左室射血分數與心率比值對老年心力衰竭患者心功能的評估

丁紹祥 周旭東 高云濤

(無錫市惠山區第二人民醫院，江蘇 無錫 214000)

左室射血分數(LVEF)是臨床常用的心臟泵功能評估指標，因簡單方便而被廣泛采用〔1〕。中國心力衰竭(心衰)診斷和治療指南2018根據LVEF將心衰分為射血分數保留心衰(HFpEF)，射血分數中間值的心衰(HFmrEF)和射血分數減低心衰(HFrEF)〔2〕。隨人口老年化增加，心衰患者增多，HFpEF現象日益普遍〔3〕。研究表明，HFpEF多合并有心臟原發或繼發性舒張功能障礙，其發病率和死亡率接近HFrEF且預后可能更差〔4〕。LVEF對HFpEF患者心功能的評估無臨床價值，如何用相對簡易方法實現對更多心衰患者心功能的評估，以便早期發現該類患者，做到合理診治，預防并延緩心衰癥狀的發展是目前急需解決的問題。在對LVEF和心電圖QRS波時程的研究發現，兩者的比值是評估老年HFpEF患者心功能的較好指標〔5〕。本文旨在探討LVEF與心率的比值(HrEF)在心功能評估中的應用。

1 對象與方法

1.1研究對象 前瞻性選取無錫市惠山區第二人民醫院2017年3月至2019年6月以左心衰為主的竇性心律住院患者，剔除急性心肌梗死、明確的肺部疾病、中量及以上二尖瓣和(或)主動脈瓣反流，正在服用影響心率的藥物(主要包括β受體阻滯劑，胺碘酮和地高辛等)及甲狀腺功能異常患者687例，多次反復入院患者入選時間間隔≥6個月，實際納入研究對象計532例。其中男248例，女284例，年齡65～89歲，平均(72.2±6.0)歲。包括冠心病484例，擴張型心肌病26例，風濕性心臟病13例，高血壓心臟病9例；合并糖尿病167例，合并高血壓272例。本研究經醫院倫理委員會批準，患者均知情同意。

1.2方法

1.2.1資料收集 按NYHA心功能分級標準，入院即刻完成心功能評估，由兩位中級以上職稱心內科醫師獨立完成，若結論不一致，再重新結合病史共同行二次評估并達成一致。于藥物治療前完成心臟超聲和心電圖檢查，要求在連續時間段內完成，等待時間<30 min；老年定義為年齡≥65歲。

1.2.2數據獲取 LVEF檢測采用GE-VividE9彩超(美國通用電氣)，由專人負責操作，檢查前休息至少5 min，雙平面辛普森法獲取相應數值；心電圖采用日本光電ECG1350P，檢查前休息時間不少于10 min，并加做1 min長Ⅱ導聯獲取心率。

1.2.3評估標準 左心功能不全定義：各種心臟疾病導致的以肺循環瘀血為特征的臨床表現；HrEF定義：LVEF(百分數分子值)與相應時間段內心率比值。按正常心率波動范圍60～100次/min，以75次/min為均值；按EF<40%為HFrEF，40≤EF≤49%為HFmrEF，EF≥50%為HFpEF，對應HrEF臨界值為0.533(40/75)和0.667(50/75)。根據NYHA心功能分級，按年齡、LVEF值、心率進行分類統計，分析相關指標在不同心功能分級中的評估價值。

1.3統計學處理 采用SPSS17.0軟件分析進行單因素方差分析、SNK檢驗、χ2檢驗；直線回歸分析相關變量與心功能分級的關聯性。

2 結 果

2.1患者一般資料 LVEF均值(53.98±9.64)%，隨心功能減低，LVEF均值逐漸下降，兩兩比較差異均有統計學意義(P<0.01)；患者平均心率(79.75±12.71)次/min，伴隨心功能下降心率加快明顯，兩兩比較組間差異均有統計學意義(P<0.01)；HrEF均值0.726±0.192，隨心功能減低明顯下降，組間兩兩比較差異均有統計學意義(P<0.01)。雖組間年齡存在差異，但與心功能分級無明顯相關。見表1。

2.2不同心衰類型LVEF和HrEF比較 HFrEF、HFmrEF和HFpEF患者LVEF例數分別為44例、108例和380例；相應HrEF例數分別為87例、176例和269例，各對應組比較，陽性率均有統計學意義(P<0.001)。

2.3LVEF、HrEF、心率、年齡與NHYA心功能分級關聯性比較 按NHYA心功能分級對相關指標的影響分別作直線回歸分析顯示，年齡關聯性最小；心率中度關聯，LVEF和HrEF與NHYA心功能分級關聯度明顯(P<0.001)。見表2。

表2 患者NHYA心功能分級與相關指標直線回歸分析

3 討 論

心衰是以心臟泵功能障礙與代償性激活的神經體液因子相互作用為特征的臨床綜合征。交感神經激活在心衰的發生、發展中起重要作用〔6〕，其激活機制包括：①頸動脈竇和主動脈弓壓力感受器的傳入沖動減少致迷走神經興奮性減弱，交感神經興奮性增強，心率加快；②心衰時，心房瘀血，壓力升高，刺激容量感受器致交感神經興奮，心率加快；③心輸出量減少使周圍組織灌注不足激活神經體液機制，交感-腎上腺髓質系統釋放大量兒茶酚胺使心率加快。在一定范圍內，心率對每搏輸出量并無明顯影響，但在心率過快時，因心臟舒張時間減少致充盈不足使每搏輸出量下降，可降低單位時間內心搏出量，不利于疾病轉歸。在竇房結原發性和繼發性病變及藥物影響時，其功能的改變或被干擾而無法與神經體液因子調節相適應，應排除研究之列。

交感神經激活使心率加快，而心率作為心臟功能的貯備指標，與心衰嚴重程度相關〔7〕。在慢性HFpEF患者中，心率對運動的反應與患者的心功能呈正相關〔8〕。但心率易受多種因素影響，是反映神經內分泌調節及靶器官灌注需求，而不是直接反映心功能不全的指標。LVEF是心功能評估的相對指標，因沒有時間限制，只是對心臟總體收縮功能的評估，并不能反映心臟收縮的敏捷性和時效性；左室瓣膜反流性疾病假性增大LVEF；急性冠脈綜合征累及心肌收縮和電傳導，存在較大不確定性，故均未納入研究。隨HFpEF患者明顯增多，LVEF對心衰評估價值減低已是不爭的事實〔9〕。這與患者出現收縮功能不全之前，往往先出現舒張功能不全相關，使HFpEF患者診治日益受到臨床關注〔10〕。本文納入的老年患者中，HFpEF占比達71.43%，而數據分析表明，HFpEF的老年患者不僅發病率高，同時伴有嚴重的運動不耐受、頻繁住院和死亡率增加，需早期識別〔11〕。

部分心衰患者LVEF減低可能并不明顯，心功能下降與心率增快的變化雖不呈反比，但呈反向趨勢。當兩個變化方向相反的變量以比值計算時，結果呈疊加效應而擴大其變化后差異的程度，無疑能更加靈敏地反映相應臟器功能的變化趨勢。因此，在去除存在其他影響患者心率和LVEF真實性因素的基礎上，HrEF可能是一種對心臟泵功能評估較敏感指標，它提高了心衰診斷的敏感性，利于該病的早期發現和積極防治〔12〕。在LVEF評判心衰標準確定條件下，作為衍生指標的HrEF以正常平均心率代入轉換值作為標準相對簡單，因目前相關研究較少，合理的低值切入點尚需進一步研究，為本文不足之處。由于HrEF并沒有改變LVEF本身簡單、實用原則，卻又從神經內分泌角度將這種明顯和不明顯的效應進行放大，同樣是用一種相對簡單的方法可以判別心臟相對真實功能。

目前HFpEF被認為是與多種共病相關的系統性疾病〔13〕，傳統LVEF無法對其心功能進行評估，其他檢測方法正呼之欲出，HrEF的提出不失是一種有益嘗試。更為重要的是，在目前HFpEF病因研究不斷深入的條件下〔14，15〕，設想提出的目的是建立在簡單實用的基礎上對心衰患者早期識別及預后風險的評估，盡早實施生活方式干預并適時輔以藥物治療，延緩癥狀發展，提高生活質量，降低死亡率。盡管該指標的可行性有待臨床進一步論證，但存在其合理性依據，不失為一種對心臟泵功能評估新指標的積極探索。由于本研究納入心功能Ⅰ級和Ⅳ級患者數量相對較少，且于重度心衰患者中，擴張型心肌病占比相對較大，年齡相對較小，故出現心功能嚴重程度與年齡無關，而于單一疾病，則可能存在其相關性，也是本文不足之處。