VCTDSA、CTA及MRA評價后循環腦梗死椎動脈狹窄的效能對比

遲寶權 劉亞靜 崔雷雷 劉朝艷 趙鵬

(衡水市人民醫院，河北 衡水 053000)

后循環腦梗死是椎基底動脈缺血引起的腦循環障礙癥候群，相比前循環腦梗死患者，后循環腦梗死患者神經損傷程度更為嚴重，溶栓成功率低，預后差〔1〕。后循環腦梗死患者中椎動脈狹窄占所有狹窄動脈82.18%〔2〕。椎動脈是后循環梗死的主要責任血管〔3〕，椎動脈狹窄引起后循環障礙發病率達20.00%〔4〕。因此通過評價椎動脈是否存在狹窄及狹窄程度對后循環缺血病變的診治及二級預防均有重要指導意義。容積CT數字減影血管造影(VCTDSA)、磁共振血管造影(MRA)和CT血管造影(CTA)均可用于椎基底動脈病變的診斷，但是目前少有三者在判斷椎動脈狹窄的效能對比研究，鑒于此，本研究分別評價VCTDSA、MRA、CTA診斷椎動脈狹窄的診斷效能，為臨床診療提供指導。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2010年10月至2018年12月衡水市人民醫院神經內科102例后循環腦梗死患者臨床資料。納入標準：①符合第四屆全國腦血管病學術會議制定的腦梗死診斷標準，且經頭顱CT或磁共振成像(MRI)證實責任病灶位于后循環供血區域〔5〕；②所有患者接受VCTDSA/MRA/CTA檢查和數字減影血管造影(DSA)檢查；③發病1 w內入院；④本研究所需影像資料清晰且完整。排除標準：①腦出血、腦血管畸形等非缺血性腦血管病；②前循環腦梗死患者；③造影劑禁忌證。根據檢查方式不同將患者分為VCTDSA組(n=32)、MRA組(n=30)、CTA組(n=40)，VCTDSA組32例，男19例，女13例，平均年齡(57.85±4.67)歲，臨床癥狀：偏側肢體乏力或麻木14例，頭暈頭痛7例，言語不清4例，視物不清或成雙3例，雙側肢體乏力2例，反應遲鈍2例；合并疾病：高血壓11例，糖尿病12例，高脂血癥10例，冠心病3例。MRA組男19例，女11例，平均年齡(58.03±5.19)歲，臨床癥狀：偏側肢體乏力或麻木12例，頭暈頭痛8例，言語不清3例，視物不清或成雙3例，雙側肢體乏力2例，反應遲鈍2例；合并疾病：高血壓9例，糖尿病12例，高脂血癥11例，冠心病2例。CTA組男24例，女16例，平均年齡(58.19±5.37)歲，臨床癥狀：偏側肢體乏力或麻木16例，頭暈頭痛7例，言語不清6例，視物不清或成雙4例，雙側肢體乏力4例，反應遲鈍3例；合并疾病：高血壓13例，糖尿病15例，高脂血癥11例，冠心病5例。3組基線資料差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性。本研究已獲得醫院倫理會批準。

1.2影像檢查方法

1.2.1MRA Verio 3.0T MR掃描儀(德國西門子)，頭頸聯合線圈，采用快速3DFLSAH序列掃描主動脈弓至顱頂，參數設置TR：5.05 ms，TE:1.27 ms，反轉角45°，層厚1.0 mm，矩陣128 mm×512 mm，視野30 cm，掃描時間74 s，像素大小為0.78 mm×1.07 mm×1.0 mm。雙筒高壓注射器(日本Nemoto公司)經肘靜脈2 ml/s注入釓噴替酸葡甲胺25 ml，采集圖像行剪影重建。

1.2.2CTA Lightspeed 64層螺旋CT(美國通用)，先行頭顱平掃，參數設置：管電流120 mA、管電壓80 kV、矩陣512 mm×512 mm、薄層重建層厚5 mm或2.5 mm、探測器準直為0.5 mm×64，球管旋轉速度0.5 s/周、8層/轉。再行動脈期掃描，雙筒高壓注射器(日本Nemoto公司)經肘靜脈5 ml/s注入碘普羅胺(370 mgI/ml)50 ml，30 s完成掃描。掃描完成所有圖像傳至工作站，應用多平面重建(MPR)、最大密度投影(MIP)、三維重建(VR)進行頭頸部大血管不同方位圖像重建。

1.2.3VCTDSA Lightspeed 64層螺旋CT(美國通用)，先平掃，選取C4水平頸動脈分叉處椎動脈為感興趣區，設定造影劑閾值，囑患者屏氣，雙筒高壓注射器(日本Nemoto公司)經肘靜脈5 ml/s注入碘普羅胺(370 mgI/ml)50 ml，啟動快速強化掃描，每間隔1s監測感興趣區藥物濃度變化，開啟智能跟蹤，取椎動脈全程強化數據，薄層重建后傳輸至工作站，進行數字減影成像。

1.2.4DSA FD 20血管造影機(荷蘭飛利浦)，介入放射科醫師在局麻下應用Seldinger技術經右側股動脈穿刺置管至左、右側椎動脈，通過5F導管6 ml/s注入碘海醇造影劑9 ml，行造影檢查，動脈減影速率為2 ml/s，持續4 s。

1.3資料分析 由兩名10年以上相關工作經驗的介入放射科醫師采用雙盲法、獨立審片，取最終一致性結論。觀察指標：(1)椎動脈狹窄，將椎動脈直徑縮小程度>50.00%定義為狹窄〔6〕。(2)狹窄分級：根據北美癥狀性頸動脈內膜剝脫術試驗測量標準判斷椎動脈狹窄率，狹窄率=(正常血管直徑-狹窄部位直徑)/正常血管直徑×100。狹窄率>50.00%為輕度狹窄，50.00%～69.00%為中度狹窄，70.00%～99.00%為重度狹窄，100.00%為閉塞〔7〕。(3)椎動脈狹窄部位，根據椎動脈解剖學將椎動脈分為V1(起始點至C6橫突孔下)、V2(C6橫突孔下至C2橫突孔上緣)、V3(C2橫突孔上緣至寰枕后膜入口硬膜區)、V4(寰枕后膜入口硬膜區至椎動脈所形成基底動脈區)〔8〕。(4)椎動脈發育不良，診斷標準：①椎動脈全程纖細管徑<2.0 mm，健側椎動脈管代償增粗；②椎動脈扭轉、夾層、解剖變異等〔9〕。以DSA為金標準，判斷 VCTDSA、MRA、CTA診斷椎動脈狹窄的效能。

1.4統計學分析 采用SPSS25.0軟件進行Kappa一致性檢驗、受試者工作特征(ROC)曲線。

2 結 果

2.1VCTDSA、MRA、CTA評價椎動脈狹窄部位與DSA比較 102例后循環梗死患者中84例存在椎動脈不同程度狹窄或閉塞。以V1部位狹窄比例最高(65.48%)，其次為V4檢出率(19.05%)，V2、V3部位狹窄率最低。不同檢查方式對椎動脈狹窄檢出結果見表1。經Kappa一致性檢驗VCTDSA、MRA、CTA對椎動脈狹窄檢出結果與DSA一致性系數分別分為0.756、0.432、0.602(均P<0.05)。以DSA診斷結果為準，VCTDSA、MRA、CTA診斷椎動脈狹窄的ROC曲線下面積(AUC)分別為0.863、0.760、0.797，靈敏度分別為92.59%、72.00%、84.38%，特異度分別80.00%、80.00%、75.00%。

表1 VCTDSA、MRA、CTA評價椎動脈狹窄部位與DSA結果比較(n)

2.2VCTDSA、MRA、CTA評價椎動脈狹窄程度與DSA比較 本組84例椎動脈狹窄或閉塞患者輕度狹窄27例，中度狹窄36例，重度狹窄18例、閉塞3例，VCTDSA、MRA、CTA正確診斷見表2。經Kappa一致性檢驗VCTDSA、MRA、CTA對椎動脈狹窄程度判斷結果與DSA一致性系數分別分為0.603、0.415、0.569(均P<0.05)。

表2 VCTDSA、MRA、CTA評價椎動脈狹窄程度與DSA結果比較(n)

2.3VCTDSA、MRA、CTA評價椎動脈發育不良與DSA比較 102例后循環梗死患者中29例存在椎動脈發育不良，左側19例，右側10例。VCTDSA、MRA、CTA檢出情況見表3。經Kappa一致性檢驗VCTDSA、MRA、CTA對椎動脈發育不良判斷結果與DSA一致性系數分別分為0.771、0.395、0.631。以DSA診斷結果為準，VCTDSA、MRA、CTA診斷椎動脈發育不良AUC分別為0.901、0.636、0.804，靈敏度分別為88.89%、50.00%、75.00%，特異度分別93.75%、79.16%、85.71%。

表3 VCTDSA、MRA、CTA評價椎動脈發育不良與DSA結果比較(n)

3 討 論

不同后循環腦梗死患者病變血管分布差異明顯，明確其血管異常分布情況及類型對患者臨床治療有重要指導意義〔10〕。椎動脈粥樣硬化、狹窄或閉塞是后循環腦梗死的主要病因和基本病理特征，采用影像手段準確評估椎動脈狹窄及狹窄程度有助于判斷腦梗死范圍及其嚴重程度〔11〕。DSA空間分辨率高，可明確責任血管分布及其狹窄程度，但該檢查方式存在有創、輻射大、耗時、昂貴等弊端。MRA、CTA是臨床應用較為成熟的非侵入性血管成像技術，對病變血管狹窄程度及類型均有一定的診斷價值，VCTDSA是基于CTA技術基礎上發展而來的新技術，VCTDSA利用數字減影方法去除顱骨及不強化軟組織，一次性獲得完整腦血管圖像，不受操作者圖像重建技術和對病變認知水平影響，在腦血管疾病診斷方面具有較高的應用價值和前景〔12〕。

本研究后循環腦梗死患者中椎動脈狹窄發生率與曹建書等〔2〕報道結果一致，驗證了椎動脈血管病變與后循環腦梗死發病的關系。本研究結果說明VCTDSA在診斷椎動脈狹窄方面效能優于CTA、MRA。VCTDSA在CTA技術上利用減影軟件得到血管減影圖像，有效避免了骨骼結構及非強化軟組織干擾，可檢測出直徑1 mm 的微小血管病變，血管顯示率高，同時具有CTA 空間分辨率和三維立體顯像能力，因此能清晰顯示腦血管各級分支解剖位置、大小、形態，實現對后循環血管病變精準評價，提高腦血管病變的檢出率和確診率，被認為有望取代DSA作為腦血管疾病的無創診斷方式〔13〕。與CTA比較，VCTDSA血管成像圖像質量更清晰，可操作性增強，重建后處理時間大大縮短，更有利于腦血管病變的診斷。肖艷等〔14〕采用VCTDSA、DSA分別對39例腦動靜脈畸形患者進行比對研究，發現VCTDSA對腦動靜脈畸形診斷的靈敏度和特異度分別為100.00%和97.20%。本研究結果提示VCTDSA可用于全面評估后循環腦梗死患者椎動脈病變程度，為臨床診療提供可靠參考。

CTA是一種掃描速度快、診斷率高且實用性強的成像技術，通過CTA可了解椎基底動脈血管走形等形態學特征，判斷病變血管狹窄情況及斑塊性質，對腦血管病變有較高敏感性〔15,16〕。本研究結果說明CTA在診斷椎動脈狹窄方面存在局限性，表現在CTA受空間分辨率和容積效應影響對小動脈的判斷，其次受顱骨干擾較大容易漏診和誤診，尤其是椎動脈血管受頸椎影響顯示不完整，難以顯示椎動脈病變全貌導致漏診和誤診。MRA空間分辨率較低，成像時間長，易受患者運動、血流速度、血管狹窄程度和類型影響導致圖像質量偏差或出現信號缺失。本研究MRA對椎動脈狹窄檢出率、椎動脈狹窄程度、發育不良判斷準確率均最低，與DSA檢出結果一致性偏低，與嚴震等〔17〕報道結果一致。說明MRA在椎動脈狹窄方面診斷效能有待提高，考慮原因為MRA 根據血流狀態、方向及速度進行血管成像，受血液流動狀態影響較大，血流差異可導致信噪比減低，其次MRA立體成像能力不如CTA和VCTDSA，易受血腫及腦軟化灶信號影響引起偽影，增強MRA空間分辨率低，對小血管病變檢出效果有限。本研究VCTDSA對椎動脈狹窄、狹窄程度、發育不良判斷方面均存在部分漏診和誤診現象，分析原因可能受時間、空間分辨率影響對細小血管顯示欠佳導致，也可能與診斷醫師經驗有關。