老年血液病患者下呼吸道感染病原菌感染情況及KNP、E.coli、HiB耐藥性

安曉彤 周笳

(天津醫院普內科，天津 300050)

引起老年呼吸道感染的病原菌主要有真菌、病毒及其他一些非典型的病原菌。真菌類的病原菌中最常見有革蘭陰性菌、肺炎雷伯菌(KNP)、大腸埃希菌(E.coli)及流感嗜血桿菌(HiB)等，是15%～40%的肺炎和毛細支氣管炎的致病病原菌，比較常見的還有各種類型的流感病毒、副流感病毒、偏肺病毒和腺病毒等，也有很多老年患者是由于多種病毒混合感染導致的〔1〕。目前，所知的病毒性病原菌已經超過1 200多種。隨著檢測技術的不斷進步，越來越多的致病性病毒被檢測出來，不同種類的病毒遺傳物質也不同，主要有DNA病毒、RNA病毒和蛋白質病毒〔2〕。老年血液病患者合并下呼吸道感染的主要臨床癥狀主要為咳嗽、呼吸困難及喘息等方面的呼吸道相關的臨床表現〔3〕。能夠引起呼吸道感染的病原菌除了病毒還有很多的真菌，也是呼吸道感染中比較常見的病原菌，且隨著近幾年來抗生素的普遍使用，真菌的種類和每一種真菌的性質也發生著不斷地變化，且越來越多的真菌產生了多重耐藥性，對很多抗生素產生了抵抗，因此對抗生素使用的規范化和對真菌感染類疾病的治療也變得越來越復雜〔4〕。本文分析老年血液病患者下呼吸道感染病原菌的分布特點及各種病原菌對抗菌藥物的耐藥性進行研究，為臨床治療該疾病提供有利依據。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2017年3月至2019年3月在天津醫院治療的淋巴瘤及多發性骨髓瘤合并下呼吸道感染老年患者共160例，年齡60～78歲，平均年齡(71.5±4.0)歲，經過胸部的X線和血常規檢查，老年患者均確診為慢性支氣管炎、肺部感染等，發病時間均為5 d，且沒有進行過抗病毒的治療。本研究已取得了老年患者家屬的同意。

1.2方法 分別于入選患者治療前5個月時及后5個月時檢測病原菌和耐藥性情況。應用無菌棉咽拭子提取所有患者的呼吸道分泌物，采集后立即送檢，進行常規接種培養，應用BDphoeni×-100型全自動微生物分析儀(美國BD公司生產)對分離菌株進行菌型鑒定及藥物敏感試驗。試驗結果根據美國臨床實驗室標準化委員會推薦的標準進行判定，質控菌株和藥敏試驗紙片均為儀器配套，嚴格按使用說明進行操作。血常規的檢查：入選者清晨抽取空腹肘靜脈血6 ml，分別放于黃帽采血管及紫帽采血管中，紫帽采血管常規送檢驗科檢驗，應用XN9000血常規分析儀獲得血常規指標(白細胞、中性粒細胞比例、淋巴細胞比例)，由專人負責收集并記錄。黃帽采血管應用德國Leica公司生產Eppendorf5810R離心機，離心15 min(3 000 r/min)，快速且小心地將血漿與細胞分離，樣本收集后，取上清液統一編號，凍存于由美國Thermo公司生產的-80℃冰箱中，并通過由天津市瀚陽生物制品科技有限責任公司提供的酶聯免疫吸附試驗(ELISA)，測定白細胞、中性粒細胞和淋巴細胞。同時觀察納入的患者在不同季節中病毒、真菌、支原體的檢出情況。

1.3統計學方法 采用SPSS20.0軟件進行數據分析，藥敏實驗結果采用WHONFT5.4軟件進行統計分析，病原菌和耐藥性比較采用χ2檢驗。

2 結 果

2.1病原菌與耐藥性結果 檢測發現后5個月中的革蘭陰性菌中KNP和E.coli對氨芐西林和頭孢拉定的耐藥性明顯增高(P<0.05)；與前5個月比較，后5個月中革蘭陽性菌中肺炎鏈球菌對青霉素、紅霉素、復方新諾明、頭孢曲松的耐藥性顯著提高(P<0.05)，而金黃色葡萄球菌對苯唑西林、亞胺培南的耐藥性顯著下降(P<0.05)。見表1。

表1 下呼吸道常見病原菌的耐藥性(%)

2.2不同季節致病菌感染情況比較 病毒在不同季節的感染例數差異具有統計學意義(P<0.05)，而真菌和支原體在不同季節感染例數的差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 不同季節病原菌感染情況比較(n,n=160)

2.3病原菌對血常規的影響 單獨真菌感染時對血常規的影響無統計學意義(P>0.05)，而病原菌和真菌混合感染時對血常規的影響差異具有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 病原菌感染的血常規

3 討 論

隨著醫學技術的不斷發展，對各種病原菌的檢測技術也在不斷完善和補充，目前已有的技術可檢測出大部分病原菌，但仍有30%的呼吸道感染老年患者仍不能明確所感染的病原菌〔5，6〕。病原菌與真菌中以陰溝腸桿菌、綠膿假單胞菌、肺炎克雷白菌、大腸埃希菌、產氣腸桿菌、變形桿菌及熒光假單胞菌等較為常見〔7，8〕。肺炎支原體感染可能會引起喘息的發作，但是這方面的報道差異較大，可能是由于季節、實驗條件和研究方法等方面的諸多差異導致的〔9，10〕。研究發現，肺炎支原體感染可發生在各個年齡段的患者體內都存在一定的陽性檢出率。但臨床上對肺炎支原體感染的檢測局限性較大，一般采用血清學檢查，易出現假陰性的現象，且肺炎支原體感染后的高低度抗體在感染后的很長一段時間內還可能存在，因此即使本次感染不是由于肺炎支原體導致的，老年患者在此前感染過肺炎支原體，就可能在本次檢查時顯示肺炎支原體感染陽性，這可能是臨床上肺炎支原體感染假陽性率較高的主要原因之一，也是很多文獻上出現肺炎支原體感染率較高的原因之一〔11，12〕。而本研究采用的是多種PCR技術，避免了這一點誤差的產生，本研究中肺炎支原體的檢出率僅為1.3%。

研究發現，由于血液病患者長期、頻繁交替使用廣譜抗生素和激素，從而發生耐藥性細菌和真菌感染，臨床治療甚為困難。老年急性下呼吸道感染發生部位主要位于下呼吸道及氣管、支氣管及肺部組織，以炎癥和感染為主要原因，該病病程短，發病急，臨床上常用抗生素對抗該病〔13，14〕。抗生素現在普遍存在使用不當的問題，從而造成了細菌對抗生素的耐藥作用，實驗發現，老年急性下呼吸道感染主要是由革蘭陰性菌引起，而KNP是造成老年急性下呼吸道感染的主要病原菌，在革蘭陽性菌中，肺炎鏈球菌依然是造成老年急性下呼吸道感染不可忽略的原因。而對這些病原菌的控制，氨芐西林和頭孢拉定的效果已經越來越不明顯，KNP、E.coli和HiB對這兩種藥物都有了耐藥性。對于肺炎鏈球菌的感染治療難度也越來越大，其對青霉素、紅霉素、復方新諾明的等常見的抗生素耐藥性已經達到了高峰〔14，15〕。針對這種現象，必須對抗生素的濫用情況做出整改，加強醫院的內部管理，在治療老年急性下呼吸道感染的過程中密切關注病原菌的變化，根據藥物敏感度的檢測結果使用適合該病原菌的抗菌藥物，避免由于耐藥性的原因影響到對老年人的治療效果。

綜上所述，對老年急性下呼吸道感染越來越成為院感好發，在中高發時期是對老年人危害極大的病癥之一。病原菌對很多抗生素都產生了耐藥性，這些均由抗生素濫用的后果導致的，而老年急性下呼吸道感染對本身影響巨大，可能會引起肺炎而造成一系列肺膿腫、胸腔積液等并發癥的發生，嚴重者會導致老年人死亡，臨床中應不斷加強抗生素管理，降低不必要的抗生素用藥，合理操作，從而可降低耐藥性發生率。