老年開放性脛骨骨折患者行VSD聯合外固定術對營養、心理及生存質量的影響

劉鵬 王偉

(衡水市人民醫院，河北 衡水 053000)

開放性脛骨骨折均伴有不同程度的軟組織損傷，伴或不伴有血管、神經損傷和污染，感染率高達30.00%～40.00%，導致骨折愈合延遲或不愈合〔1〕。老年人多伴一定程度的骨質疏松，骨質較差，即使為跌倒等低能量損傷也可導致下肢嚴重損傷，由于脛骨血管分布獨特，脛腓骨骨折多伴滋養動脈損傷，嚴重影響骨折愈合〔2〕。外固定支架聯合負壓封閉引流技術(VSD)具有穩固的固定效果，可減少內固定手術引起的深部感染和骨折愈合障礙風險，同時VSD能充分引流創面滲液，利于組織消腫，改善創面局部微環境，并能有效刺激肉芽組織生長，促進創面修復和愈合〔3〕。老年人機體功能、消化功能不斷衰退，骨折患者術后長期臥床，腸胃蠕動減慢，營養物質攝入量減少，存在較大營養不良風險〔4〕。同時由于缺乏社會支持，骨折后生活能力下降可導致心理負擔加重，精神心理不穩〔5〕。營養缺乏和心理壓力雙重作用下，老年骨折患者易出現活動能力、免疫功能下降，嚴重影響患者生存質量。本研究旨在探討外固定支架聯合VSD治療配合綜合護理對老年開放性脛骨骨折患者實施圍術期綜合護理獲得滿意成果。

1 資料與方法

1.1一般資料 2016年10月至2018年10月衡水市人民醫院骨科收治的70例老年開放性脛骨骨折患者，所有患者存在不同程度小腿疼痛，活動后加劇，受傷部位腫脹，不能直立和行走。納入標準：①新鮮開放性脛腓骨骨折；②Gustilo分型Ⅱ型以上；③患者知情同意。排除標準：①閉合性骨折；②陳舊性、病理性骨折；③合并多處部位骨折，嚴重軀體性疾病。隨機分為兩組，觀察組采用VSD負壓封閉引流和護理干預，對照組采用常規外科換藥處理和護理干預。觀察組35例，男19例，女16例，年齡60～75歲，平均(64.35±5.73)歲，致傷機制：摔傷14例，交通事故傷15例，重物砸傷6例；Gustilo分型:Ⅱ型14例，ⅢA型14例，ⅢB型5 例，ⅢC型2例；致傷部位：脛腓骨中上1/3 7例，脛腓骨中1/3 12例，脛腓骨中下1/3 16例；軟組織缺損面積：2.05 cm×5.61 cm～9.27 cm×13.77 cm，平均(14.26±3.88)cm2。對照組35例，男17例，女18例，年齡61～79歲，平均(64.37±5.18)歲，致傷機制：摔傷15例，交通事故傷14例，重物砸傷6例；Gustilo分型:Ⅱ型13例，ⅢA型15例，ⅢB型4例，ⅢC型3例；致傷部位：脛腓骨中上1/3 7例，脛腓骨中1/3 13例，脛腓骨中下1/3 15例；軟組織缺損面積：2.51 cm×4.60 cm～9.55 cm×14.19 cm，平均(14.67±3.81)cm2。兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。本研究已經通過醫院倫理會批注，患者及其家屬均充分了解本研究目的和內容，自愿參加本次研究，簽署同意書，本研究過程嚴格遵循倫理學原則，保障患者隱私及診療安全。

1.2方法 所有老年開放性脛腓骨骨折患者徹底清創，行外固定支架治療。對照組：術后創面常規無菌換藥，無菌紗布包扎，3～5 d更換一次敷料，加強護理。待挫傷組織邊界清晰后行二期修復。觀察組：在對照組基礎上增加VSD及綜合護理干預。(1)VSD：徹底止血、清理創面，過氧化氫、碘伏沖洗創面，將修剪好的含多側孔引流管VSD敷料(聚乙烯醇海綿)完全覆創面達內外側減壓切口，邊角與周圍皮膚縫合固定。生物半透膜完全封閉VSD輔料，將VSD引流管遠端連接負壓吸引裝置，確定VSD密封良好，暫時夾閉引流管出口。返回病房后抬高患肢，連接床旁負壓裝置，調整負壓值200～250 mmHg，打開VSD引流管出口，持續負壓吸引。(2)護理干預：①基礎護理，術前詳細了解患者骨折程度和軟組織損傷情況，對患者及其家屬進行手術、疾病等方面知識的健康宣教，取得配合，并疏導患者情緒，最大程度降低患者不良情緒帶來的負面影響。術中清洗骨折創面，嚴格無菌操作VSD裝置要保持穩定負壓，防止漏氣。術后抬高患肢，聚維酮碘消毒釘道每日1～2次，密切觀察創面引流、負壓值，觀察創面是否有脹滿、氣泡等出現，測量創面及周圍皮溫。每日生理鹽水500 ml沖洗，一天2次，5～7 d更換VSD敷料，保持創面周圍皮膚清潔和VSD引流通暢，直到創面愈合。②營養管理：采用營養風險篩查(NRS)2002對患者進行營養不良篩查，NRS2002評分≥3分者具有營養不良風險〔6〕。無營養不良風險患者，指導進食富含纖維素、蛋白質，高鈣、高熱量、易消化食物，保證優質蛋白攝入量1.5～2.0 g/(kg·d)，其中優質蛋白占50.00%以上〔7〕，并結合患者病情、飲食喜好、實驗室檢查結果調整飲食方案，如合并高血壓、糖尿病患者應適當減少脂肪和糖類物質攝入比例，以加強營養促進創面愈合。對于存在營養不良風險患者應根據營養缺乏情況增加腸內外營養干預，根據醫囑和指南〔8〕正確實施腸內外營養支持，動態監測營養干預效果。③心理護理：根據老年骨折患者心理特點，運用心理教育、支持-表達、理性-情緒行為療法、心理位移、放松訓練等進行心理干預〔9〕。通過階段性干預使患者相信自己、勇敢面對疾病、正確認知骨折，意識到心理與康復的關系，學會自我情緒管理，達到減少負性體驗的目的。④康復護理：護士向患者進行術后康復健康宣教，講解康復鍛煉的重要性和意義，并示范康復鍛煉方法。術后患者清醒即刻開始指導患者進行股四頭肌收縮、膝關節屈伸、足趾跖曲背伸等長收縮鍛煉，3次/d，15～20 min/次。第2天指導患者進行被動膝關節屈伸、足趾跖曲、背伸運動。術后3～4 w拄拐下地行走，護理人員注意講解助步器、拐杖使用方法和注意事項，避免跌倒，每次行走2 min，2次/d，根據恢復和骨愈合情況逐漸增加訓練時間。⑤出院指導及隨訪：出院時確保患者掌握肢體功能鍛煉方法和無菌換藥操作原則，出院1 w電話隨訪，詢問患肢活動情況，囑保持聯系，定期復查。

1.3觀察指標 ①療效〔10〕：治療后1 w后創面肉芽組織生長良好，適宜Ⅰ期植皮手術為治愈；創面肉芽組織水腫，經1～2次換藥治療適宜Ⅰ期植皮手術為有效；創面肉芽組織生長不佳，肌腱或骨質仍外露為無效。并觀察兩組創面愈合時間、植皮存活率(植皮區愈合面積/植皮區面積×100.00%)。②觀察兩組術后住院時間、創面愈合時間、植皮存活率(植皮區愈合面積/植皮區面積×100.00%)。術后6個月采用溫哥華瘢痕評定量表應用專用玻片按壓瘢痕2 s后從柔軟度、血管分布、厚度、色澤4方面觀察，評分0～15分，分數越高表示瘢痕越重〔11〕。③營養：分別于干預前、干預1、2 w檢查血清白蛋白(ALB)、血清前白蛋白(PA)和血紅蛋白(HGB)、血清轉鐵蛋白(TRF)、上臂三頭肌肌圍(AMC)。ADVIA1800全自動生化分析儀(德國Siemens)檢測ALB、PA、TRF，ADVIA120全自動血細胞分析儀(德國Bayer)檢測HGB，ARRAY360特種蛋白分析儀(美國Beckman)及其配套試劑檢測TRF。④心理：分別于干預前、干預1、2 w采用90項癥狀自評量表該量(SCL-90)〔12〕由患者自評，采用0～4分5級評分，滿分0～360分，得分越高心理癥狀越嚴重。⑤生存質量：分別于干預前、干預1、2 w采用簡明健康調查簡表(SF-36)〔13〕從軀體功能(PF)、軀體角色(PR)、機體疼痛(BP)、總體健康(GH)、生命活力(VT)、社交功能(SF)、情緒角色(RE)和心理健康(MH)8個維度進行評分，得分越高，生活質量越高。

1.4統計學分析 采用SPSS25.0軟件進行方差分析、t檢驗、非參數檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1療效對比 觀察組有效率(94.29%，治愈16例、顯效17例、無效2例)明顯高于對照組(74.29%，治愈12例、顯效14例、無效9例；χ2=5.285,P=0.022)。

2.2兩組術后住院時間、創面愈合時間、植皮存活率、溫哥華瘢痕評分比較 觀察組術后住院時間、創面愈合時間比較短于對照組，植皮存活率均明顯高于對照組，溫哥華瘢痕評分明顯低于對照組(均P<0.001)，見表1。

表1 兩組術后住院時間、創面愈合時間、植皮存活率、溫哥華瘢痕評分比較

2.3兩組營養指標對比 兩組營養干預前ALB、PA、HGB、TRF、AMC比較無統計學差異(P>0.05)，營養干預后對照組ALB、PA、HGB、TRF、AMC呈進行性下降(均P<0.05)，觀察組干預1 w雖出現一定幅度下降，明顯低于治療前(P<0.05)，但于干預2 w時出現回升，接近干預前水平(P>0.05)。觀察組于干預1 w、2 w時ALB、PA、HGB、TRF、AMC均明顯高于對照組(均P<0.05)，見表2。

2.4兩組心理癥狀對比 兩組干預前SCL-90軀體化、強迫、人際關系敏感、抑郁、焦慮、敵對、恐怖、偏執、精神病性、其他評分均無差異(P>0.05)，觀察組干預后軀體化、強迫、人際關系敏感、抑郁、焦慮評分明顯逐漸降低(均P<0.05)，敵對、恐怖、偏執、精神病性、其他評分無明顯變化(P>0.05)。對照組焦慮評分明顯下降(P<0.05)，但軀體化、強迫、人際關系敏感、抑郁、敵對、恐怖、偏執、精神病性、其他評分均無顯著改變(P>0.05)。觀察組干預后1、2 w軀體化、強迫、人際關系敏感、抑郁、焦慮評分明顯低于對照組(P<0.05)，敵對、恐怖、偏執、精神病性、其他評分與對照組無統計學差異(P>0.05)，見表3。

2.5兩組生存質量對比 兩組干預前PF、PR、BP、GH、VT、SF、RE、MH評分均無顯著差異(P>0.05)，干預1、2 w觀察組PF、PR、BP、GH、VT、SF、RE、MH評分均顯著升高(P<0.05)，對照組PF、PR、BP、GH、VT評分均明顯升高(P<0.05)，但SF、RE、MH評分無明顯變化(P>0.05)。觀察組干預1、2 w PF、PR、BP、GH、VT、SF、RE、MH評分均明顯高于對照組(P<0.05)，見表4。

3 討 論

開放性脛腓骨骨折患者多伴有大面積軟組織創傷，老年患者機體愈合能力差，給臨床治療帶來較大挑戰。外固定治療創傷小，可避免軟組織再次損傷導致的壞死、感染、內固定外露弊端，同時可降低對局部軟組織血液循環的影響。軟組織損傷不及時處理或處理不當可能導致骨不愈合及骨髓炎的發生，同時老年患者血運較差導致骨折部位容易受到細菌侵襲而感染，容易誘發創傷骨髓炎，導致骨折不愈合或持續感染〔14,15〕。創傷早期進行徹底清除，促進創面愈合可最大程度降低感染和截肢風險。VSD是創面物理治療的新技術，被證實具有減輕局部水腫、促進肉芽組織形成和創面愈合的顯著效果〔16,17〕。傳統骨折創面處理方法為清創、開放性換藥、二期閉合創面，臨床感染率高，患者痛苦大。VSD 技術為創面愈合提供一個閉合、濕潤環境，減少外界細菌入侵概率，隔絕污染，通過持續負壓吸引裝置吸出創面多余分泌物，減輕局部組織水腫，并降低感染物質滋生。同時持續負壓吸引可降低創面軟組織壓力，降低微血管后負荷，能提高局部灌注，改善局部循環，并能有效去除乳酸，保證創面生長所需氧和營養供應，促進新生血管和肉芽組織形成，在一定程度上減少植皮面積，并提高植皮存活率〔18〕。本研究結果VSD技術可有效促進創面愈合。本研究說明VSD技術可有效促進創面愈合，同時提高植皮區皮膚存活率，減少植皮區瘢痕形成。蘇暢等〔19〕指出VSD可促進小腿帶蒂島狀皮瓣供區植皮愈合，提高植皮存活率，減少植皮感染和皮下血腫的發生概率。

營養不良與老年人骨質疏松性骨折的發病有明顯關系，40.00%～60.00%髖部骨折患者合并營養不良〔20〕，老年人骨折后失血、骨髓造血功能衰退，進食量減少，消耗增多均可導致營養不良，營養不良可延遲切口、骨折、創面愈合，并導致壓力性潰瘍，心腦肺意外等并發癥，嚴重影響術后康復功能鍛煉，增加患者治療負擔。因此規范的營養干預非常必要。近年來，隨著臨床對老年住院患者營養不良的重視，科學營養管理已成為眾多疾病綜合治療的基礎〔21〕。營養管理有助于早期發現營養不良風險患者，進行早期干預，制定個性化營養支持方案，改善營養狀態，促進康復。并且營養管理強化了護士在營養管理中的作用，護士通過營養不良篩查發現需要進行營養干預患者，可為醫生開具合理營養治療醫囑提供可靠依據。本研究結果證實對開放性脛骨骨折患者進行營養管理可改善營養狀態，糾正營養不良，對促進創面愈合起到積極作用。

老年骨折患者因功能喪失、疾病導致軀體不適感及對治療不確定性，擔心給子女增加負擔產生愧疚、焦慮、抑郁等負面心理，可增加交感神經張力，促進兒茶酚胺分泌，增加軀體不適感，心理應激程度。臨床研究顯示約60.98%和60.16%老年骨折患者存在廣泛性焦慮障礙和抑郁〔22〕，而亞臨床心理障礙和癥狀化心理痛苦更為普遍。有效的心理干預有助于緩解患者心理應激、抑郁/焦慮等心理障礙，促進心理健康，提高生命質量〔23〕。本研究結果說明心理干預使患者軀體和心靈得到有效放松，降低心理應激反應程度，進而改善軀體癥狀，緩解焦慮、抑郁不良情緒。

本研究結果提示VCD創面管理和護理更有助于改善老年開放性脛骨骨折患者生活質量。分析原因為VCD創面管理有效促進了術后創面愈合，并有利于減輕患肢疼痛，促進骨折愈合，術后康復更快，其次圍術期精細護理措施保障了術后康復質量，并有助于預防和減少并發癥，營養、心理和康復護理為患者下肢功能康復、回歸社會奠定了良好基礎，另外，院外延續護理為患者提供了和醫護人員實時溝通平臺，有助于規范患者院外健康相關行為，持續改進生存質量。