不同形式基于活動(dòng)的恢復(fù)訓(xùn)練對(duì)脊髓損傷后膀胱及腸道功能的影響

陳其強(qiáng) 桂樹(shù)虹 唐月清

(海南省人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，海南 海口 570311)

脊髓損傷(SCI)多指外力作用引起脊柱損害，導(dǎo)致神經(jīng)功能受損，運(yùn)動(dòng)功能障礙，部分或全部感覺(jué)功能喪失，對(duì)腸道和膀胱控制失常及性功能障礙〔1〕，是臨床骨科常見(jiàn)的嚴(yán)重疾病，患者會(huì)存在不同程度的癱瘓，對(duì)患者身心健康和生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響〔2〕。目前針對(duì)該病治療方案主要為手術(shù)治療、應(yīng)用激素類(lèi)藥物、干細(xì)胞移植治療、亞低溫治療等，能在一定程度上緩解患者疾病癥狀，但對(duì)于神經(jīng)功能的恢復(fù)療效有限〔3,4〕，且很多療法具有潛在的不良反應(yīng)，如神經(jīng)節(jié)苷脂類(lèi)藥物治療SCI患者可出現(xiàn)類(lèi)似吉蘭-巴雷綜合征的不良反應(yīng)〔5〕。生物反饋電刺激治療是功能性電刺激治療方式的一種特殊應(yīng)用，該治療方式對(duì)SCI患者神經(jīng)源性膀胱、腸道功能都有所改善〔6,7〕。而從中醫(yī)角度分析，SCI后臨床癥狀多與督脈受損有關(guān)，故可采取針灸疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)理沖任、活血化瘀〔8〕。本研究旨在對(duì)比針灸和生物反饋電刺激對(duì)老年SCI患者膀胱、腸道功能恢復(fù)的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月至2020年1月在海南省人民醫(yī)院就診的104例SCI患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合SCI神經(jīng)學(xué)分類(lèi)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)磁共振成像、CT確診為SCI〔9〕；年齡≥60歲；處于脊髓恢復(fù)期；意識(shí)清晰，生命體征平穩(wěn)，可配合治療師進(jìn)行相關(guān)治療；不完全性SCI；患者及家屬自愿參加本研究，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：針刺部位皮膚感染或有暈針史者；肝腎功能不全、血液性疾病、免疫系統(tǒng)嚴(yán)重者；伴有全身嚴(yán)重感染者；合并腦外傷、四肢骨折、嚴(yán)重周?chē)窠?jīng)損傷者；腸道損傷者；惡性腫瘤者；合并嚴(yán)重前列腺疾病、尿道出口梗阻患者及行膀胱造瘺術(shù)、尿道前括約肌切開(kāi)術(shù)者；裝有尿道支架或人工假體、骶神經(jīng)電極置入治療者；存在藥物依賴性；中途退出研究。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。隨機(jī)分為針灸組和反饋組，每組52例。針灸組女15例，男37例，年齡60～74歲，平均(65.65±4.78)歲。反饋組女18例，男34例，年齡60～76歲，平均(67.23±6.23)歲。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 兩組均進(jìn)行恢復(fù)訓(xùn)練，訓(xùn)練內(nèi)容根據(jù)《“創(chuàng)傷性脊柱脊髓損傷評(píng)估、治療與康復(fù)”專家共識(shí)》〔10〕中SCI的康復(fù)治療進(jìn)行設(shè)置，主要包括：基礎(chǔ)性訓(xùn)練(感覺(jué)刺激、關(guān)節(jié)活動(dòng)、殘存肌力增強(qiáng)、呼吸功能、平衡功能、步態(tài)等訓(xùn)練)+基礎(chǔ)性日常生活活動(dòng)(進(jìn)食與飲水、更衣、間歇導(dǎo)尿及腸道管理)。針灸組在恢復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上給予針灸治療，取受損脊髓節(jié)段上、下端督脈經(jīng)穴及夾脊穴；上肢癱瘓加臂偶、手三里、合谷、外關(guān)、肩臑、曲池；下肢癱瘓加太溪、足三里、三陰交、髀關(guān)、太沖、陽(yáng)陵泉、伏兔；大、小便障礙加膀胱俞、加腎俞、氣海、次髎、關(guān)元〔11〕。用0.3 mm×40.0 mm一次性無(wú)菌針灸針進(jìn)行治療，穴位處皮膚先進(jìn)行常規(guī)消毒處理，針刺方法：提插捻轉(zhuǎn)手法，1次/d，留針20～30 min，5次/w，連續(xù)治療8 w。反饋組在恢復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上給予生物反饋康復(fù)儀(江西諾誠(chéng)電氣有限公司，XCH-C1)進(jìn)行電刺激治療，讓患者取半坐仰臥位，將直腸電極置于男性患者直腸內(nèi)約8 cm，將陰道電極置于女性患者陰道內(nèi)5～7 cm，治療參數(shù)選擇頻率10～40 Hz、脈寬200～300 μs，電流強(qiáng)度以患者自我能耐受程度為宜，即能感受到盆底肌肉發(fā)生劇烈收縮、跳動(dòng)但不覺(jué)疼痛。根據(jù)患者個(gè)人情況，按照反饋顯示的壓力波形，指導(dǎo)患者進(jìn)行盆底肌的收縮與放松鍛煉，1次/d，25 min/次，5次/w，連續(xù)治療8 w。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo) 臨床療效：治療前后根據(jù)SCI神經(jīng)學(xué)分類(lèi)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)檢查表評(píng)定兩組神經(jīng)功能恢復(fù)情況〔12〕，包括感覺(jué)評(píng)分：身體兩側(cè)共56個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)，每個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)進(jìn)行輕觸覺(jué)和針刺覺(jué)檢查，0表示感覺(jué)缺失，1表示感覺(jué)受損，2表示感覺(jué)正常，總分112分；運(yùn)動(dòng)評(píng)分：檢查10對(duì)肌節(jié)對(duì)應(yīng)的肌肉功能，0表示完全癱瘓，1表示可見(jiàn)肌收縮，2表示去重力狀態(tài)下關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的主動(dòng)活動(dòng)，3表示對(duì)抗重力下關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的主動(dòng)活動(dòng)，4表示肌肉特殊體位中等阻力情況下進(jìn)行全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的主動(dòng)活動(dòng)，5表示正常，總分100分。根據(jù)《臨床脊柱外科學(xué)》〔13〕中標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估兩組治療的臨床療效。膀胱功能：治療前后采用簡(jiǎn)易尿動(dòng)力學(xué)測(cè)定兩組殘余尿量及40 cmH2O安全壓下膀胱容量，并記錄兩組日排尿次數(shù)。腸道功能：在治療前后分別采用神經(jīng)源性腸道功能障礙(NBD)評(píng)分評(píng)估兩組腸道功能障礙程度，主要包括排便頻率、每次排便時(shí)間、伴隨癥狀及用藥情況，分值0～47分，分值越高表示障礙越重；Cleveland便失禁評(píng)分分值0～20分，分值越高提示便失禁程度越嚴(yán)重；Wexner便秘評(píng)分分值0～30分，分值越高提示便秘程度越嚴(yán)重。記錄治療期間兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床療效比較 治療后反饋組總有效率(75.00%，其中痊愈3例、顯效21例、有效15例、無(wú)效13例)顯著低于針灸組(90.38%，其中痊愈5例、顯效24例、有效18例、無(wú)效5例)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.300,P=0.038)。

2.2兩組膀胱功能比較 治療前兩組殘余尿量、安全壓力下膀胱容量及日排尿次數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后8 w，兩組殘余尿量顯著降低，且針灸組顯著低于反饋組(P<0.05)。兩組安全狀態(tài)下膀胱容量較治療前顯著增高，且針灸組顯著高于反饋組(P<0.05)。兩組日排尿次數(shù)較治療前顯著降低(P<0.05)，但兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.3兩組腸道功能比較 治療前兩組NBD、Cleveland便失禁、Wexner便秘評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后8 w，兩組均顯著下降，其中NBD和Wexner便秘評(píng)分針灸組較反饋組更低(P<0.05)，但兩組Cleveland便失禁評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

2.4治療安全性評(píng)價(jià) 針灸組在治療期間出現(xiàn)頭暈2例，惡心1例，嗜睡2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為9.62%；反饋組在治療期間出現(xiàn)頭暈3例，惡心2例，麻木3例(推拿按摩后緩解)，不良反應(yīng)發(fā)生率為15.38%。兩組總發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.791,P=0.374)。

3 討 論

SCI后易并發(fā)多種并發(fā)癥，不僅影響康復(fù)療效，還嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，甚至?xí)＜吧?4〕。目前臨床上用于SCI后機(jī)體功能恢復(fù)方案多樣，包括電刺激、針灸、藥物治療、康復(fù)訓(xùn)練等。針灸作為中醫(yī)傳統(tǒng)療法，在治療SCI后神經(jīng)源性膀胱和腸道方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。通過(guò)調(diào)節(jié)胃腸動(dòng)力、腸道組織細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)、胃腸分泌及腸道時(shí)間節(jié)律來(lái)改善患者腸道功能〔15〕；通過(guò)增加逼尿肌尿道內(nèi)外括約肌和盆底肌的收縮力，減少殘余尿量，增加每日排尿量，減少尿失禁次數(shù)，改善膀胱順應(yīng)性，從而改善膀胱功能〔16〕。生物反饋是運(yùn)用電刺激形式去調(diào)節(jié)骶神經(jīng)、局部皮膚神經(jīng)纖維及腸道周?chē)窠?jīng)，促進(jìn)對(duì)腸道的調(diào)控作用，提高直腸敏感性，改善直腸內(nèi)局部血流；電刺激還能促進(jìn)膀胱感覺(jué)功能恢復(fù)，使其能正確感知膀胱容量，促進(jìn)盆底肌肉組織規(guī)律性收縮運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)神經(jīng)軸突再生，恢復(fù)傳導(dǎo)作用，改善膀胱功能〔17〕。

本研究結(jié)果顯示，針灸和生物反饋電刺激聯(lián)合恢復(fù)訓(xùn)練均能改善老年SCI患者的膀胱功能和腸道功能〔18～20〕，但使用針灸對(duì)老年SCI患者進(jìn)行康復(fù)治療后臨床療效，膀胱功能中殘余尿量和40 cmH2O安全壓力下膀胱容量改善情況，腸道功能中NBD評(píng)分和Wexner便秘評(píng)分降低情況均優(yōu)于使用生物反饋電刺激進(jìn)行治療。

綜上，針灸配合常規(guī)恢復(fù)訓(xùn)練治療SCI后臨床療效、膀胱及腸道功能恢復(fù)較生物反饋電刺激療效更佳，且患者依從性更好，更加經(jīng)濟(jì)，可為臨床SCI患者康復(fù)治療提供方案。