和血明目片對wAMD伴黃斑出血患者矯正視力、眼部睫狀后動脈血流及眼底出血的影響

詹邶 薛敏 姜麗麗 喬靈飛

(安徽省第二人民醫院眼一科，安徽 合肥 230000)

濕性老年性黃斑變性(wAMD)為異常血管增生(脈絡膜新生血管)導致滲出、水腫、出血等癥狀，甚者可致黃斑區瘢痕樣改變。wAMD常雙眼相繼發病，影響視力，嚴重者可致盲，難以治愈〔1,2〕。黃斑出血為wAMD常見且較為嚴重的癥狀，wAMD伴黃斑出血患者治療較為困難，且出血吸收較慢，可致使視網膜脫離〔3〕。目前臨床上常采用注射雷珠單抗來治療wAMD伴黃斑出血患者，其療效確切，但價格昂貴，不能阻止病情復發，多數患者需多次注射，存在球內感染風險，有一定局限性〔4〕。和血明目片作為常用中成藥，治療視網膜出血水腫療效較好，副作用較小。本研究旨在觀察和血明目片對wAMD伴黃斑出血患者視力、動脈血流及眼底出血的影響。

1 對象與方法

1.1病例選擇 選取安徽省第二人民醫院2018年3月至2020年9月收治的104例wAMD伴黃斑出血患者,如若雙眼患病，僅選擇符合納入標準且視力最差的一只眼。患者及家屬了解本研究，并簽署同意書。入選標準：①符合《眼科學》〔5〕中wAMD診斷標準，經眼底血管造影檢查示wAMD，黃斑區視網膜中央厚度≥300 μm；②經檢查結果提示黃斑區增生異常血管；③黃斑出血；④出血視力下降，眼底出血等情況；⑤遵醫囑，未中途停藥。排除標準：①依從性較差者；②≤60歲；③實驗藥物過敏者；④患血液病，其他免疫性疾病者；⑤患重要臟器疾病者；⑥合并青光眼、白內障等其他眼部疾病；⑦長時間服用其他藥物；⑧合并眼前后節炎癥；⑨3個月內行眼部手術；患者均簽署知情同意書且經醫院倫理委員會審核通過。

1.2藥品、試劑與儀器 和血明目片，規格：0.31 g/片，批準文號：國藥準字Z20073062，廠家：西安碑林藥業股份有限公司。雷珠單抗注射液，規格：0.2 ml/瓶，批準文號：國藥準字S20170004，廠家：Novartis Pharma Schweiz AG。左氧氟沙星滴眼液，規格：0.3%，批準文號：國藥準字H20133206，廠家：廣東宏盈科技有限公司。

DC-N35彩色多普勒超聲顯像儀購于南京貝登醫療股份有限公司；光學相干斷層成像系統，型號：ANGIOVUE，購于上海科林醫療儀器技術有限公司。

1.3分組與治療 將患者隨機分為對照組和治療組各52例。所有患者每個月玻璃體腔注射雷珠單抗1次，每次注射左氧氟沙星滴眼液(日本參天)點眼3 d，術前沖洗淚道，術中沖洗結膜囊，行表面麻醉，對照組給予雷珠單抗患眼玻璃體腔內注射(0.05 ml/次)；治療組在對照組基礎上給予和血明目片，5片/次，3次/d。兩組均連續治療3個月。對照組男24例，女28例；平均年齡(65.3±2.28)歲；病程(4.89±0.73)d；患眼：左眼30只，右眼22只。治療組男25例，女27例；平均年齡(66.2±3.24)歲；病程(5.63±0.61)d，患眼：左眼29例，右眼23例；兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。

1.4觀察指標和療效標準 療效標準〔5〕。顯效：視力提高兩行以上，眼部出血，水腫等癥狀基本消退；有效：視力提高一行，眼部出血，水腫等癥狀部分消退；無效：視力不變或下降，眼部癥狀無改善。總有效率=(顯效+有效)/總例數。①分別于治療前后采用國際標準視力標檢測兩組最佳矯正視力(矯正后經LogMAR轉換)，采用光學相干斷層成像系統檢測兩組黃斑中心凹厚度(CMT)。②治療前后，采用彩色多普勒超聲顯像儀掃描兩組眼球后三角區，得到睫狀后動脈血流頻譜，測量取3～5個搏動周期的最佳頻譜，檢測阻力指數(RI)、舒張末期流速(EDV)、收縮期峰值流速(PSV)。③治療前后，采用影像分析系統計算兩組眼脈絡膜新生血管面積。

1.5統計學分析 采取SPSS25.0軟件進行χ2、t檢驗。

2 結 果

2.1兩組療效對比 治療后，治療組有效率(94.23%，顯效26例、有效16例、無效10例)高于對照組(80.77%，顯效29例、有效20例、無效3例)，差異有統計學意義(χ2=4.308，P=0.038)。

2.2兩組矯正視力對比 治療前對照組與治療組矯正視力(1.21±0.19、1.25±0.17)無統計學差異(P>0.05)；治療后，兩組矯正視力均顯著提高(t=6.045、19.958，均P<0.001)，且治療組(0.73±0.08)顯著高于對照組(1.03±0.10;t=16.893，P<0.05)。

2.3兩組睫狀后動脈血流對比 治療后，兩組RI顯著降低，PSV、EDV水平顯著升高(P<0.05)，且治療組RI顯著低于對照組，PSV及EDV水平顯著高于對照組(P<0.05)，見表1。

2.4兩組CMT厚度、脈絡膜新生血管面積比較 治療后，兩組CMT、脈絡膜新生血管面積均顯著降低(P<0.05)，且治療組顯著低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組CMT厚度、脈絡膜新生血管面積比較

2.5并發癥及處理 治療組7例(13.5%)出現一過性高眼壓，對照組5例(9.6%)術后第2天測量眼壓最高達到28 mmHg，準醫囑予以美開朗滴眼后于3 d后測量眼壓均<20 mmHg。本研究中尚未發生眼內感染，晶狀體損傷等嚴重并發癥。

3 討 論

wAMD屬黃斑結構衰老性病變，其致病機制尚不明確，視力喪失率高達90%〔6〕。相關研究表明，wAMD是因血管內皮生長因子(VEGF)過量表達所致，抗VEGF藥物(雷珠單抗)可抑制新生血管，有效降低其通透性，減輕黃斑水腫，從而提高穩定視力，但由于雷珠單抗藥價昂貴，且眼內注射有一定風險，所以部分患者尚未得到持續或有效治療〔7〕。中藥與抗VEGF藥物聯用能有效改善視力及水腫，維持治療效果，研究指出〔8〕，和血明目片在治療多種視網膜病變中效果明顯，其由赤芍、丹參、山楂等多種藥物構成，諸藥相互配伍，可發揮涼血止血功效，促進黃斑區滲出吸收，減輕視網膜水腫及滲漏，保護視細胞，從而提升視力并加強穩定性。

本研究結果提示和血明目片療效確切，能夠明顯提高矯正視力。分析原因為和血明目片由多種中藥構成，其中女貞子、茺蔚子、決明子等藥物均有利濕、解毒、明目之效，能夠有效緩解視網膜水腫擴大視線范圍，矯正視力〔9,10〕。武靜等〔11〕研究指出和血明目片可明顯改善視力范圍及眼部相關指標，本研究結果與其相符。

相關研究表明，增加視網膜血液供應可以改善動脈血流量，有效調節眼部血流狀態，改善視力情況〔10〕。RI可反映血流阻力的大小，EDV能夠明確血液灌注狀態，PSV則可反映血液的供應及充盈強度〔12,13〕。PSV水平越高，提示內部血流供應良好，組織狀態越好；EDV水平越高，提示遠端組織的血流供應越充足；RI水平越低提示血流的阻力越小。本研究結果說明和血明目片能夠明顯改善患者眼部動脈血流，有效調節血液循環，從而提高視力。

本研究結果提示和血明目片可明顯降低CMT，促進血液吸收速度，改善眼部出血情況，且不會增加并發癥發生率。wAMD患者血液及滲出物均聚于黃斑區視網膜下，從而導致CMT增厚，當血液或滲出吸收后，出血消退，CMT隨之變薄，視力則明顯提升〔14〕；和血明目片中牡丹皮、生地黃等可增加血管彈性，防止再次出血，且能提高視網膜的耐受力，增強抗缺氧能力，促進出血吸收，從而達到出血不留瘀的目的〔15〕。