老年患者外周血管介入治療中穿刺點止血方法及效果

王奕 萬紅霞 韓濤 張志強 崔鋼 廖騫 蔡恒烈

(萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院 1血管介入外科，江西 萍鄉(xiāng) 337055；2乳腺外科)

近年來醫(yī)學(xué)技術(shù)迅速發(fā)展使得介入技術(shù)逐漸被應(yīng)用至疾病的診斷與治療中，是在影像設(shè)備的引導(dǎo)和監(jiān)視下進行，可快速準(zhǔn)確直達病灶，創(chuàng)傷小，安全性高，適應(yīng)證廣，易為廣大患者所接受〔1，2〕。通常情況下，外周血管介入治療經(jīng)股動脈入路，以往多用手工壓迫法止血，但耗時長，即便成功止血，患者仍需臥床十多小時，影響患者活動。彈力繃帶由自然纖維編織而成，彈性強，可明顯減少患者不適感和疼痛感〔3，4〕。目前，血管縫合器逐漸被應(yīng)用至股動脈穿刺點止血中，與傳統(tǒng)止血方式相比，可快速止血，改善患者穿刺部位血流動力學(xué)指標(biāo)〔5〕。但該方案老年患者穿刺點止血中的效果和安全性尚不明確，本文擬分析老年患者外周血管介入治療中分別使用彈力繃帶止血和血管縫合器止血的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡≥60歲及以上；②服用抗血小板藥物時間超過7 d；③患者知情同意，主動參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：①生命體征異常波動者；②現(xiàn)行其他治療者；③存在認(rèn)知障礙，難以配合治療者；④不適合縫合器止血的病變血管。選取萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院2015年1月至2020年12月行外周血管介入治療的老年患者80例，隨機分為對照組和觀察組各40例。對照組男22例，女18例，年齡60～85歲，平均(72.24±3.15)歲，球囊擴張17例，支架植入23例；觀察組男女均為20例，年齡62～84歲，平均(72.18±3.21)歲，球囊擴張19例，支架植入21例。兩組一般資料無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

1.2止血方法 對照組用彈力繃帶(優(yōu)力抒)，醫(yī)護人員在治療結(jié)束，鞘管拔除后徒手按壓穿刺點，止血后，于穿刺處上方加蓋無菌敷料，予以優(yōu)力抒彈力繃帶加壓包扎，將患者轉(zhuǎn)運至普通病房，結(jié)合患者實際情況臥床12～24 h。觀察組患者在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用血管縫合器止血：拔除動脈鞘管，沿導(dǎo)絲將血管縫合器置入股動脈直至尾端噴血，去除導(dǎo)絲，打開控制桿后回撤，直至縫合器有阻力感，擊發(fā)針?biāo)ǎ蚪Y(jié)縫合線，待針?biāo)ǔ坊睾螅瑢⒖p線剪短；緩緩拉出縫線2根，一手拉緊長線，另一只手推線結(jié)至血管壁，收緊短線，撤回推線器，對止血情況予以觀察。沿縫線將推線器滑至血管壁，撤回5 mm，將縫線剪斷；止血期間助手按壓穿刺點近端，以便暫時性控制出血情況。術(shù)后加蓋醫(yī)用敷料，用優(yōu)力抒彈力繃帶加壓包扎后，將患者送至普通病房。

1.3療效評價 對比兩組滲血發(fā)生率、血腫發(fā)生率、并發(fā)癥發(fā)生率、治療前后股動脈血流動力學(xué)指標(biāo)和滿意度。(1)滲血判定依據(jù)〔6〕：滲血發(fā)生率以血液對4 cm×4 cm紗布敷料的浸濕程度為判定依據(jù)，經(jīng)肉眼無法觀察到滲血情況為無；滲血面積不超過整張紗布敷料的1/2為輕度滲血；滲血面積超出1/2張敷料，但不及整張敷料為中度滲血；滲血面積達到甚至是超出整張紗布敷料為重度滲血。(2)兩組血腫程度比較：血腫程度判定依據(jù)〔7〕為未出現(xiàn)腫脹情況為0級；存在輕度腫脹感，去除繃帶24 h內(nèi)腫脹消除為Ⅰ級血腫；患者穿刺部位腫脹感明顯，取下繃帶后仍有腫脹感，持續(xù)2～3 d為Ⅱ級血腫；患者穿刺部位存在嚴(yán)重腫脹感，取下繃帶后腫脹感持續(xù)4 d以上為Ⅲ級。(3)兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較：對比兩組動靜脈瘺、假性動脈瘤和皮膚破損發(fā)生率。(4)兩組不同階段血流動力學(xué)指標(biāo)比較：于術(shù)前和術(shù)后3個月使用彩色多普勒超聲診斷儀測定穿刺部位附近3 cm處股動脈最小內(nèi)徑和收縮期血流峰速度。(5) 兩組滿意度比較：患者滿意度以院內(nèi)自制問卷為判定依據(jù)，問卷采用百分制計分法，0～59分、60～90分和91～100分依次為不滿意、基本滿意和非常滿意。滿意度=(滿意例數(shù)+基本滿意例數(shù)/總例數(shù)) 100%。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS22.0軟件進行t、χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組滲血發(fā)生率比較 觀察組滲血發(fā)生率〔13例(32.50%)，其中無滲血27例(67.50%)、輕度滲血7例(17.50%)、中度滲血5例(12.50%)、重度滲血1例(2.5%)〕低于對照組〔26例(65.00%)，其中無滲血14例(35.00%)、輕度滲血12例(30.00%)、中度滲血9例(22.50%)、重度滲血5例(12.50%)〕，有統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=8.455,P=0.003)。

2.2兩組血腫程度比較 觀察組血腫發(fā)生率〔10例(25.00%)，其中0級30例(75.00%)、Ⅰ級7例(17.50%)、Ⅱ級3例(7.50%)〕低于對照組〔19例(47.50%)，其中0級21例(52.50%)、Ⅰ級10例(25.00%)、Ⅱ級7例(17.50%)、Ⅲ級2例(5.00%)〕，差異明顯(χ2=4.381,P=0.036)。

2.3兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率〔3例(7.50%)，其中動靜脈瘺2例(5.00%)、假性動脈痛1例(2.50%)〕低于對照組〔10例(25.00%)，其中動靜脈瘺4例(10.00%)、假性動脈瘤4例(10.00%)、皮膚破損2例(5.00%)〕，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.500,P=0.033)。

2.4兩組治療前后血流動力學(xué)比較 治療前兩組血流動力學(xué)指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，觀察組治療后股動脈最小內(nèi)徑短于對照組，收縮期血流峰速度低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.5兩組滿意度對比 觀察組滿意度〔38例(95.00%)，其中非常滿意16例(40.00%)、基本滿意22例(55.00%)、不滿意2例(5.00%)〕高于對照組〔31例(77.50%)，其中非常滿意14例(35.00%)、基本滿意17例(42.50%)、不滿意9例(22.50%)〕，差異明顯(χ2=5.164,P=0.023)。

3 討 論

手工壓迫止血是現(xiàn)階段最常用的止血方式，是多數(shù)老年股動脈穿刺者的首選止血方式，屬于傳統(tǒng)止血方式，操作簡便、成本低廉、適應(yīng)范圍廣，但該方式費時費力，對壓迫人員技術(shù)藥物較高，需熟練掌握此方案，方可取得理想的止血效果〔8，9〕。介入術(shù)中需實時監(jiān)測全血凝固時間，直至該數(shù)值在150 s以下方可拔管，壓迫止血時間不低于20 min，另需長時間加壓包扎；穿刺部位不當(dāng)，也可增加壓迫難度，導(dǎo)致動靜脈瘺、假性靜脈瘤等并發(fā)癥；除此之外，患者需在病房內(nèi)臥床較長時間，可增加患者出現(xiàn)腰痛、排便困難等不適感，帶給護理人員和患者家屬護理負擔(dān)，也影響患者日常活動。老年患者普遍存在老年癡呆癥，依從性不足，可在臥床期間出現(xiàn)擅自下床活動或隨意活動下肢等行為，增加滲血和血腫的嚴(yán)重性。血管縫合器操作步驟相比于手工壓迫止血方式稍顯繁瑣，初學(xué)者難以在短時間內(nèi)熟練掌握，經(jīng)過一段時間學(xué)習(xí)后，可明顯減少并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，具體應(yīng)用時不會增加血管并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，可為穿刺點止血安全提供保障〔10，11〕。本文觀察組滲血、血腫和并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，分析其原因是與手工壓迫止血相比，在老年患者外周血管介入治療中使用血管縫合器可對穿刺點出血起到徹底的解決作用，患者止血后無需長時間臥床，可盡早屈髖屈膝，降低局部滲血和血腫等情況的發(fā)生；此外，彈力繃帶與皮膚表面接觸面大，使得壓迫力分散而無法垂直作用于穿刺點局部，難以獲得理想的止血效果，加大壓迫力度則會對肢體靜脈回流造成影響，使得置管側(cè)椎體麻木、紅腫、疼痛等，嚴(yán)重時可使穿刺部位皮膚破損〔12〕。使用血管穿刺器可在初次穿刺1 w后再次經(jīng)該處穿刺，且該裝置對股動脈血流阻斷不徹底，可降低肢體缺血風(fēng)險，也可恢復(fù)穿刺部位血流動力學(xué)。血管縫合器止血效果好，安全性高，其止血效果不受抗凝藥物使用情況的影響。但此技術(shù)費用高，需要操作者熟練掌握介入治療技巧，以明確穿刺血管條件，熟練掌握縫線牽拉力度〔13〕。本研究表明，血管縫合器可促進患者止血后穿刺部位血流情況的恢復(fù)。本文觀察組對止血效果的滿意度高于對照組，分析其原因是血管縫合器的使用可獲得更為理想的止血效果，患者無明顯滲血和血腫情況，出現(xiàn)動靜脈瘺、假性動脈瘤和皮膚破損等靜脈瘤的概率低，血流動力學(xué)指標(biāo)恢復(fù)快，對止血效果也就更滿意。

為充分血管縫合器作用，獲得更為理想的止血效果，在具體治療工作中應(yīng)從以下著手〔14，15〕：告知患者介入手術(shù)大致情況和操作過程，以適當(dāng)?shù)恼Z言安慰患者，促使患者以最佳狀態(tài)應(yīng)對手術(shù)治療；可在皮膚穿刺處用11號刀片切開少許，使得縫合器順利置入，便于推線器推緊現(xiàn)結(jié)；確保針?biāo)〒舭l(fā)前血管和縫合器間存在抵抗感，血管需與縫合器腳板緊密貼合；針?biāo)〒舭l(fā)后，縫合感至少應(yīng)保持5 s，方可將針?biāo)ǔ坊兀凰么┐糖瘦^大時，助手應(yīng)在推緊線結(jié)前以適當(dāng)力道按壓穿刺點經(jīng)驗，以減少血流影響；實時觀察患者生命體征，重視患者主訴，若患者有腹痛、穿刺點脹痛或血尿等異常時，應(yīng)及時協(xié)助主治醫(yī)生處理，以免腹腔大出血或休克；完成止血處理后，告知患者保持穿刺部位干凈整潔，避免污染，盡量不用力蹲坐、劇烈運動，以免再次出血；出院后存在穿刺部位腫脹、出血。下肢感覺異常時，應(yīng)及時入院復(fù)查。本次研究中，觀察組13例出現(xiàn)不同程度滲血，僅有1例為重度滲血，分析其原因可能是血管縫合器自身設(shè)置存在缺陷，止血人員操作技巧熟練度不高或患者本身合并動脈硬化。若患者體重過高，縫合器置入時需經(jīng)過較長的隧道，無法準(zhǔn)確把握穿刺力度，即便及時壓迫穿刺部位附近血管，也無法取得理想的止血效果。

本研究僅以年齡≥60歲，且接受抗血小板藥物治療者為研究對象，所得研究結(jié)論存在偏差。愿意接受血管縫合止血器的患者家庭條件較好，病例選擇存在局限。有研究發(fā)現(xiàn)〔16〕，使用血管縫合器可導(dǎo)致局部感染。本研究未對患者進行出院后隨訪，無法對遠期并發(fā)癥予以探討，此外，該研究納入樣本僅為80例，非隨機對照試驗，尚不能完全肯定血管縫合器在老年患者外周穿刺介入治療中的優(yōu)勢，需在今后的研究中，加大樣本數(shù)量，延長隨訪時間，以獲得更具可信度的研究結(jié)論。