社會支持在糖尿病患者糖尿病痛苦與血糖水平間的中介效應

劉青 謝薇 甘露 金莉萍 肖孟云

(1貴州中醫藥大學，貴州 貴陽 550000；2貴州中醫藥大學第一附屬醫院)

目前糖尿病正在全球迅速蔓延，已成為嚴重威脅人類健康的慢性疾病之一。根據國際糖尿病聯盟(IDF)最新統計，2013年，全球20～79歲的糖尿病人數已達3.82億，而中國糖尿病的患病人數為9 840萬，居全球首位，給我國社會和經濟發展帶來非常沉重的負擔〔1〕。糖尿病作為一種慢性終生性疾病，極易發生心理問題。糖尿病痛苦特指糖尿病患者在治療過程中由于對疾病管理、治療途徑、情感負擔、情感支持等過度憂慮而產生的痛苦情感〔2〕。約1/3的糖尿病患者存在顯著的糖尿病痛苦〔3〕，血糖控制較差的患者往往伴有更高程度的糖尿病痛苦〔4〕，反之糖尿病痛苦體驗的加重對患者血糖管理也存在著負面影響〔5〕。糖尿病痛苦作為一種個體內在的情緒困擾，其對血糖控制的影響可能需要通過某些外在的中介機制才能實現，而有大量研究表明，作為對于慢性疾病健康結局起著重要作用的社會支持可使患者以正性的態度面對疾病，有效減輕患者的心理痛苦水平〔6〕；同時高水平的社會支持也有助于患者更好地控制血糖〔7〕。由此推測社會支持很可能就是其中重要的中介變量，然而目前關于社會支持在糖尿病痛苦與血糖控制之間是否存在中介作用，尚不清楚。本研究旨在探討糖尿病患者社會支持、糖尿病痛苦及血糖控制水平之間的關系，并著重檢驗社會支持在糖尿病痛苦和血糖水平之間是否存在中介作用。

1 對象與方法

1.1研究對象 采用便利抽樣法，選取2018年1～12月于貴州中醫藥大學第一附屬醫院內分泌科住院的2型糖尿病患者368例。納入標準：①符合1999年世界衛生組織(WHO)制訂的2型糖尿病診斷標準〔8〕；②年齡18～75歲；③糖尿病確診時間≥1年；④自愿參與本研究，并簽署知情同意書。排除標準：①合并有心、腦、腎等嚴重并發癥、精神類疾病或糖尿病急性并發癥者；②存在言語或聽力障礙而無法正常與醫護人員溝通交流者；③無法正常理解問卷含義并作答者。其中男256例，女112例；年齡31～75〔平均(54.64±14.40)〕歲；病程1～31〔平均(8.35±6.79)〕年；糖化血紅蛋白(HbA1c)為5.3～14.4〔平均(8.14±2.35)〕%；文化程度：小學及以下58例，初中93例，高中或中專105例，專科及以上112例；婚姻狀況：未婚13例，已婚325例，離異或喪偶30例；居住方式：獨居46例，與子女同住64例，夫妻同住232例，與配偶及子女同住26例；工作情況：在職172例，退休或無業196例；家庭人均月收入<3 000(元)81例，3 000～4 999元86例，5 000～7 999元108例，≥8 000元93例；醫療費用支付方式：公費15例，醫療保險329例，自費24例；并發癥數量：無117例，1種105例，≥2種146例；治療方式：口服藥物治療97例，胰島素治療123例，口服藥物聯合胰島素治療148例。

1.2研究工具 ①一般資料調查表由研究者自行設計糖尿病患者的人口學資料和疾病相關資料。包括患者年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、家庭月收入、醫療費用支付方式、居住方式、病程、并發癥數量、糖尿病類型、HbA1c和治療方式等。②糖尿病痛苦量表(DDS)采用楊青等〔9〕翻譯的中文版，共17個條目，分為情感相關痛苦(5條)、 就醫相關痛苦(4條)、生活規律相關痛苦(5條)與人際關系相關痛苦(3條)4 個維度。采用Likert 6 級評分法，從1分 (沒有問題) 到6分 (非常嚴重的問題)，總分17～102 分，分數越高，表明該問題對患者造成的痛苦越嚴重。按Fisher等〔3〕的最新評分標準，量表得分以17個條目總均分劃分等級，以平均分2.0為界值，<2.0分為無痛苦，2.0～2.9分為中等痛苦，≥3.0分為嚴重痛苦。總量表及4個子量表的Cronbach α為0.842～0.951，具有良好的信度。③社會支持評定量表(SSRS)該量表由肖水源〔10〕參照國外社會支持量表編制，用于評價患者的社會支持情況。量表共3個維度10個條目，包括客觀支持(3條)、主觀支持(4條)、對社會支持的利用度(3條)，量表總分為各條目計分之和，總分≤22分為低水平；23～44分為中水平；45～66分為高水平，得分越高，說明社會支持水平越高。該量表各條目的Cronbach α在 0.89～0.94 之間，具有較好的信度。④HbA1c采用英國Drew Scientific DS5 HbA1c分析儀檢測HbA1c值。

1.3資料收集方法 采用問卷調查法，于本科室選取5名臨床護士成立課題調查組，并對研究者進行統一培訓。調查前向研究對象解釋研究目的、方法和主要研究過程，在獲得研究對象的知情同意后向其發放問卷，并采取統一的指導語做好問卷解釋工作。原則上要求由研究對象本人自行填寫問卷，對于年齡較大、文化程度較低或者存在視力障礙的患者，可由研究者詢問后代其填寫。研究對象的一般資料通過病歷資料獲取，若病歷上無記錄，則向研究對象本人咨詢后填寫。所有問卷均由研究者當場發放，填寫完畢后由研究者當場收回，并核實資料的完整和準確性，如存在缺失的項目，則要求研究對象填寫完全后經核對無誤后再收回。共發放問卷380份，回收有效問卷368份(96.8%)。

1.4統計學方法 使用SPSS21.0軟件進行Pearson相關分析。采用溫忠麟〔11〕提出的檢驗中介效應程序，分3步進行組織承諾的中介效應檢驗：①Y=cX+e1；②M=aX+e2；③Y=c′X+bM+e3(相應的路徑見圖1)。中介效應的分析要求自變量對應變量的影響強且穩定，3個變量之間相關都顯著，否則得到的模型解釋量過低〔12〕。

圖1 中介效應分析示意

2 結 果

2.1社會支持、糖尿病痛苦及HbA1c水平的相關性 社會支持總分(41.71±5.62)分，3個維度得分分別為：主觀支持(24.06±3.36)分、客觀支持(10.63±2.47)分、對社會支持的利用度(7.02±1.71)分，糖尿病痛苦(32.76±10.52)分。社會支持總分及其各維度與糖尿病痛苦均呈負相關(P<0.05)；社會支持總分、主觀支持及客觀支持與HbA1c水平呈負相關(P<0.05)；糖尿病痛苦與HbA1c水平呈正相關(P<0.01)。見表1。

表1 社會支持、糖尿病痛苦及HbA1c水平的相關性(r值)

2.2社會支持在糖尿病痛苦和HbA1c水平關系中的中介效應檢驗 為了進一步檢驗社會支持是否在糖尿病痛苦對血糖的預測中存在中介效應，具體分析步驟如下：第1步，以HbA1c水平(Y)為因變量，以糖尿病痛苦(X)為自變量進行線性回歸分析，Y=0.345X+2.648(c=0.345，P<0.001)；故可進行第2步，以社會支持(M)為因變量，以糖尿病痛苦(X)為自變量進行線性回歸分析，M=-0.598X+1.563(a=-0.598，P<0.001)；第3步，以HbA1c水平(Y)為因變量，社會支持(M)及糖尿病痛苦(X)為自變量進行線性回歸分析，Y=0.175X-0.371M+1.875(b=-0.371，P<0.001)，其中c′=0.175，P<0.001。可見a、b、c、c′都有統計學意義，故為部分中介效應。中介效應所占比例為(-0.598)×(-0.371)/0.345=64.30%，見表2。

表2 社會支持在糖尿病痛苦和HbA1c水平間的中介效應檢驗

3 討 論

本研究中2型糖尿病患者的社會支持3個維度中主觀支持得分最高，而對社會支持的利用度最低，與章毅等〔13〕研究結果一致。本研究糖尿病痛苦得分與國內外研究結果基本一致〔14，15〕，略高于中老年2型糖尿病患者。在調查過程中也發現了類似證據，尤其是年齡偏低還處于在職狀態的患者表達了更多有關情感負擔和生活規律相關的痛苦。本研究中HbA1c值略低于門診糖尿病患者〔16〕，可能與本研究人群來源于住院患者有關，住院患者能及時接受系統健康教育和全程治療監督，治療依從性也優于門診患者，更有利于控制血糖水平。

本研究均顯示社會支持越高，糖尿病痛苦程度越低，HbA1c值控制越好，與國內外大量研究結果一致〔17，18〕。進一步說明提高糖尿病患者的社會支持力度對減輕糖尿病痛苦體驗及控制血糖水平有著重要的作用，尤其要注重培養患者自身的主觀支持及積極鼓勵家人、朋友、社會人士等給予此類患者關心與幫助，增強客觀支持力度，提升患者總體社會支持水平。糖尿病痛苦與HbA1c水平呈正相關，與Chen等〔19〕研究結果一致。糖尿病痛苦是一種與疾病相關的、更為普遍的心理障礙，是抑郁癥的一個預測因子，對糖尿病患者的血糖控制影響更大。在臨床工作中，醫護人員應關注糖尿病痛苦這一影響2型糖尿病患者的心理障礙，加強糖尿病痛苦的早期篩查，對得分較高者應及早給予介入措施，以提升患者體驗和健康結局。同時，也應關注血糖控制情況，這可能也會影響患者的糖尿病痛苦體驗。

本研究結果說明糖尿病患者感受到的糖尿病痛苦體驗并不直接影響其血糖水平，實質上社會支持在這兩者之間起到了一定的緩沖作用，即社會支持有益于緩沖糖尿病痛苦體驗對血糖水平的影響。Lee等〔20〕的一項大型調查也表明，來自家人、朋友的非正式自主支持可通過緩解糖尿病痛苦程度，達到減輕血糖水平的作用。這些研究均提示應給予糖尿病患者更多的社會支持，一方面可通過加強家庭成員、朋友、同事、親戚、鄰居等對其關懷，另一方面則要注重提升患者的個人主觀感受，包括被尊重感，被體諒感等。總之，社會支持力度的提高不僅能直接減輕糖尿病痛苦與降低血糖水平，且在糖尿病痛苦對血糖的影響中起到間接緩沖的作用。

在今后糖尿病患者的護理干預中，醫護人員應加強患者社會支持的力度，尤其主觀支持與客觀支持這兩個領域，減輕糖尿病痛苦體驗，同時也為患者血糖管理提供新的視角。由于時間和調查地點等客觀條件的限制，本研究采用方便抽樣的方法，只在一所醫院進行取樣，對地域差異性的考量不足，結論的推廣性有待深入研究。另外研究方法為橫斷面調查，無法辨別變量之間的直接因果關系，在未來的研究中，可嘗試采用縱向追蹤研究方法檢驗心理社會因素對糖尿病痛苦的影響。