肺部超聲B線評估多器官功能衰竭患者持續(xù)血液凈化前后血管外肺水的價值

曹廣科，趙玉良，武煜，張洋，胥晶，周秀梅，李智

1. 徐州市第一人民醫(yī)院 a. ICU；b. 腎內(nèi)科，江蘇 徐州 221100；2. 徐州醫(yī)科大學(xué) 麻醉學(xué)院，江蘇 徐州 221004

引言

持續(xù)血液凈化是治療多器官功能衰竭的重要方法，能夠清除體內(nèi)代謝廢物，保持體內(nèi)體容量態(tài)的穩(wěn)定，減輕肺水腫[1]。多器官功能衰竭患者血流動力學(xué)波動過大，持續(xù)床旁血液凈化脫水控制存在較大難度，僅憑臨床經(jīng)驗脫水缺乏標(biāo)準(zhǔn)化[2]。在液體復(fù)蘇治療過程中監(jiān)測肺水的變化對改善多器官功能衰竭患者預(yù)后至關(guān)重要[3]。肺部超聲“B線”在超聲上呈現(xiàn)為一種激光樣、垂直的，從胸膜線延伸到屏幕底部的無衰減的高回聲偽像，是肺間質(zhì)含水量增多的表現(xiàn)[4]。

本研究應(yīng)用肺部超聲B線數(shù)目變化，評估持續(xù)血液凈化治療前后血管外肺水（Extravascular Lung Water，EVLW），與目前相對準(zhǔn)確、有創(chuàng)的經(jīng)皮脈搏指示心排血量監(jiān)測（Pulse-induced Contour Cardiac Output，PiCCO）指標(biāo)EVLW進行對比分析，并與24 h凈脫水量、氧和指數(shù)指標(biāo)進行對比分析，觀察肺部超聲B線評估EVLW效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象

隨機選擇2018年8月至2020年4月期間于我院ICU行持續(xù)床旁血液凈化治療的多器官功能障礙綜合征（Multiple Organ Dysfunction Syndrome，MODS）成年患者60例，男39例，女21例；年齡21～91歲，平均（67.9±16.6）歲；APACHE II評分（28.0±5.0）分；60例重癥患者中，肺部感染24例，急性重癥胰腺炎6例，多發(fā)傷7例，腹腔感染6例，泌尿系感染4例，血源性感染5例，呼吸心搏驟停心肺復(fù)蘇術(shù)后3例，皮膚褥瘡感染3例，頜下間隙感染2例。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合多器官功能衰竭病情分期診斷及嚴(yán)重程度評分標(biāo)準(zhǔn)[5]。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 符合床旁血液凈化指征；② 經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)；③ 患者及家屬簽訂知情書。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 肺間質(zhì)纖維化、氣胸、大量胸腔積液等影響超聲檢查者；② 存在PiCCO置入禁忌證者；③ 惡性腫瘤晚期者；④ 先天性心臟病者；⑤ 妊娠期、哺乳期婦女；⑥ 心源性休克、失血性休克者；⑦ 肝腎功能衰竭者。

1.2 研究方法

1.2.1 床旁血液凈化治療

患者均采用Seldinger技術(shù)經(jīng)頸內(nèi)靜脈或者股靜脈留置單針雙腔管建立體外循環(huán)，使用床旁連續(xù)血濾系統(tǒng)及配套的管道濾器（瑞典金寶公司Prisma flex）：M100型管路 （AN69膜，面積1.2 m2），應(yīng)用CVVHDF模式，置換液采用改良Port配方，血液透析流量均為800 mL/h，血流速度150～200 mL/min，超濾量初始值設(shè)為8 mL/(kg.h)，期間用普通肝素抗凝，測活化凝血活酶的時間（Activated Partial Thromboplastin Time，APTT），調(diào)整肝素用量，使APTT保持在正常值的1.5～2.5倍。有肝素禁忌癥患者予枸櫞酸抗凝。記錄持續(xù)血液凈化治療前后氧和指數(shù)、以及24 h凈脫水量。

1.2.2 PiCCO監(jiān)測

患者進入ICU后行PiCCO監(jiān)測，取平臥位，經(jīng)右頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈穿刺置管接PiCCO溫度探頭，自股動脈置入PiCCO導(dǎo)管（4F，PV2014L16)，打開PiCCO監(jiān)測儀，連接壓力換能器，調(diào)零后持續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓及中心靜脈壓，用冰鹽水（低于8℃）15 mL自右頸內(nèi)/鎖骨下靜脈導(dǎo)管所連接的溫度探頭處快速注入（<7 s），連續(xù)測量3次，取平均值，記錄 PiCCO監(jiān)測儀上顯示的EVLW。每4 h重復(fù)測量EVLW。記錄患者血液凈化治療前以及治療后24 h的EVLW。

1.2.3 床旁重癥超聲測量兩側(cè)肺部B線數(shù)量

患者仰臥位，應(yīng)用日立ALOKA Noblus彩色多普勒超聲診斷儀，3.5 MHz凸型探頭，床旁肺部超聲采用“28點掃描技術(shù)[6]”，患者平臥位，暴露前胸壁及兩側(cè)胸壁。選擇二維超聲成像模式，探頭垂直胸壁，縱向掃描各肋間隙。以胸骨旁線、鎖骨中線、腋前線、腋中線與各肋間隙（右胸第2～5與左胸第2～4肋間隙）的28個交點為檢查點，記錄各點的“B線”數(shù)目，求總和。B線評分標(biāo)準(zhǔn)[7]：0分看不到線；10分B線完全融合，全屏均為高回聲。總分≤5分：EVLW無增多；6～15分：EVLW輕度增加；16～30分：EVLW中度增多；>30分：EVLW嚴(yán)重增多。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 22.0進行統(tǒng)計分析，計量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，治療前后用配對樣本t檢驗，各項參數(shù)間相關(guān)性分析用Pearson相關(guān)系數(shù)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 床旁血液凈化治療前后患者指標(biāo)對比

60例MODS患者均完成24 h持續(xù)床旁血液凈化治療，持續(xù)血液凈化治療后氧和指數(shù)明顯升高，B線數(shù)目明顯減少，EVLW明顯下降（P<0.05），見表1和圖1。

表1 床旁血液凈化治療前后患者指標(biāo)對比表（±s）

表1 床旁血液凈化治療前后患者指標(biāo)對比表（±s）

注：CBP為血液凈化治療 。

時間 氧和指數(shù)/mmHg B線數(shù)目/個 EVLW/(mL/kg)CBP前 147.3±46.9 25.9±7.3 18.2±6.4 CBP后 194.6±44.3 16.2±6.2 12.8±5.3 t值 -9.61 13.45 8.67 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

圖1 肺部超聲檢查患者治療前和治療后的B線圖像

2.2 持續(xù)血液凈化治療前、后B線數(shù)目與EVLW、氧和指數(shù)、24 h凈脫水量的相關(guān)性

Pearson相關(guān)系數(shù)分析顯示，持續(xù)血液凈化治療前、后B線數(shù)目與EVLW呈正相關(guān)（r=0.78、0.72，P<0.05），見圖2；持續(xù)血液凈化治療前、后B線數(shù)目與氧和指數(shù)呈負(fù)相關(guān)（r=-0.742、-0.706，P<0.05），見圖3。持續(xù)血液凈化治療前后B線數(shù)目減少數(shù)與24 h凈脫水量呈正相關(guān)（r=0.65，P<0.05），見圖4。

圖2 CBP前后B線數(shù)目和EVLW相關(guān)性

圖3 CBP前后B線數(shù)目和氧和指數(shù)相關(guān)性

圖4 凈脫水量和B線數(shù)目減少數(shù)目相關(guān)性

2.3 60例患者肺部超聲檢查和PiCCO檢查的時間對比

由相同年資ICU醫(yī)師執(zhí)行。肺部超聲檢查時間為（7.6±2.1）min，PiCCO穿刺置管檢查時間為（53.0±6.5）min，兩組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-69.4，P<0.05）。

3 討論與總結(jié)

EVLW是指分布在肺血管外的液體[8]，EVLW的變化與肺血管外液體異常積聚引起的肺水腫程度密切相關(guān)。EVLW的含量反映了肺水腫的嚴(yán)重程度。因此，監(jiān)測EVLW對了解肺水腫的病理生理功能和判斷此類患者的預(yù)后具有重要意義[9]。

在多器官功能衰竭的產(chǎn)生和發(fā)展過程中，這些重要器官功能障礙的發(fā)生順序有其嚴(yán)格的規(guī)律性。由于肺的解剖特點，其豐富而精細(xì)的內(nèi)皮細(xì)胞容易受損，導(dǎo)致血管收縮，毛細(xì)血管通透性增加，最終發(fā)生肺水腫。因此，肺水腫是多器官功能衰竭發(fā)病最早、發(fā)病率最高的臨床危重癥，會導(dǎo)致肺順應(yīng)性下降、呼吸膜厚度增加、肺通氣效率下降、氧合指數(shù)降低，最終導(dǎo)致心肌缺氧，在這種情況下EVLW的檢測變得非常重要。

PiCCO將血流動力學(xué)的監(jiān)測由壓力監(jiān)測發(fā)展到容量監(jiān)測[10]。PiCCO能夠比較準(zhǔn)確監(jiān)測患者血管EVLW，但PiCCO監(jiān)測需要穿刺深靜脈及股動脈，為有創(chuàng)操作，對患者損傷較大，容易合并導(dǎo)管相關(guān)感染；況且PiCCO監(jiān)測套件多為進口醫(yī)療器械，費用高，加重了患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重限制了PiCCO的臨床應(yīng)用。因此需要尋找一種敏感性高、特異性強、簡便、非損傷、易隨訪且具預(yù)見性的方法來評價MODS患者的容量狀態(tài)，以實現(xiàn)多器官功能衰竭患者容量負(fù)荷個體化管理。

超聲束不能在氣體中傳導(dǎo)，限制了肺部超聲檢查。隨著超聲技術(shù)發(fā)展，床旁肺部超聲已被證實可評估EVLW。超聲束垂直于胸膜－肺表面時出現(xiàn)混響偽像，出現(xiàn)等距離排列的多條高回聲線，強度依次減弱，為“A線”[11]。若肺組織內(nèi)液體量增加，氣-水、氣-液比例變化，超聲在氣和水的界面上產(chǎn)生強烈的混響，出現(xiàn)高回聲線，為“B線”，能敏感地反映肺部氣與水平衡，可以應(yīng)用于早期肺水腫識別[12]。Lichtenstein等[13]明確指出，肺部超聲應(yīng)用在休克患者液體復(fù)蘇中，可避免過度液體治療。應(yīng)用床旁重癥超聲監(jiān)測肺部B線數(shù)量與PiCCO血管外肺水監(jiān)測有很高相關(guān)性[14]。

Matteo等[15]應(yīng)用肺部超聲評估41例慢性腎功能衰竭血液透析患者血管外肺水，以及患者下腔靜脈直徑變化，結(jié)果提示血液透析治療后B線數(shù)目顯著減少，且與治療后體重下降相關(guān)，證實了B線可作為評估肺水程度的指標(biāo)。但此研究人群為慢性腎功能衰竭需要間斷血液透析的病人，患者每次透析時間4 h，與重癥監(jiān)護病房內(nèi)因MODS進行持續(xù)床旁血液凈化治療的患者病情嚴(yán)重程度、病因、血液凈化治療持續(xù)時間等都有明顯差異。在ICU中，患者的體重變化不能準(zhǔn)確測量，因此在本研究中應(yīng)用患者持續(xù)血液凈化治療24 h凈脫水量變化，與超聲B線數(shù)目、EVLW指標(biāo)進行相關(guān)分析，對預(yù)測患者肺水減少、B線數(shù)目減少更有意義。

在本研究中，60例多器官功能衰竭病人進行床旁血液凈化治療之前均存在顯著的肺水腫，表現(xiàn)為氧和指數(shù)明顯下降，PiCCO檢測EVLW明顯升高，肺部超聲B線數(shù)目明顯增多；而在進行24 h床旁血液凈化治療后，氧和指數(shù)較前好轉(zhuǎn)，PiCCO檢測EVLW較前下降，肺部超聲B線數(shù)目較前減少。持續(xù)血液凈化治療后B線數(shù)目減少與凈脫水量顯著相關(guān)，持續(xù)血液凈化治療前后B線數(shù)目與EVLW顯著相關(guān)，這說明B線可以反映持續(xù)血液凈化患者治療前后肺水的變化，指導(dǎo)血液凈化脫水可縮短血液凈化時間及呼吸機使用時間。因此肺部超聲在肺移植術(shù)后肺水腫的評估上有其明確的優(yōu)勢，通過對B線的評估來監(jiān)測EVLW，為非侵入性的監(jiān)測方法。

綜上，肺部超聲B線數(shù)目變化與PiCCO獲得的EVLW具有良好的相關(guān)性，肺部超聲B線可用于評估持續(xù)血液凈化治療前后血管外肺水變化。重癥超聲應(yīng)用于臨床，能快速準(zhǔn)確判斷患者病情，減少患者穿刺置管痛苦，減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)，有巨大的經(jīng)濟及社會價值。本研究也存在一定的不足，雖選取了持續(xù)血液凈化治療前后24 h的指標(biāo)，沒有進一步研究更長時間數(shù)據(jù)，導(dǎo)致研究過程存在偏差可能。