從專培到住培：美國介入放射學培訓變革及其啟示

楊 英， 姜 輝

介入放射學是在放射診斷學基礎上發展起來的一門新興的微創診療學［1］，歷經50多年的發展，已經成為最活躍和最具發展潛力的、獨特的、有別于其他醫學專科的學科。在英國、加拿大、澳大利亞和歐洲地區，介入放射學是放射診斷學的一個亞專科，介入放射科醫師培訓屬于專科醫師培訓（簡稱專培）。美國是目前唯一將介入放射學作為獨立專科、介入放射科醫師培訓納入住院醫師規范化培訓（簡稱住培）、醫學畢業生可以直接申請進入的國家［2］。本文介紹美國介入放射科醫師培訓體系衍變過程，現行介入放射學培訓模式、培訓內容與要求，以及培訓效果等內容，為我國探索建立介入放射學培訓體系提供借鑒。

1 美國介入放射學培訓概況

美國的specialty相當于我國的住培專業，subspecialty是專培專科；resident是住院醫師，residency是住培；fellow是專科醫師，fellowship是專培；program（項目）相當于我國的住培專業基地或專培的專科基地。Specialty由美國醫學專科委員會（the American Board of Medical Specialties，ABMS）批準設立，培訓相關的基地標準、培訓內容和要求等由美國畢業后醫學教育認證委員會（Accreditation Council for Graduate Medical Education，ACGME）組織專家制定，并進行基地認定。

ABMS于1994年在放射學下設立了血管和介入放射學（Vascular and Interventional Radiology，VIR）亞專科，培訓時間為1年［3］。2012年9月，ABMS批準IR作為獨立的住培專業，2013年6月，ACGME批準成立獨立的IR/DR住培專業。2014年9月ACGME制定了住培基地要求，美國放射學專委會（American Board of Radiology，ABR）提供IR/DR雙證書。從2015年起，醫學畢業生可以直接申請進入整合的IR/DR住培。至此，介入放射科醫師的培訓模式發生根本性改變：首先，介入放射學成立獨立的專科，其培訓成為住培，不再是放射診斷學下的亞專科和專培；其次，介入放射學的培訓模式從“1-4-1”模式（實習-放射診斷-介入放射學）轉變為“1-3-2”模式［3］。醫學生畢業后首先要完成1年在內科、普通外科實習，之后進行5年的IR/DR培訓，包括3年DR和2年IR培訓，從醫學院校畢業到完成IR培訓完成的總時間為6年；也可以在完成4年DR培訓后再進行2年IR培訓，總培訓時間為7年。

目前，ACGME的專科設置中，放射診斷學和整合的介入放射學（Interventional Radiology-Integrated）并列為放射學住培專業（Radiology Specialties），而放射學的亞專科（Radiology Subspecialties）有腹部放射學、臨床信息學（Clinical Informatics）、介入神經外科或叫血管內神經外科（Endovascular Surgical Neuroradiology）、介入放射學、骨肌放射學、神經放射學、核放射學（Nuclear Radiology）、兒科放射學［4］。ACGME不承認相同專科可以同時有住培和專培。整合的介入放射學和獨立介入放射學培訓實質相同，都是成為介入放射醫師的路徑，因其培訓年限和招錄方式不同而有所區別。

2 美國介入放射學培訓變革

自從1994年ABMS認可VIR作為放射學的亞專科開始，介入放射學培訓就一直處于不斷探索和改變中，主要源于對IR中非操作的患者照護重要性的認識，因而需要提供額外的培訓。隨著IR發展，介入領域的操作類型和復雜程度急劇增加，1年培訓已經難以達到很好的培訓效果；更重要的是，介入放射醫師是從事住院會診、門診、收治患者、以及提供長期隨診的臨床醫師，患者照護成為介入醫師的基本組成部分，這是IR培訓模式改革的兩個重要原因［5］。

2000年，美國介入放射學會（Society of Interventional Radiology，SIR）設計了一種VIR臨床路徑，住院醫師有16個月的臨床培訓，29個月的DR培訓，24個月IR培訓，3個月科研，共計72個月，培訓結束后可以參加結業考試。2005年，ABR批準了DIRECT（診斷和介入放射學強化臨床培訓）通路的培訓模式，試圖為從其他臨床專科轉入介入培訓者提供一種更快捷的培訓途徑。住院醫師有24個月臨床培訓，27個月DR，21個月VIR。DIRECT和VIR臨床路徑一樣，沒有被廣泛采用［3］。

IR由影像診斷、影像引導下的操作以及非操作性的患者照護三部分組成，其中患者照護是與DR的主要區別，因此，越來越多的專家認為IR應該成為獨立專科，其培訓為住院醫師培訓。2006年，SIR組織了一個工作組開始制定IR住培方案，2011年，整合的IR/DR方案得以通過。該方案構建于新的DR培訓方案之上。新的DR培訓方案仍然是4年，前3年為所有住院醫師均需完成的核心輪轉，完成3年培訓就可以參加ABR核心考試；第4年允許住院醫師專注于自己感興趣的放射學不同領域，完成培訓后參加選轉領域的考試。在IR/DR方案中，前3年培訓與DR相同，必須在DR住培基地完成，而第4年大部分時間用于IR培訓，第5年全部用于IR培訓。

該方案于2012年9月獲得ABMS批準。2015年3月，ACGME開始接受整合的IR/DR基地認證申請，2017年開始審核獨立IR基地申請。從2020年7月1日起，ACGME停止了1年期的VIR專培，開始進行獨立IR住培。之后，整合或獨立IR住培構成統一的IR培訓模式［6］。

3 美國介入放射學住培模式

ACGME對介入放射學的定義是：通過專業的影像學診斷、影像引導的微創性操作，對于適用介入方法的患者進行診斷、評估，以及術前、術中和術后的臨床管理［7］。介入放射學住院醫師培訓包括影像學診斷、影像引導下的操作，以及術前術后的患者管理等內容。在完成介入放射學培訓后，住院醫師應該具備DR和IR的豐富經驗，能夠獨立擔當介入操作者和提供介入咨詢［6］。ABMS和ACGME的共同目標是促進更優質的醫療服務，新的IR住培模式設計有整合和獨立兩種路徑，給予培訓基地和培訓對象一定程度的彈性。

整合的IR住培路徑是5年時間，包括DR加IR培訓。申請者從醫學院校畢業后可以直接申請到IR/DR住培基地，在完成12個月的臨床（包括麻醉科、急診醫學、家庭醫學、內科學、神經病學、婦產科、兒科、外科或外科專科，過渡年，或上述專業的結合）培訓后，開始IR/DR住培。獨立的IR模式是2年時間，僅提供IR培訓。申請人必須已經完成DR住培，具備ABR核心考試或AOBR診斷放射學聯合物理診斷和影像診斷筆試資格。部分DR基地設有早期介入放射學（early specialization in interventional radiology，ESIR）培訓。如果DR住院醫師在住培第4年選擇參加ESIR培訓，并完成足夠的IR培訓量，就可以直接進入IR培訓第2年。完成整合或獨立的IR住培后，住院醫師將具備DR和IR的能力。

ESIR培訓資格由DR住培基地向ACGME單獨申請。參加ESIR培訓的住院醫師必須在DR培訓期間完成11個IR或IR相關輪轉（1個輪轉定義為至少4周培訓時間），1個ICU輪轉，并且至少完成了500例影像介導的操作。這些要求在住培結業時由DR基地負責人確認，操作登記手冊將由接受該住院醫師的獨立IR住培基地負責人審核，并提交ABR作為IR和/或DR證書申請的一部分。還需要在頭3個月內完成對該住院醫師的能力評價［5］。

介入相關輪轉可以在放射科內或放射科外。

放射科外：在有管理外周血管疾病患者和操作的血管外科進行臨床輪轉；在有管理腫瘤患者或進展性肝臟疾病的醫學腫瘤或肝病科室進行臨床輪轉。

放射科內：以腹部影像診斷、患者照護、普通外科和婦產科活檢、引流、消融等介入操作為主的腹部介入專業組輪轉；以胸部影像診斷、患者照護、肺活檢、胸穿和肺癌消融為主的胸部介入專業組輪轉；以骨骼肌肉影像、患者照護、關節穿刺和/或注射，腫瘤消融、關節造影術為主的骨骼肌肉病專業組輪轉。

4 美國介入放射學住培招錄匹配情況

2017年，整合的IR/DR培訓基地首次在美國住院醫師匹配系統（National Resident Matching Program，NRMP）中按住院醫師培訓專業通過主要住院醫師匹配（Main Residency Match）進行招錄。2020年，獨立的IR和ESIR開始以專科醫師形式通過專科醫師匹配（Specialties Matching Service）進行招錄［8］。

每個美國申請者的平均職位（positions per US applicant，PPUSA）是指住培專業提供的職位總數與美國醫學院校應屆畢業生中將該專業作為第一或唯一選擇的人數的比值，該值越低代表該專業在該年份的競爭性越高。2017年，整合的IR/DR首次招錄時，有180名美國應屆畢業生競爭125個職位，PPUSA為0.69，使之成為最具競爭性的專業，比外科（整形外科0.82，骨科0.87，泌尿外科0.89）和皮膚科（1.0）高很多［9］。2018年，有206名美國應屆畢業生申請136個職位，PPUSA為0.66，比2017年競爭性更高［10］。隨著IR職位數增加，以及申請者更為理性，申請人數有所減少，PPUSA逐步下降。2021年，有146名美國應屆畢業生申請164個職位，PPUSA為1.12，不過仍然比當年放射診斷學（1.46）高［11］。

5 美國介入放射學住培基地要求

ACGME認證體系的設計是為了鼓勵畢業后醫學教育的卓越和創新，無論其所屬的組織機構、大小或位置。ACGME對于介入放射學培訓基地提出了詳細要求，包括基地所在機構、參與的教學點、住院醫師招錄、培訓資源，以及基地負責人、教學內容、組織管理和評價，以及學習和工作環境等各方面都有明確要求。總體而言，培訓基地必須支持知識淵博、技能熟練、提供富于同情心的醫療服務的醫師成長［6］。以下著重介紹ACGME對介入放射學住培基地的總體培訓課程、崗位勝任、教學安排等方面要求。

5.1 總體培訓課程的教學要求

5.1.1 培訓基地應明確其特定的培訓目標，與其所在機構宗旨和社區需求、以及希望其畢業生具備的特色能力一致，并為申請者、在培住院醫師和臨床指導教師知曉。

5.1.2 直至獨立行醫（autonomous practice）的培訓過程中每個教學階段基于勝任力的目標和目的；必須是公開發布、經過評審并且能夠讓住院醫師和指導教師獲得。

5.1.3 概述住院醫師的職責，可以用培訓年限做大體描述，用里程碑進階做特定描述，鼓勵轉變為基于勝任力的教育。進階快的學員可以賦予較培訓年限更多的獨立責任；反之，對于需要更多時間完成特定任務的新手應給予更多關注。

5.1.4 大量的結構化的教學活動。必須為住院醫師提供受保護的時間來參與核心教學活動。基地應該明確哪些是必須保證住院醫師參加的核心教學活動，以及哪些情況住院醫師可以請假。教學活動包括但不限于講座、會議、課程、實驗、自主學習、模擬、訓練、病例討論、大查房、教學指導、以及學習批判性評價醫學證據等。

5.1.5提升住院醫師醫學職業素養相關倫理原則的基礎知識。

5.1.6 提升住院醫師關于科學調研原則的基礎知識，包括實驗設計、執行、評價、解釋，以及應用于醫療服務。

在培訓結束時，住院醫師應至少完成23個介入放射學或介入放射學相關的輪轉。其中至少18個輪轉必須在介入放射學專業由介入放射學醫師指導的核心輪轉。必須有1個ICU輪轉，而且必須是由ICU專科醫師指導下的全職培訓。對于整合路徑，前3年應有至少3個月IR輪轉，而核心輪轉必須在后2年完成。

5.2 ACGME勝任力的專業要求

勝任力是描述一個能夠獨立行醫的令人信任的醫師所應具備的各方面能力要求。這些勝任力對于所有職業醫師都是核心。各專科的里程碑詳細描述了每個能力的進階過程。

ACGME要求培訓基地在培訓課程中整合職業素養、患者照護和技能操作、醫學知識、基于實踐的學習和提高、人際溝通與交流、基于系統的實踐等方面的能力提高。介入放射學的專業要求主要體現在患者照護和技能操作，以及醫學知識兩部分。

5.2.1 患者照護和技能操作 住院醫師必須能夠提供富于同情心的、恰當有效的治療健康問題的患者照護，并促進健康。患者照護和技能操作體現了對介入放射科醫師的患者照護、影像診斷和影像引導下的操作三部分有機結合的學科特色。

住院醫師必須能夠在嚴密和漸進的職責和監督下勝任臨床工作，包括采用安全、有效、恰當使用和質量控制的診斷和/或介入放射學技術；在安全的環境中按照標準行醫，改善患者預后；采集病史和進行恰當的體格檢查；掌握影像學和介入操作的適應證、禁忌證和風險，以及這些操作的內科和外科的替代方案；提供恰當的與介入放射學相關的術前和術后管理，包括對住院患者管理和術后患者的門診隨訪；以多學科參與的方式提供連續的操作相關的患者照護；在執行介入操作時遵守放射學安全原則；管理藥品，包括鎮靜劑、麻醉藥、抗生素和擁有血管內、侵入性和非血管內操作相關的常用藥；根據適應證、風險、預期結果和恰當的介入放射學操作，接受會診和轉診患者；制定治療計劃，包括恰當的檢查、會診和推薦操作，包括風險評估、其他治療方案考慮，以及合作方式的患者照護；提供與轉診醫師的隨訪交流，識別和治療或轉診治療介入放射學操作的并發癥。

住院醫師必須具備與其培訓年限相適應的影像診斷能力，包括：獨立閱讀平片、超聲、CT、MR和核醫學檢查等，計劃、執行和評價介入操作的適應性；在介入操作過程中，熟練結合操作中影像學發現，作出影像解讀，并能夠基于這些解讀來修改、定位和完成介入操作。對于整合的IR/DR培訓，住院醫師必須具備采集復雜病史、進行復雜體檢、評價患者全身狀況、選擇合適的診斷學檢查和實驗、以及整合信息進行鑒別診斷等基本臨床技能。

住院醫師必須能夠完成本專業所有的基本臨床、診斷性和治療性手術操作。包括：解讀心血管系統（心臟和大血管）CT、MRI、造影和核醫學影像的能力；放射線暴露、防護和安全，以及這些原則的臨床應用，盡可能應用低劑量放射技術，對成人和兒童都一樣；能夠應用針頭、導管、導絲、氣囊、支架、覆膜支架、血管濾器、栓塞劑、活檢設備、消融術、其他介入設備等；具備臨床判斷和技能，執行復雜血管和非血管影像介導的介入操作；必須能夠獲得足夠數量的患者和病種，至少參加1 000例侵入性影像和影像介導的血管和非血管性介入操作，應該包括成人和兒童的介入操作。

5.2.2 醫學知識 住院醫師應掌握現有的知識，以及生物醫學、臨床、流行病學和社會行為科學知識進展，并將這些知識應用于患者照護。住院醫師必須掌握的知識包括：介入放射學臨床和通識教學內容，介入放射學相關的臨床和基礎知識，包括解剖、生理、血液學、循環系統、呼吸系統、消化系統、生殖系統、骨骼肌肉以及神經系統的病理生理，相關的藥理學，患者評價，管理技巧，診斷技能；以患者為中心的適宜的影像學應用，質量提高技術，影像和病理的關系，以及造影劑和藥物的生理性、應用和安全性等。

5.3 課程組織和住院醫師經歷要求

5.3.1 課程必須是結構性的，優化住院醫師教育經歷、培訓時間、以及臨床指導的連續性。輪轉計劃制定應該是結構化的，盡可能減少輪換次數。應該保障有充分的培訓時間，以保證培訓質量，便于臨床指導，并進行高質量的評價與反饋。

5.3.2 基地必須提供適用于本專科的疼痛管理的授課和培訓，包括成癮的識別。

5.3.3 核心教學課程應該有記錄，須包括以下核心內容：重點的病史采集和體格檢查，醫療團隊合作，操作知情同意，住院患者管理，介入放射學門診，與介入放射學操作相關的醫學情況，介入放射學相關的藥物，介入放射學操作中的鎮靜劑，識別和初步處理操作中和圍操作期的緊急情況。

教學課程必須包括除了核心教學課程系列之外的討論。應該包括多學科評論，可以是有多個臨床專業參加的任何臨床或教學討論，例如有內科、外科和/或腫瘤放療科室參加的腫瘤學討論，或有血管外科和/或心內科參加的外周血管討論。教學會議必須是住院醫師階段的，必須對課程主題進行正式審核。討論的設置應該鼓勵住院醫師參加。

住院醫師必須定期參加教學活動。住院醫師必須有受培訓基地保護的時間參加教學活動，基地必須建立機制使住院醫師能夠通過現場或線上方式參加所有教學活動。整合模式的前3年，每周應有5 h教學活動，后2年或獨立的IR培訓中，每周有2 h教學活動，住院醫師培訓全程都應記錄其所參加的教學活動。住院醫師的教學經歷應該包括踴躍參與帶教放射診斷學住院醫師、醫學生和其他提供醫療服務和管理的職業人員（如護士等）。

介入放射學的教學內容：介入性操作相關的發病率和病死率必須至少每月組織病例討論和評審，并有記錄。住院醫師必須踴躍參與，住院醫師應該參加當地或者全國的血管和介入放射學學會，住院醫師應該在科室會議上準備和匯報病例。

整合項目-放射診斷學內容，核心教學課程必須至少每2年重復1次。鼓勵基地1.5年重復1次，這樣住院醫師可以在參加ABR核心考試前重復學習兩次完整的內容。核心教學課題必須包括以下影像診斷學內容：解剖、疾病進展、影像和生理學；專業/亞專科臨床和通識內容；有關職業素養、醫師福利待遇、種族和多樣性內容；醫用物理學臨床應用的培訓分布于60個月中，課程開發必須有醫用物理師監督，并且應該包括實時的專家討論和教學經驗交流。還要有不少于80 h的醫用放射學相關的課堂教學和實驗室培訓，包括醫用放射性核素處理技術、放射物理學和設備、放射線防護、使用和檢測放射性活性的方法、放射生物學等內容。

6 美國介入放射學住培實施

獲得專科地位標志著IR成為獨立的交叉學科，具有里程碑意義。整合的IR住培基地在2017年接受了第一批申請者。然而，如同其他新興學科一樣，在發展過程中都會遇到與他們原先所屬專科在培訓、執照和執業范圍等方面存在爭議和復雜緊張的關系。

截止2021年4月，ACGME認證的IR整合基地有92個［6］。根據ACGME要求，PGY2-4在放射科輪轉，并且完成3個IR相關輪轉。由于美國不同地區的介入放射科醫師工作內容有所不同，對于整合的IR住院醫師培訓安排也存在差異。IR輪轉定義為所有的綜合IR和IR亞專科輪轉。非IR臨床輪轉定義為那些與DR或IR無關的，并由非放射科指導教師指導下的輪轉。結果有46個基地（55%）在網站公布或由基地負責人提供了完整的輪轉安排。在PGY2-4平均每個基地安排了4個IR輪轉，其中1個基地（2.2%）安排了2個IR輪轉，20個基地（43.5%）安排了3個，25個基地（54.3%）安排了3個以上，最多安排了8個。有15個基地（32.6%）安排了1個及以上非IR臨床輪轉，31個基地（67.4%）沒有非IR臨床輪轉。在PGY5-6，平均有3個非IR臨床輪轉（范圍1～8）。5年中，平均有3.5個非IR臨床輪轉（范圍1～9），21個基地（45.7%）安排了4個或以上非IR臨床輪轉，而23個基地（50%）少于4個。這些現象提示部分培訓基地嘗試將IR和非IR臨床輪轉整合到前3年的DR輪轉中。支持者認為這樣能夠避免住院醫師在院校教育階段學到的臨床技能衰退，而反對者擔心可能影響必要的放射診斷學培訓。由于DR培訓是介入放射科醫師區別與其他從事影像引導操作的醫師的關鍵環節，而且DR培訓由DR基地控制，因此現行政策不支持放棄關鍵的DR培訓。IR住院醫師在輪轉DR期間，DR基地控制著培訓計劃，任何想要減少DR培訓時間都會被批評要從DR培訓中離開。在實際DR輪轉中，主診醫師會意識到IR住院醫師不同于DR住院醫師而區別對待，甚至認為IR住院醫師對DR不感興趣，因而不愿意帶教和指導IR住院醫師。因此，一些DR基地負責人鼓勵IR/DR住院醫師成為最好的DR住院醫師。然而，這種方法可能會加重IR住院醫師與DR住院醫師之間對教學資源的競爭和壓力［12］。

7 美國介入放射學培訓模式轉變的啟示

美國介入放射學培訓模式轉變的最主要原因是因為介入放射科醫師的操作技能和患者照護的工作增加，也是學科發展和人才隊伍建設的要求，因而介入放射科醫師的培訓轉變為以患者為中心和在多學科的臨床環境中進行培訓。新的培訓路徑獲得了來自醫學生和放射學界的關注，關鍵在于如何保證IR住院醫師在影像診斷和介入操作都得到充分培訓的同時，又能夠不斷提升其臨床能力。

7.1 構建介入放射學培訓體系，滿足日益增長的需求

我國介入放射學發展同樣迅速。2019年一項對756家醫院的調查顯示，338家醫院（52.8%）有獨立設置的介入中心/科室，406家（53.7%）有獨立的介入病房，平均每家中心/科室擁有25.45張病床［13］。介入醫生共計3 227名，2016年至2018年介入手術數量、門診量、住院人數、病床使用率等呈逐年上升趨勢，其中介入手術總數量從272 310例上升至503 650例，增長了85%。然而，我國尚未建立規范化的介入放射科醫師培訓體系，沒有介入放射學的學科設置，特別是在國家住培體系中未設置介入專業，使得介入放射學人才培養與學科發展不相適宜［14］。因此我國應該進一步加強介入治療的規范化培訓，積極探索建立介入放射學培訓體系。

7.2 發揮整合培訓的優勢

在過去的15年中，美國的心胸外科、血管外科和整形外科等外科亞專科開展了整合的住培模式，在住培的早期階段提供了更高級別、更集中的專業化培訓，吸引了更優秀的申請者，增加了住院醫師的專業能力，減少了住院醫師流失［15］。從住院醫師匹配數據來看，整合的介入放射學住培專業顯示出比放射診斷學更高的競爭性，獲得更好的生源。我國各專業住院醫師規范化培訓時間統一為3年，之后銜接專科醫師規范化培訓。由于部分專業3年時間難以達到獨立行醫的培訓目標，所以有專家提出“住專一體化培訓”的理念，其實質與整合的培訓模式相似，但尚未實施。今后在開展介入放射科醫師規范化培訓中，可以借鑒美國整合的IR/DR培訓模式，以吸引更好的生源，取得更佳培訓效果。

7.3 平衡影像診斷、介入操作和患者照護的培訓內容

介入放射學培訓的關鍵在于平衡放射診斷、介入操作和患者照護的培訓時間。美國在制定培訓方案的過程中，也出現了多個不同的方案，其中基礎的臨床培訓時間從16個月至24個月不等，最終定為12個月；放射診斷學培訓時間也從4年縮短為3年，理由是在介入培訓當中仍會用到放射診斷技術，從而提高放射診斷能力。對于現行方案，仍然存在需要更多和更早的臨床培訓時間的呼聲和爭議。

與美國大多數介入放射學仍歸屬放射科不同，我國有相當多醫院具有獨立設置的介入中心/科室，也存在消化內科、肝膽外科、疼痛科等多個科室同時開展介入治療的情況。在介入手術室管理歸屬方面，歸屬介入科管理的占44%，歸屬放射科管理的占26%，其余為獨立公共平臺、中心手術室、心內科等，介入科患者主要來源為門診和其他科室轉診，各占50%左右。介入手術量也有超過半數由非介入科完成［13］。因此，存在介入放射學或介入醫學的爭論，而介入醫學更符合我國國情。我校自2017年開展介入專科醫師規范化培訓試點，設置為獨立于放射科之外的交叉學科，而非放射科的亞專科，允許放射科和內外科住培結業人員進入培訓［16］。當然，介入醫學如果能夠設置為獨立的住培專業，將更有利于介入學科建設和人才培養。

綜上所述，美國介入放射學培訓由專培模式轉變為住培模式，較好的平衡了影像診斷、介入操作和患者照護三方面內容，整合模式和獨立模式為培訓基地和住院醫師提供了靈活選擇，吸引了更優質生源，取得了較好成效，值得借鑒。