PACS病例隨訪對超聲專業規3學員實踐能力考評的應用價值研究

羅海波，謝玉環，陳俊君，陳沛芬，何志忠

（東莞市人民醫院超聲科，廣東 東莞 523000）

2014年我國正式啟動了住院醫師規范化培訓“5＋3”模式的制度[1]即5年醫學本科教育結束后，進入培訓基地進行3年的專業培訓.根據《住院醫師規范化培訓內容與標準（試行）》，超聲醫學科的培訓時間為22個月，其間分為理論學習和記錄報告時段、帶教學習時段及學習操作檢查患者時段[2].三個階段依次從超聲理論基礎、臨床操作，到最終掌握常見疾病的診斷及鑒別診斷順序展開，總體內容設計合理.但是，培訓的基本要求主要規定了各系統器官超聲檢查病種及例數，并未對考核要求進行更加詳細和量化的說明[3].因此，全國各地區住培基地各自制定量化考核實施方法，已經實施多年，但目前仍然存在不夠完善、不夠客觀等問題[4].住院醫師的規范化培訓是幫助醫學生實現從學生到醫生角色轉變，重點是學員臨床技能的培養，提高實戰能力，學員在完成規培后真正能在實際的工作醫院發揮所學所能.本研究期望通過探討醫學影像存檔與傳輸系統（picture archiving and communication system，PACS）病例隨訪大數據對超聲專業住院規范化培訓醫師實踐能力考評的意義，為超聲專業住院醫師規范化培訓實踐考核量化補充一種更加客觀地評估方法.

1 資料與方法

1.1 實險依據

按照國家住院醫師規范化的要求，超聲醫學的規培生在超聲科時間22個月，根據我院的實際情況，我們安排腹部及淺表8個月，婦產科4月，心臟及血管專業6個月，介入1月，3個月機動，共22個月.通過國家醫師資格考試獲得醫師資格證規3學員，機動的3個月時間里，在導師簽發報告的基礎上獨立工作.本文中PACS所用的統計規3學員的超聲診斷結果均在導師尚未簽署發報告學員的原始診斷.

1.2 通過PACS統計規培生診斷的陽性率

陽性率計算方法：超聲報告陽性率=超聲報告中陽性結果例數/規3學員超聲報告總數.

1.3 超聲診斷符合率的統計

以手術病理結果為依托，其他檢查結果或臨床信息為輔助，最后分析超聲影像的診斷是否與其他結果一致.病理與超聲報告的關系定義為同一診療過程內的檢查（超聲報告）與手術結果（病理），超聲檢查與手術結果的時間點之間最長不超過三個月，否則視為不相關而排除.按照薛恩生《超聲醫學專業質量管理控制指標專家共識（2018年版）解讀及應用》[5]，將隨訪結果分為如下三種情況：（1）完全符合：超聲診斷（二級診斷，疾病診斷）與病理或手術結果一致；（2）基本符合：超聲診斷（一級診斷，物理診斷）與病理或手術結果一致；（3）不符合：超聲檢查未能發現問題（假陰性），或假陽性，或良惡性不一致等誤導臨床診療的超聲診斷，包括漏診和誤診.

通過PACS統計規培生在導師尚未簽名時整體、個體的陽性率、診斷符合率，獨立工作第一個月、第二個月、第三個月的陽性率、診斷符合率，并做相應的統計學分析.符合率計算公式：超聲診斷符合率=報告期內超聲診斷與病理診斷或臨床診斷符合例數/超聲報告有對應的病理或臨床診斷總例數.

2 結果

2.1 規3學員獨立工作3個月每個學員個人病例數、陽性率及符合率

本研究收集2017年1月—2020年3月共13名規3學員獨立工作3個月數據，13名規3學員第一個月完成檢查病例數481-1 015例，陽性病例數272-631例，陽性率43%-65%；第二個月完成檢查病例數161-1 102例，陽性病例數278-606例，陽性率39%-60.6%；第三個月完成檢查病例數348-1 294例，陽性病例數171-678例，陽性率40.8%-59.8%.學員個人病例陽性率統計結果見下圖1，總符合率統計結果見下圖2.

圖1 某住院醫師規范化培訓基地13名規3學員獨立工作3個月個人病例陽性率

圖2 某住院醫師規范化培訓基地13名規3學員獨立工作3個月個人總符合率

2.2 規3學員獨立工作3個月全體學員總病例數、總陽性率及總符合率

13名學員第一個月總陽性病例5 619，總陽性率54.9%，完全符合率68.3%，基本符合率22%，總符合率90.2%；第二個月總陽性病例5 261，總陽性率52.8%，完全符合率72%，基本符合率21.3%，總符合率93.3%；第三個月總陽性病例5 391，總陽性率51.6%，完全符合率63.4%，基本符合率34.1%，總符合率97.6%，三個月總符合率呈逐步上升趨勢.全體學員總符合率統計結果見圖3.

圖3 某住院醫師規范化培訓基地13名規3學員獨立工作3個月全體學員總體超聲診斷符合率

3 討論

一個醫學生5年醫學本科教育中只獲得了在工作生涯中能夠使用得上的小部分醫學基礎知識，其余要通過畢業后醫學教育和繼續醫學教育才能取得.如何盡快讓一位經過規范化培訓的醫生成長為一個專業知識和技能較強且能成為獨立思考和解決較復雜問題的醫生，是住院醫師規培的重點.超聲醫學是專業性極強的學科，規培期間學員實戰能力的培養是規培的重點.實踐能力的考核是檢驗規培效果方法之一.目前全國各住培基地考核沒有統一的方法，我們通過PACS系統統計規培生超聲診斷的陽性率、符合率，來了解規培生的實踐能力，是一種相對客觀的考核評估方法，可作為現行的考核評估體系的一種有益補充.如圖1顯示每一位學員獨立工作第一、第二及第三個月病例的陽性率變化趨勢，讓學員及時發現自己的實踐能力水平變化.

以往超聲資料以紙質為主，無法隨時調取和查找相應的資料，無法儲存超聲檢查時的圖像，更談不上對規培生檢查時圖像存儲及報告書寫規范化的考核.PACS是基于醫院信息系統及超聲檢查軟件建立的，利用計算機技術解決超聲科的登記，就診、報告的書寫及審核，實現圖像采集、傳出、儲存和管理、更集成了查詢、統計、隨訪等功能，定期病例隨訪是聯系超聲圖像和臨床信息的重要通道，也是超聲規培醫師積累經驗和教訓的重要工具[6].PACS病例隨訪是基于超聲、臨床、手術、病理等一系列真實、完整的病例資料，能更好地將超聲和臨床聯系起來，對疾病的臨床以及影像學特征認識得更全面、更系統[7]，通過PACS病例隨訪對規3學員超聲診斷的陽性率及與病理、手術的符合率統計，并對超聲診斷結果進行反饋，掌握規3學員的實踐能力，同時及時發現問題，及時督促改進.例如圖1顯示學員2、學員10及學員12第二個月陽性率較第一個月降低了，我們及時向學員反饋，提醒學員注意是否存在漏診現象.

通過PACS病例隨訪，可以客觀顯示學員病例不符合情況，針對不符合病例，由帶教老師從留圖及標示的標準、報告書寫規范、患者的臨床表現及體征、相關的實驗室檢查，特征性的影像學改變等方面向學員講解診斷及鑒別診斷的思路，從而培養住培醫師形成正確的臨床思維.例如圖2顯示學員1、5、8、9及學員10總符合率出現較前一個月降低現象，我們及時向導師及學員反饋，做好不符合病例總結反饋.

病例隨訪統計的符合率可反映規培學員診斷的準確率，也是學員實踐能力最好的體現.通過病例隨訪系統，住培基地探討對規培生培養提出了相關的合格要求具體量化指標：①獨立掌握各個系統常見疾病的超聲診斷標準，診斷準確率需達到80%以上；②獨立完成超聲診斷的不符合率必須＜10%；③逐月總結住培學員診斷水平的變化，了解該學員的進步情況和不足之處，及時向住培學員反饋.

目前的醫師規范化培訓考核的內容著重對住培醫醫師的考核，而忽視了對帶教老師教學培訓效果的考核.實際工作中，帶教老師常常因為各種原因而疏于教學，例如日常工作繁忙、帶教老師本身知識有限、教學方法不正確及帶教積極性不高等等.住培醫師的考核成績不佳，除自身原因外，也有可能是帶教老師水平或責任心不足的問題[8].通過PACS病例隨訪，可統計出規3學員獨立工作不同階段的診斷準確率，及時向學員導師反饋學員實踐情況，提醒導師及時調整教學方法，加強培訓要求，從而間接改進導師的帶教水平.通過PACS病例隨訪統計規3學員超聲診斷的陽性率及與病理、手術的符合率等各項指標值亦可作為帶教老師培訓效果考核評估的一個指標.

4 結論

綜上所述，通過PACS病例隨訪大數據統計，及時反映學員實踐能力水平，間接督促學員導師及時調整教學方法，改進老師帶教水平，對于培養超聲專業住培醫師的實踐能力具有促進作用，為超聲專業住院醫師規范化培訓實踐考核量化補充一種相對客觀的評估方法，也可作為評估住培帶教老師教學效果的有益補充方法，全面考評了住院醫師規范化培訓中的學員與老師，是改進現有超聲科住培實踐考核問題的有效補充手段，從而培養更優秀的超聲醫學專業規培生.