脊柱轉(zhuǎn)移瘤病人衰弱影響因素分析

趙玲玲，裴炬盛，韋榮泉，蘭梅卉，陳海林，陳思芮，陳 英

1.廣西醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)學(xué)院，廣西530021；2.廣西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院；3.廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院

衰弱是指由于生理儲(chǔ)備功能減少或失衡導(dǎo)致人體 抵抗力降低、易損性增加，與身體功能下降、生活質(zhì)量下降、獨(dú)立性受損、死亡風(fēng)險(xiǎn)增加等一系列臨床不良結(jié)局有關(guān)。腫瘤本身的消耗，加之相關(guān)治療均是重要的壓力源，增加了病人對(duì)不良臨床結(jié)局的易感性[1]。脊柱是繼肝、肺之后第三大腫瘤轉(zhuǎn)移部位[2]，隨著內(nèi)固定材料的廣泛應(yīng)用和新技術(shù)的開展，脊柱手術(shù)量逐年增多[3]。鑒于病灶及分期的特殊性，脊柱轉(zhuǎn)移瘤病人的治療主要通過(guò)手術(shù)解除神經(jīng)壓迫、減輕痛苦、提高術(shù)后生活質(zhì)量，故對(duì)病人術(shù)后并發(fā)癥的觀察與控制極為重要。在美國(guó)外科醫(yī)師協(xié)會(huì)國(guó)家外科質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃數(shù)據(jù)庫(kù)（NSQIP）中，53 080 例接受各種脊柱手術(shù)的病人衰弱發(fā)病率為4%[4]。脊柱轉(zhuǎn)移瘤病人中衰弱發(fā)病率高達(dá)83%[5]。研究表明，衰弱是脊柱外科病人臨床不良事件、死亡等的重要預(yù)測(cè)因素[6]。衰弱是可逆的，早期識(shí)別和干預(yù)可降低衰弱引起的臨床不良結(jié)局的發(fā)生率[7]。適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)干預(yù)被證明可延緩或逆轉(zhuǎn)衰弱[8]。目前，國(guó)外關(guān)于脊柱手術(shù)病人的研究較多，包括評(píng)估工具研究、術(shù)前衰弱評(píng)估、術(shù)后不良結(jié)局、影響因素等，國(guó)內(nèi)對(duì)脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤病人相關(guān)研究較少。本研究通過(guò)調(diào)查脊柱轉(zhuǎn)移瘤病人衰弱現(xiàn)況并探討其與營(yíng)養(yǎng)不良的相關(guān)性，以期為指導(dǎo)外科風(fēng)險(xiǎn)決策、預(yù)測(cè)并發(fā)癥、優(yōu)化術(shù)后結(jié)果、選擇護(hù)理干預(yù)等提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2020 年5 月—2021 年5 月在廣西省某三級(jí)甲等腫瘤?？漆t(yī)院住院并接受手術(shù)治療的脊柱轉(zhuǎn)移瘤病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：①通過(guò)臨床癥狀、影像檢查或組織病理學(xué)檢查診斷為脊柱轉(zhuǎn)移瘤；②接受相應(yīng)的手術(shù)治療；③術(shù)前簽署手術(shù)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料不全，無(wú)法獲取有效數(shù)據(jù)。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 由研究者自行設(shè)計(jì)，包括人口學(xué)資料[性別、年齡、學(xué)歷、家庭人均月收入、醫(yī)保類型、體質(zhì)指數(shù)（body mass index,BMI）]和疾病相關(guān)資料：①原發(fā)腫瘤類型，根據(jù)Tomita 評(píng)分，將原發(fā)腫瘤類型分為快進(jìn)展型（原發(fā)于肺、胃、食管、鼻咽、肝、胰腺、膀胱、黑色素瘤、肉瘤等生長(zhǎng)速度快的惡性腫瘤、其他少見的惡性腫瘤以及原發(fā)灶不明者）、中速進(jìn)展型（原發(fā)于腎臟、子宮、卵巢、結(jié)直腸等生長(zhǎng)速度較快的惡性腫瘤）、慢進(jìn)展型（原發(fā)于乳腺、甲狀腺、前列腺、睪丸等生長(zhǎng)速度較慢的惡性腫瘤）[9]；②受累脊椎數(shù)；③有無(wú)共病[冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease,COPD）、高血壓等基礎(chǔ)疾病]；④實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，病人入院第2 天空腹采集靜脈血 檢 測(cè) 血 紅 蛋 白（haemoglobin，HGB）、清 蛋 白（albumin，Alb）、血清前清蛋白（prealbumin，PA）、總蛋白（total protein，TP）、C 反應(yīng)蛋白（Creactive protein，CRP）。

1.2.2 脊柱轉(zhuǎn)移瘤衰弱指數(shù)（Metastatic Spinal Tumor Frailty Index，MSTFI） 由De La Garza 等[5]根據(jù)美國(guó)國(guó)家樣本數(shù)據(jù)庫(kù)開發(fā)，旨在預(yù)測(cè)脊柱轉(zhuǎn)移瘤病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率和住院時(shí)間，包括9 個(gè)變量，分別是貧血、慢性肺部疾病、凝血?。òㄏ忍煨砸蜃尤毕荨⒆像啊⒊鲅约膊〖把“鍦p少癥）、電解質(zhì)異常（包括高鈉血癥/低鈉血癥、高鉀血癥/低鉀血癥、酸中毒/堿中毒、血容量不足）、肺循環(huán)障礙（包括肺栓塞和慢性肺源性心臟病史）、腎衰竭、營(yíng)養(yǎng)不良、急診手術(shù)、前路/聯(lián)合入路手術(shù)。其中，肺循環(huán)障礙計(jì)2 分，其余項(xiàng)目分別計(jì)1 分，總分0～10 分，得分0 分定義為無(wú)衰弱，1 分為輕度衰弱，2 分為中度衰弱，≥3 分為重度衰弱。研究證明，MSTFI 較改良衰弱指數(shù)（Modified Frailty Index,MFI）對(duì)脊柱轉(zhuǎn)移瘤病人衰弱預(yù)測(cè)更具敏感性和特異性[10]。

1.2.3 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（Nutritional Risk Screening 2002，NRS2002） 由營(yíng)養(yǎng)狀況受損評(píng)分、疾病嚴(yán)重程度評(píng)分和年齡調(diào)整評(píng)分3 部分組成，總分≥3 分說(shuō)明病人有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，需要營(yíng)養(yǎng)支持，若評(píng)分＜3 分則表示病人暫不存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)須營(yíng)養(yǎng)支持。該量表的靈敏度＞83%，特異度＞90%，已被證明是預(yù)測(cè)腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的有效工具，且內(nèi)容簡(jiǎn)單、操作性強(qiáng)[11]。BMI＜18.5 kg/m2的病人計(jì)3 分，評(píng)定為營(yíng)養(yǎng)不良[12]。1.2.4 Barthel 指數(shù)（Barthel Index，BI） BI 是國(guó)內(nèi)外應(yīng)用最廣泛的評(píng)估病人日常生活活動(dòng)能力（ADL）的工具，包括進(jìn)食、穿衣、控制大小便、如廁、上下樓梯、洗澡、修飾、床椅轉(zhuǎn)移、行走10 項(xiàng)內(nèi)容，總分為0～100 分，將自理能力等級(jí)分為重度依賴（≤40 分）、中度依賴（41～60 分）、輕度依賴（61～99 分）、無(wú)須依賴（100 分）。量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.88，具有良好的信度[13]。1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）或中位數(shù)、四分位數(shù)[M（P25,P75）]表示，進(jìn)行方差分析或非參數(shù)檢驗(yàn)；定性資料采用例數(shù)、百分比（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)；相關(guān)分析中，不滿足方差齊性和正態(tài)性的數(shù)據(jù)采用Spearman 秩相關(guān)；多因素分析采用多元Logistic 回歸分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 脊柱轉(zhuǎn)移瘤病人衰弱發(fā)生情況 共篩選100 例脊柱轉(zhuǎn)移瘤病人，其中男60 例，女40 例；年齡16～80（52.30±12.60）歲，存在衰弱者69 例（69%），其中輕度衰弱35 例，中度衰弱15 例，重度衰弱19 例。

2.2 脊柱轉(zhuǎn)移瘤病人發(fā)生衰弱影響因素的單因素分析

2.2.1 不同特征脊柱轉(zhuǎn)移瘤病人的衰弱情況（見表1）

2.2.2 不同衰弱狀態(tài)脊柱轉(zhuǎn)移瘤病人的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較 結(jié)果顯示，不同衰弱狀態(tài)病人的BMI 指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但HGB、ALB、CRP、PA、TP指標(biāo)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 不同衰弱狀況脊柱轉(zhuǎn)移瘤病人的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

2.3 脊柱轉(zhuǎn)移瘤病人衰弱評(píng)分與營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的相關(guān)性分析 脊柱轉(zhuǎn)移瘤病人衰弱評(píng)分為1.00（0.00，2.00）分。將衰弱情況與營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)進(jìn)行Spearman 相關(guān)分析，結(jié)果顯示，衰弱情況與NRS2002 評(píng)分、CRP 呈正相關(guān)（P＜0.05），與HGB、ALB、PA、TP 呈 負(fù) 相 關(guān)（P＜0.05）。見表3。

表3 脊柱轉(zhuǎn)移瘤病人衰弱評(píng)分與營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的相關(guān)性分析

2.4 脊柱轉(zhuǎn)移瘤病人發(fā)生衰弱影響因素的多因素Logistic 回歸分析 以衰弱狀態(tài)（賦值：無(wú)衰弱=1，輕度衰弱=2，中度衰弱=3，重度衰弱=4）作為因變量，將無(wú)衰弱組設(shè)為參照，以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量，結(jié)果顯示，ADL 評(píng)分、有無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、HGB、CRP、PA 指標(biāo)對(duì)脊柱轉(zhuǎn)移瘤病人衰弱狀態(tài)有影響。輕度衰弱的影響因素為NRS2002 評(píng)分≥3 分和CRP，中度衰弱的影響因素有ADL 評(píng)分、NRS2002評(píng)分≥3 分、HGB、PA，重度衰弱的影響因素有ADL評(píng)分、NRS2002 評(píng)分≥3 分、HGB、CRP。見表4。

表4 脊柱轉(zhuǎn)移瘤病人發(fā)生衰弱影響因素的多元Logistic 回歸分析

3 討論

3.1 脊柱轉(zhuǎn)移瘤病人衰弱現(xiàn)狀 本研究結(jié)果顯示，脊柱轉(zhuǎn)移瘤病人衰弱發(fā)生率為69%，低于使用相同衰弱評(píng)估工具的國(guó)外相關(guān)研究[10-11]的衰弱發(fā)生率。étienne等[10]研究中脊柱轉(zhuǎn)移瘤病人的衰弱發(fā)生率為74.07%；De La Garza 等[5]研究中脊柱轉(zhuǎn)移瘤病人的衰弱發(fā)生率為82.8%。原因可能與研究對(duì)象年齡不同有關(guān)。本研究中病人平均年齡為52.3 歲，étienne 等[10]研究中的調(diào)查對(duì)象平均年齡為62.5 歲；De La Garza 等[5]研究中的調(diào)查對(duì)象平均年齡為62.0 歲。衰弱的發(fā)生率隨著年齡增長(zhǎng)而增加。本研究中，年齡≥60 歲的老年脊柱轉(zhuǎn)移瘤病人23 例，發(fā)生衰弱20 例，發(fā)生率為86.96%，遠(yuǎn)高于＜60 歲的病人組（63.64%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。分析原因?yàn)椋豪夏昴[瘤病人由于各臟器功能退化、生理儲(chǔ)備下降，身體及心理健康異質(zhì)性大，常合并多種疾病，導(dǎo)致應(yīng)激能力相對(duì)薄弱，對(duì)不良結(jié)局的易感性增加，極大地增加了衰弱的發(fā)生率[1]。對(duì)脊柱轉(zhuǎn)移瘤病人衰弱的單因素分析還發(fā)現(xiàn)，不同家庭人均月收入、ADL 評(píng)分的病人衰弱狀況也不同，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。家庭經(jīng)濟(jì)狀況好的病人不易發(fā)生衰弱，可能是因?yàn)槭杖胂鄬?duì)較高的病人，其健康意識(shí)強(qiáng)，出現(xiàn)疾病癥狀時(shí)能及時(shí)檢查、治療，利于疾病恢復(fù)，促進(jìn)身體健康。本研究顯示，隨著自理能力的下降，病人衰弱程度呈上升趨勢(shì)，與曹亭等[14-15]研究結(jié)論一致。研究證明，自理能力缺陷或障礙可導(dǎo)致衰弱的發(fā)生[16]。提示，針對(duì)自理能力低下的病人，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)鼓勵(lì)病人適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，并為其制定適宜的運(yùn)動(dòng)干預(yù)措施，以預(yù)防失能、維持身體功能。

3.2 脊柱轉(zhuǎn)移瘤病人衰弱與營(yíng)養(yǎng)狀況的關(guān)系 本研究結(jié)果顯示，存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的病人有26 例，發(fā)生衰弱者25 例，與無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)病人的衰弱發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。進(jìn)一步進(jìn)行Logistics 回歸分析顯示，在輕度、中度、重度衰弱病人中，有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)均是重要的影響因素。此外，相關(guān)分析中也顯示衰弱評(píng)分與NRS2002 評(píng)分呈正相關(guān)。這與王灣灣等[15,17]研究結(jié)論一致。惡性腫瘤病人由于營(yíng)養(yǎng)攝入減少和消耗增加，營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率很高。營(yíng)養(yǎng)不良的相關(guān)結(jié)局如肌少癥、跌倒、認(rèn)知紊亂等可促進(jìn)衰弱的發(fā)展[18]。通過(guò)選擇合適的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具進(jìn)行評(píng)估和采取適宜的營(yíng)養(yǎng)支持療法可改善病人營(yíng)養(yǎng)狀況，從而對(duì)衰弱的病人進(jìn)行干預(yù)和管理[19]。對(duì)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)的單因素分析顯示，HGB、ALB、CRP、PA、TP 在不同衰弱狀態(tài)病人中比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。多元Logistic 回歸分析顯示，CRP 是輕度衰弱的影響因素，NRS2002 評(píng)分≥3 分、ADL 評(píng) 分HGB 與PA 是 中 度 衰 弱 的 影 響 因 素，HGB 與CRP 是重度衰弱的影響因素。相關(guān)分析顯示，衰弱評(píng)分 與HGB、ALB、PA、TP 呈負(fù)相關(guān)，與NRS2002 評(píng)分、CRP 呈正相關(guān)（P＜0.05）。衰弱的核心病理基礎(chǔ)為肌少癥[20]，而蛋白質(zhì)是除維生素D 外，肌肉質(zhì)量及功能的最重要影響因素[21]。惡性腫瘤病人由于腫瘤治療相關(guān)因素、代謝紊亂、炎性反應(yīng)及病人心理因素等易導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)攝入減少而消耗增加，出現(xiàn)能量-蛋白失衡、負(fù)氮平衡，進(jìn)一步促進(jìn)衰弱。肌少癥不僅與蛋白質(zhì)合成降低有關(guān)，還與慢性炎癥反應(yīng)有關(guān)[22]。CRP是人體內(nèi)重要的炎性蛋白因子，發(fā)揮重要的天然免疫保護(hù)作用，是由肝細(xì)胞合成的急性反應(yīng)蛋白。當(dāng)機(jī)體存在損傷、炎癥、腫瘤時(shí)，CRP 水平會(huì)應(yīng)激性升高，并與損傷呈正相關(guān)[23]。

4 小結(jié)

本研究發(fā)現(xiàn)，脊柱轉(zhuǎn)移瘤病人的衰弱情況不容樂觀，大多數(shù)老年病人普遍存在不同程度的衰弱。同時(shí)，衰弱受多種因素影響，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視脊柱轉(zhuǎn)移瘤病人的術(shù)前衰弱評(píng)估，重視老年病人以及自理能力低下、有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的病人相關(guān)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，及時(shí)采取相應(yīng)的術(shù)前優(yōu)化措施如運(yùn)動(dòng)鍛煉干預(yù)、營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)等，以期優(yōu)化手術(shù)結(jié)果、提高病人生存質(zhì)量。本研究雖然采用了脊柱轉(zhuǎn)移瘤病人針對(duì)性衰弱評(píng)估工具進(jìn)行研究，但由于病人地域、生活方式差異等，衰弱指數(shù)對(duì)于我國(guó)脊柱轉(zhuǎn)移瘤病人的評(píng)估適用性存在一定爭(zhēng)議，建議今后根據(jù)我國(guó)脊柱轉(zhuǎn)移瘤病人群體的疾病特征改良或構(gòu)建適宜的衰弱評(píng)估工具或模型。另外，本研究樣本量較小，且未能分析術(shù)前衰弱與術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)性，今后可擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行前瞻性研究，分析脊柱轉(zhuǎn)移瘤病人不同衰弱狀況與術(shù)后并發(fā)癥、住院時(shí)間、生存時(shí)間等的相關(guān)性，為指導(dǎo)外科風(fēng)險(xiǎn)決策、預(yù)測(cè)并發(fā)癥、優(yōu)化術(shù)后結(jié)果、選擇護(hù)理干預(yù)措施等提供理論依據(jù)。