全膝關節置換術后康復鍛煉專案改善方案臨床應用效果觀察

朱小芹，時 娟，胡 琴，孫 超

南京醫科大學附屬江寧醫院，江蘇 211000

膝骨關節炎是一種慢性、進行性疾病，會導致病人軀體功能障礙，病情嚴重者甚至會造成殘疾[1]。調查顯示，我國膝骨關節炎的患病率高達8.1%，全國約有1.1 億例膝骨關節炎病人[2]。全膝關節置換術是治療終末期膝骨關節炎的主要方法，可幫助病人消除疼痛，恢復關節功能，提升生活質量[3-4]。隨著人口老齡化進程的加快，該病患病人數不斷上升[5]。全膝關節置換術后病人需進行早期康復鍛煉，從而促進股四頭肌肌力恢復，改善術后功能，由于病人年齡較大、認知度較低等原因，術后康復鍛煉的依從性不高[6-7]。為有效提高病人術后康復鍛煉效果，本研究在我院收治的全膝關節置換術后病人康復鍛煉中引入專案改善方案，并分析其干預效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年1 月—2021 年1 月在我院實施全膝關節置換術的病人118 例，隨機分為兩組，各59 例。對照 組：男23 例，女36 例；年齡（64.38±8.72）歲；病程（2.79±0.81）年；體質指數＜18 kg/m2者4 例，18～25 kg/m2者45 例，＞25 kg/m2者10 例；合 并高血壓8 例，合并糖尿病5 例，合并冠心病9 例。觀察組：男21 例，女38 例；年 齡（64.72±8.81）歲；病 程（2.84±0.86）年；體 質 指 數＜18 kg/m2者6 例，18～25 kg/m2者46 例，＞25 kg/m2者7 例；合并高血壓9 例，合并糖尿病7 例，合并冠心病7 例。兩組病人一般資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。納入標準：行單側全膝關節置換術；意識清楚；具有正常溝通能力；病人及家屬均簽署知情同意書。排除標準：術中存在膝關節不穩定；有嚴重骨質疏松病史；合并嚴重心肺功能不全；合并嚴重膝關節畸形；合并強直性脊柱炎；合并血友病性關節炎；合并精神疾病。本研究經醫院倫理委員會審核通過。

1.2 護理干預

1.2.1 對照組 實施常規康復鍛煉，向病人講解全膝關節置換術后早期功能康復的重要性，指導病人正確進行康復訓練。病人麻醉清醒后即可實施床上踝泵訓練，術后1 d 實施床上膝關節屈伸運動，若病人術后無不適感，則鼓勵病人盡早下床活動。

1.2.2 觀察組 在常規康復鍛煉基礎上引入專案改善方案。

1.2.2.1 建立專案改善小組 小組成員包括專科主任醫師、護士長、專科護士，護士長作為小組組長，所有成員均為高年資、經驗豐富者。護士長負責病人專案改善的活動策劃、統籌協調及干預效果反饋；主任醫師全程參與活動策劃、合理改善方案；專科護士負責具體方案的落實，對病人康復訓練效果進行評估，督促病人完成訓練。

1.2.2.2 原因分析 小組成員對全膝關節置換術后病人早期下床活動及康復訓練情況進行分析，發現影響下床活動的主要因素包括病人不明確下床活動的具體方法，存在頭暈、嘔吐等不良反應，擔心引流管脫出及術后切口疼痛等。

1.2.2.3 專案改善干預措施 由小組初步制定術后早期下床康復鍛煉方案，邀請骨關節外科專家針對方案的可實施性及安全性進行研究，經反復修訂確定專案改善方案并具體實施干預。①術后早期下床活動評估。研究人員在病人術后第1 天對其進行整體評估，明確病人生命體征、心理狀況、全身癥狀、精神狀態及下肢肌力水平等，并與臨床醫師確認，符合評估標準后協助病人下床活動，若不符合標準則在4 h 后再次評估。評估標準：a.精神狀況（無乏力等表現）；b.生命體征[血壓（90～140）/（60～80）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），體溫36.0～37.5 ℃，心率60～100/min]；c.血氧飽和度（≥94%）；d.肌力（3 級及以上）；e.肢體腫脹情況（輕度或中度）。②早期下床活動具體方案（見表1）。③引流管管理措施。由于病人術后引流管拔管時間各不相同，會對病人下床活動造成影響。小組成員經過討論制定病人術后切口引流管置管及護理規范，即原則上不置管，如需置管，術后盡早拔除（通常在病人術后第2 天08:00 前拔管，切口引流管留置時間在20 h 以內），同時保持切口敷料的清潔、干燥。

表1 早期下床活動方案

1.3 觀察指標 ①術后康復情況及住院時間：記錄兩組病人實現直腿抬高時間、實現屈膝90°時間、初次下床活動時間、住院時間。②術后膝關節活動能力：記錄兩組病人干預前、術后第5 天最大屈曲度、最大伸直度、借助助行器行走距離情況。③膝關節功能：采用美國特種外科醫院(Hospital for Special Surgery,HSS)膝關節評分評價兩組病人術后第7 天、術后1 個月、術后3 個月膝關節功能，共7 個維度，總分0～120 分，評分越高則表示膝關節功能恢復越好[8]。④日常生活能力：采用日常生活活動能力（activities of daily living，ADL）量表評價兩組病人術后第7 天、術后1 個月、術后3 個月日常生活能力，共10 個條目，總分0～100 分，評分越高則日常生活活動能力越好[9]。⑤并發癥：統計兩組術后便秘、傷口滲血、下肢深靜脈血栓、直立不耐受等并發癥發生情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0 進行統計學分析，定量資料采用均數±標準差（±s）表示，進行t檢驗；定性資料采用例數、百分比（%）表示，進行χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組病人術后康復情況及住院時間比較（見表2）

表2 兩組病人術后康復情況及住院時間比較（±s）

表2 兩組病人術后康復情況及住院時間比較（±s）

組別對照組觀察組t 值P例數59 59實現直腿抬高時間（h）43.61±9.58 32.06±10.07 6.383＜0.001實現屈膝90°時間（h）34.15±9.38 23.29±5.71 7.596＜0.001初次下床活動時間（h）51.37±8.09 21.74±4.58 24.482＜0.001術后住院時間（d）6.16±0.92 4.15±0.95 11.675＜0.001

2.2 兩組病人干預前后膝關節活動能力比較（見 表3）

表3 兩組病人術后膝關節活動能力比較（±s）

表3 兩組病人術后膝關節活動能力比較（±s）

組別例數對照組觀察組t 值P 59 59最大屈曲度（°）80.15±11.03 82.71±11.24－1.249 0.214干預前最大伸直度（°）5.13±2.01 4.92±2.09 0.556 0.579借助助行器行走距離（m）41.07±7.49 42.24±7.31－0.859 0.392最大屈曲度（°）90.12±10.58 97.63±11.15－3.753＜0.001干預后第5 天最大伸直度（°）5.03±1.97 4.59±2.02 1.198 0.233借助助行器行走距離（m）119.55±19.57 135.16±21.63－4.111＜0.001

2.3 兩組病人術后膝關節評分及ADL 評分比較（見 表4）

表4 兩組病人術后膝關節評分及ADL 評分比較（±s） 單位：分

表4 兩組病人術后膝關節評分及ADL 評分比較（±s） 單位：分

組別對照組觀察組t 值P例數59 59術后1 個月術后3 個月膝關節評分56.15±12.07 66.73±13.51－4.486＜0.001術后第7 天ADL 評分84.37±6.02 90.25±6.14－5.252＜0.001膝關節評分70.92±11.63 82.06±13.25－4.854＜0.001 ADL 評分90.03±5.47 95.16±5.18－5.231＜0.001膝關節評分81.51±14.03 84.17±13.69－1.042 0.299 ADL 評分96.05±4.28 97.14±5.05－1.265 0.209

2.4 兩組病人術后并發癥發生率比較（見表5）

表5 兩組病人術后并發癥發生率比較 單位：例（%）

3 討論

全膝關節置換術是治療膝骨關節炎的有效措施，術后早期、積極康復訓練對于病人功能恢復具有重要意義[10-11]。相關調查結果顯示，全膝關節置換術后病人首次下床時間通常在術后2 d 或3 d，術后24 h 內下床活動者僅占病人總數的8.4%[12-13]，其與《中國髖、膝關節置換術加速康復——合并心血管疾病病人圍術期血栓管理專家共識》相差較大[14]。專案改善是通過組織活動對工作中特定主題實施系統分析和控制，從而達到特定目標，改善護理質量的科學措施[15]。本研究將專案改善用于全膝關節置換術后病人早期下床活動中，結果顯示，觀察組術后第5 天最大屈曲度、借助助行器行走距離大于對照組（P＜0.05），表明全膝關節置換術后早期康復鍛煉中引入專案改善方案可有效改善其膝關節活動能力。分析原因主要為：術后早期對病人實施關節功能鍛煉可有效避免肌肉萎縮，并可預防關節粘連，從而幫助病人恢復股四頭肌肌力，促進下肢靜脈回流，最終有效改善關節活動能力。專案改善活動通過組建專案小組，集中發現、討論臨床工作中存在問題的原因，并實施針對性改進措施，進一步促進病人術后關節功能康復[16-17]。本研究中，觀察組實現直腿抬高時間、實現屈膝90°時間、初次下床活動時間均較對照組縮短，表明術后早期康復鍛煉中引入專案改善方案可促進病人術后關節功能康復，同時專案改善方案的實施縮短了病人的住院時間。本研究中，觀察組術后第7 天、術后1 個月、術后3 個月膝關節評分、ADL評分均高于對照組（P＜0.05）。表明該干預措施有助于改善病人術后近期關節功能和ADL。本研究中，觀察組術后并發癥總發生率低于對照組，其原因主要為：專案小組在對病人實施干預前均進行嚴格的評估，合格后方可實施下床活動，在確保病人安全情況下進行功能鍛煉。全膝關節置換術微創技術的發展，為病人術后早期下床活動提供了技術保障[18-19]。下床活動可促進病人的腸蠕動，進而促進術后胃腸功能恢復。干預過程中根據病人的情況實施針對性訓練，遵循循序漸進的原則[20]，因此病人術后直立不耐受發生率也較低。干預人員及病人家屬在病人下床活動時應給予充分保護，協助其完成康復鍛煉，避免跌倒等情況發生。

綜上所述，全膝關節置換術后病人康復鍛煉中引入專案改善方案可促進膝關節功能恢復，提高日常生活能力，降低并發癥發生率，縮短住院時間。