乳腺癌病人首次就診后系統(tǒng)延遲情況及影響因素分析

王偲敏，張超南，陶秋云，陳靖嫻，孫彩霞

1.江蘇大學(xué)附屬武進醫(yī)院，江蘇 213000；2.徐州醫(yī)科大學(xué)武進臨床學(xué)院；3.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院；4.溫州醫(yī)科大學(xué)；5.溫州醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院/信息與工程學(xué)院

乳腺癌是我國女性發(fā)病率最高的癌癥，每年發(fā)病人數(shù)約為30.4 萬人，占女性癌癥發(fā)病率的17.10%；每年因乳腺癌死亡的人數(shù)約7.0 萬人，占女性癌癥死亡率的10.5%[1]；早期乳腺癌5 年生存率為90%以上，晚期乳腺癌5 年生存率約為20%[2]。研究表明，乳腺癌開始治療時間推后可能會縮短病人的生存期[3]。Ⅰ期和Ⅱ期乳腺癌病人開始治療的時間每推后1 周引起病人生存期惡化的風(fēng)險分別提高1.8%和0.6%，治療開始時間推后＞6 周會導(dǎo)致病人生存率顯著下降[4]。系統(tǒng)延遲（system delay,SD）是指病人首次就診（病人因乳房癥狀而首次就醫(yī)或無明顯癥狀由體檢檢出）至開展治療（手術(shù)、化療或內(nèi)分泌治療）的時間＞1 個月[5-7]。國內(nèi)外研究者對乳腺癌病人首次就醫(yī)前出現(xiàn)的延遲及其影響因素進行了深入探討[8-9]，但對于醫(yī)護人員首次接觸疑似乳腺癌病人到開始治療的這段時間，國內(nèi)相關(guān)研究較少。大多數(shù)醫(yī)院更重視治療疾病和照顧病人，疑似患有乳腺癌的婦女在診斷期間常得不到足夠的信息和心理支持[10]。因此，本研究聚焦乳腺癌病人首次就診到開始治療這段時間出現(xiàn)的系統(tǒng)延遲，探討其影響因素，為促進病人及時就醫(yī)提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019 年1 月—12 月在浙江省某三級甲等醫(yī)院住院治療的乳腺癌病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 歲；②女性；③臨床診斷為乳腺癌。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他癌癥；②在其他醫(yī)院進行首次治療；③臨床資料缺失者。最后納入研究的病人共861 例。

1.2 研究方法 采用回顧性研究方法，查閱病歷資料，統(tǒng)計病人首次就診到開始治療的時間，調(diào)查病人的人口社會學(xué)資料（包括年齡、文化程度、婚姻狀況、民族、職業(yè)、宗教信仰、醫(yī)療費用支付方式、居住地、是否有子女等）和臨床資料[包括病人首診癥狀類型、首診檢查異常結(jié)果分類、腫塊所在乳房、腫塊涉及乳房象限的個數(shù)、腫塊直徑、總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C)、是否絕經(jīng)、乳腺癌家族史、惡性腫瘤家族史、是否患有慢性病等]。按病人是否發(fā)生系統(tǒng)延遲（首次就診至開展治療的時間＞1 個月）分為延遲組和無延遲組。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，定性資料采用例數(shù)表示，定量資料如為偏態(tài)分布采用中位數(shù)、四分位數(shù)描述；單因素分析采用χ2檢驗、秩和檢驗；多因素分析采用二元Logistic 回歸分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 乳腺癌病人首次就診后系統(tǒng)延遲發(fā)生情況861 例乳腺癌病人首次就診至開始治療的時間為1～2 250 d，中位時間為9 d，共有109 例病人發(fā)生系統(tǒng)延遲，占12.66%。

2.2 單因素分析結(jié)果

2.2.1 兩組乳腺癌病人人口社會學(xué)資料比較（見表1）

表1 兩組乳腺癌病人人口社會學(xué)資料比較 單位：例

2.2.2 兩組病人臨床資料比較（見表2）

表2 兩組病人臨床資料比較

2.3 多因素分析結(jié)果 以乳腺癌病人是否出現(xiàn)系統(tǒng)延遲為因變量（出現(xiàn)延遲=1，未出現(xiàn)延遲=0），將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的變量（P＜0.05）作為自變量進行二元Logistic 回歸分析。將病人首診癥狀類型中的“觸及乳房腫塊”和首診檢查異常結(jié)果分類中的“BI-RADS 4a 類”設(shè)為參照變量，2 個條目中的其余變量設(shè)為啞變量后與其他變量共同進入方程。結(jié)果顯示：病人首診癥狀類型、首診檢查異常結(jié)果分類及是否有子女是乳腺癌病人發(fā)生系統(tǒng)延遲的獨立影響因素（P＜0.05）。見表3。

表3 乳腺癌病人系統(tǒng)延遲的多因素分析結(jié)果（n=861）

3 討論

3.1 乳腺癌病人就診期間出現(xiàn)系統(tǒng)延遲的情況不容忽視 本研究中861 例乳腺癌病人首次就診至開始治療時間為1～2 250 d，中位時間為9 d，共有109 例病人發(fā)生系統(tǒng)延遲，占12.66%，低于Li 等[6]國內(nèi)研究結(jié)果，也低于Arndt 等[11]在國外的研究結(jié)果，出現(xiàn)差異的原因可能是：①抽取樣本不同，不同研究抽取樣本量不同，樣本的覆蓋程度不同，結(jié)果也不相同；②研究開展的時間不同，不同時間研究對象就醫(yī)意識會有一定的差距，醫(yī)療機構(gòu)運轉(zhuǎn)速度也不盡相同，因而會影響結(jié)果；③醫(yī)療保險制度改革，隨著醫(yī)療保險制度改革的深入推進和下沉，極大地降低了病人的醫(yī)療費用，提高了病人就醫(yī)的便利性[12]，從而減少了病人的系統(tǒng)延遲發(fā)生情況。

3.2 病人首診癥狀類型為乳房其他表現(xiàn)或無癥狀由體檢檢出的病人更易發(fā)生系統(tǒng)延遲 本研究發(fā)現(xiàn)，首診時體征以乳房其他表現(xiàn)（乳頭溢液、乳房皮膚改變等）為主或沒有癥狀由體檢檢出的病人更易發(fā)生系統(tǒng)延遲。與Ermiah 等[13]研究結(jié)論一致。Bright 等[14]研究也發(fā)現(xiàn)，乳腺癌病人未能及時就醫(yī)的原因與其癥狀不明顯有關(guān)。仇鐵英等[15]研究發(fā)現(xiàn)，16.3%的無癥狀病人在體檢后就醫(yī)，說明在病人沒有出現(xiàn)乳腺癌明顯體征時，病人更易忽視病情并延誤治療。李岳林等[16]研究發(fā)現(xiàn)，人們對乳腺癌危險體征的知曉率普遍偏低，59.25%的人知曉乳房腫塊是乳腺癌的危險體征，對乳房皮膚改變和乳頭溢液是乳腺癌體征的知曉率分別為21.92%和10.46%。對疾病認(rèn)知不足可能會影響疾病早期發(fā)現(xiàn)和診治，這與江端英等[17]研究結(jié)果一致。同時，由于體檢系統(tǒng)和醫(yī)療系統(tǒng)不同步，體檢異常的病人只是被體檢中心的工作人員電話通知自己大致情況，而非醫(yī)務(wù)人員直接聯(lián)系，不足以引起病人的重視，從而導(dǎo)致病人系統(tǒng)延遲。

3.3 首診檢查異常結(jié)果分類為BI-RADS 4a 類的病人更易發(fā)生系統(tǒng)延遲 乳腺最常使用的影像學(xué)檢查是乳腺B 超和乳腺鉬靶，兩者都使用BI-RADS 分類法對病變進行評估和分類[18]，檢查結(jié)果為BI-RADS 0～3 類病人惡性可能性不超過2%；絕大部分BI-RADS 4 類的病人需進一步介入性診斷，惡性可能性為2%～95%，4 類又可細(xì)分為4a 類、4b 類和4c 類，4a 類惡性的可能性為2%～10%，4b 類惡性的可能性為10%～50%，4c 類惡性的可能性為50%～95%；而檢查結(jié)果為BI-RADS 5 類的病人則被高度懷疑為乳腺癌，惡性可能性≥95%[18]。一般最終的評估是當(dāng)出現(xiàn)BI-RADS 4 類或5 類時提示需對病人進行活檢或手術(shù)干預(yù)。病人首次就診后檢查結(jié)果出現(xiàn)異常，提示為BI-RADS 4a 類時，由于惡性可能性不高，部分病人抱有僥幸心理，認(rèn)為自己不是惡性病變而沒有及時就醫(yī)，從而延誤了治療。繆愛云等[19]研究也指出，病人對疾病重視程度不夠時容易發(fā)生延遲。

3.4 沒有子女的乳腺癌病人更易發(fā)生系統(tǒng)延遲 本研究發(fā)現(xiàn)，沒有子女的病人更易發(fā)生系統(tǒng)延遲。Rozniatowski 等[20]研究發(fā)現(xiàn)，病人與家人如果關(guān)系親密，家人對病人的診斷和及時就醫(yī)有積極的促進作用，與家人合住的病人不易發(fā)生系統(tǒng)延遲。大多數(shù)病人在決定就醫(yī)進行下一步治療時都會和重要的人討論，很多病人能夠及時就醫(yī)歸功于家人的勸說和鼓勵。有子女的病人在發(fā)現(xiàn)自己有患病的可能性時，往往會和子女及伴侶討論病情從而做出下一步的決策，而沒有子女的病人在檢查結(jié)果出現(xiàn)異常時因缺少可以商量的親人，在獨自面對問題時可能會不知所措，更加焦慮，從而耽誤了就診的時間，引起系統(tǒng)延遲[21]。

4 小結(jié)

本研究通過對浙江省某三級甲等醫(yī)院861 例乳腺癌病人進行回顧性調(diào)查發(fā)現(xiàn)，系統(tǒng)延遲的情況存在且不容忽視，提示醫(yī)務(wù)人員應(yīng)關(guān)注就診或者體檢報告結(jié)果異常的疑似乳腺癌病人，進行早期干預(yù)，以減少系統(tǒng)延遲發(fā)生率，從而改善其預(yù)后，提高其生存率。