ICU 腹部手術后病人腹內壓與譫妄發生風險的相關性分析

顧璐璐，葉向紅*，鄔一凡，吳翠麗，張康振

1.中國人民解放軍東部戰區總醫院，江蘇 210000；2.蚌埠醫學院；3.南京醫科大學附屬第二醫院

譫妄是一種急性認知障礙綜合征，病人臨床表現為注意力缺乏、意識混亂、精神不穩定等。外科手術后入住重癥監護病房（ICU）的病人譫妄發生率高達80%[1]。有研究顯示，腹部手術病人較其他手術病人更易出現神經炎癥標記物水平升高而引起譫妄[2]。2019 年《重癥患者譫妄管理專家共識》[3]強調，對因治療是譫妄管理的關鍵，解決由原發病帶來的病理、生理影響，可將譫妄的危害降至最低。腹內壓是胃腸外科重要的生理參數[4-5]，術后72 h 內變化顯著，腸道水腫、炎癥、液體復蘇均會引起腹內壓波動，在中樞神經系統及腸神經系統共同作用下，病人極易產生腦功能障礙及周圍循環紊亂，阻礙腸功能恢復，影響預后。本研究旨在通過觀察ICU 腹部手術后病人的腹內壓與譫妄發生率及兩者之間的相關性，篩選外科手術后重癥病人譫妄發生的早期風險因素，盡早啟動干預措施，避免進展為譫妄，促進病人恢復。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019 年10 月—2020 年1 月入住某醫院普通外科ICU 的72 例腹部手術后病人，其中男52 例，女20 例；年齡18～89（55.21±14.51）歲。納入標準：①入住ICU≥48 h；②年齡＞18 歲；②全身麻醉腹部手術。排除標準：①急性腦血管病變；②既往有癡呆癥或癲癇病史，長期服用苯二氮?類藥物；③預計在ICU 停留時間＜48 h。本研究所有病人均簽署知情同意書。根據病人是否發生譫妄分為兩組，譫妄組21 例，男15例，女6例；年齡（54.76±13.82）歲；上腹部手術7例，下腹部手術14 例；既往合并疾病：高血壓4 例，糖尿病0 例，心功能不全3 例，腎功能不全3 例，慢性阻塞性肺疾病8 例，肝功能不全1 例，腫瘤4 例。非譫妄組51 例，男37 例，女14 例；年齡（55.39±14.91）歲；上腹部手術18 例，下腹部手術33 例；既往合并疾病：高血壓5 例，糖尿病3 例，心功能不全4 例，腎功能不全3 例，慢性阻塞性肺疾病4 例，肝功能不全3 例，腫瘤22 例。除慢性阻塞性肺疾病外，兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 腹內壓測定 病人入ICU 1 h 內由責任護士進行床邊監測并記錄，采用測量膀胱內壓法間接得到腹內壓。病人取平臥位，排空膀胱后連接留置導尿管，注入36～37 ℃無菌生理鹽水20 mL,然后將導尿管與測量裝置相連，以恥骨聯合為零點，垂直標尺旁水柱與零點的距離即為膀胱內壓力。將腹內壓≥12 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）定為腹腔內高壓。

1.2.2 譫妄的診斷及評估 由兩名護士采用意識模糊評估法（confusion assessment method of intensive care unit,CAM-ICU）[6]于每日08:00 及20:00 評估兩組病人入住ICU 期間是否發生譫妄，如評估確認病人發生譫妄，向醫生匯報并及時進行干預。

1.2.3 觀察指標 收集兩組病人資料，包括性別、年齡、急性生理學及慢性健康狀況評分系統（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Scoring System Ⅱ,APACHE Ⅱ）評分、手術方式、合并癥、ICU 停留時間、總住院時間，觀察并記錄病人入ICU 1 h 內的腹內壓及是否使用鎮靜藥、鎮痛藥，是否氣管插管及28 d 死亡情況。

1.2.4 統計學方法 采用SPSS 23.0 軟件進行統計學分析，正態分布的定量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；非正態分布的定量資料采用中位數、四分位數[M（P25，P75）]表示，組間比較采用非參數曼-惠特尼U檢驗，定性資料以頻數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。采用Logistic 回歸分析篩選獨立危險因素，繪制ROC 曲線，計算曲線下面積及95%置信區間、約登指數，以最大值時所對應的腹內壓數值判斷ICU 腹部術后病人發生譫妄的最佳臨界值。

2 結果

2.1 兩組病人入ICU 后1 h 腹內壓比較（見表1）

表1 兩組病人入ICU 后1 h 腹內壓比較 單位：cmH2O

2.2 ICU 譫妄發生的高危因素分析 以是否發生譫妄為因變量（是=1，否=0），以年齡、性別、腹內壓、手術方式、是否應用鎮痛藥、是否應用鎮靜藥、是否氣管插管為自變量進行Logistic 回歸分析，篩選出有統計學意義的危險因素，分別為入ICU 后1 h 腹內壓（P＜0.05）、氣管插管（P＜0.05）、慢性阻塞性肺疾病（P＜0.01）、應用鎮靜藥（P＜0.05），見表2。

表2 ICU 腹部術后病人譫妄發生的高危因素分析

2.3 兩組病人ICU 停留時間、APACHEⅡ評分、28 d 死亡、總住院時間比較(見表3)

表3 兩組病人ICU 停留時間、APACHEⅡ評分、28 d 死亡、總住院時間比較

2.4 腹部術后病人入ICU 后1 h 腹內壓對譫妄發生風險的預測價值 以入ICU 后1 h 病人腹內壓數值的截斷點進行ICU 譫妄的預測，結果顯示，病人入ICU后1 h 腹內壓可預測譫妄的發生，曲線下面積為0.749，95%CI為[0.608，0.890]（P＜0.001），通過計算約登指數最大值為0.459，腹內壓的截斷點為7.5 cmH2O，靈敏度為0.714，特異度為0.745，見圖1。

圖1 ROC 曲線

3 討論

腹內壓是反映腹腔器官功能之間相互影響程度的重要生理參數，75%胃腸外科圍術期病人存在腹內高壓[6]。腹內壓是危重病人預后的獨立預測因子，作為可再現的數值變量，對腹部術后病人的腹腔及腸功能的監測與評估具有重要意義[7-9]，手術或創傷致使腹壁結構改變、腸管水腫、術后炎癥、血流動力學不穩定等因素均可使腹內壓升高，腹內壓升高可增加術后腸梗阻的發生率[10-11]。本研究觀察72 例病人術后入ICU 1 h 的腹內壓發現，譫妄組病人術后入ICU 1 h 的腹內壓較非譫妄組病人明顯升高（P＜0.001）。國外近年來報道顯示，多發傷病人術后腹內壓升高并出現急性腦功能障礙的表現，原因為關腹后腹內壓升高引發椎體靜脈血管內充血，回流入大腦使顱內壓升高[12]，說明腹腔內壓力改變與中樞神經系統生理作用之間存在相互影響。目前，針對腹內壓監測是否能夠預測腹部術后病人的早期譫妄發生風險，尚無足夠證據支持，本研究通過監測入ICU 后1 h 病人腹內壓數值，并進行ICU譫妄發生風險預測后結果證實，當腹部手術后病人腹內壓為7.5 cmH2O 時，靈敏度為0.714，特異度為0.745，故早期行腹內壓監測對腹部術后病人的譫妄發生有預測價值，對譫妄發生風險篩查具有重要意義。

4 小結

當前證據表明，ICU 腹部手術后病人應早期進行腹內壓監測，腹內壓上升時（≥7.5 cmH2O）應警惕譫妄發生風險，盡早啟動干預措施，避免其進展為譫妄。未來仍需在該領域進行更多的前瞻性研究，以進一步確定腹部術后病人的早期譫妄篩查時機及不同譫妄亞型的干預策略。