探討形狀異常單胎胎盤的病理學特點及對母胎妊娠結局的影響

黃穎

重慶醫科大學附屬第二醫院病理科，重慶 400010

正常足月的胎盤一般是腎形、心形、圓形，質量在550 g 左右，厚度大約在2.5 cm，多邊緣薄、中間厚，含有大約20 個胎盤小葉，生理功能非常復雜[1]。不過也有小部分孕婦宮內胎盤受多種因素影響表現出形狀異常，胎盤因此發育不良或發生退行性病變，進而會導致胎兒宮內窘迫、宮內生長受限、胎死宮中等不良結局[2-3]。為減少因胎盤引起的不良妊娠結局，臨床需要做好形狀異常胎盤的病理學特點分析，以發現其中規律，指導臨床采取有效措施做好預防處理。本研究回顧性選取2017 年1 月—2021 年12 月重慶醫科大學附屬第二醫院病理科送檢的120 例形狀異常胎盤的孕婦進行分析，分析其病理學特點，并探討胎盤異常對妊娠結局的影響情況，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性選取本院病理科送檢的120 例形狀異常胎盤孕婦進行分析，孕婦年齡24～47 歲，平均（33.29±5.04）歲；孕周29～41 周，平均（37.12±1.19）周；首次妊娠孕婦58 例，非首次妊娠孕婦62 例；其中有窗胎盤2 例（1.67%），膜狀胎盤2 例（1.67%），環狀胎盤4 例（3.33%），雙葉胎盤10 例（8.33%），輪廓胎盤12 例（10.00%），有緣胎盤44 例（36.67%），副葉胎盤46 例（38.33%）。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①單胎妊娠者；②孕婦妊娠周期≥28周，已進入圍產期；③產檢證實胎盤形狀發育異常者。排除標準：①缺乏完整的病理資料者；②未接受病理檢查的形狀異常胎盤者。

1.3 方法

胎盤標本分析：依據《人類胎盤病理學手冊》來觀察胎盤標本，流程如下：鼻子聞胎盤是否存在特殊氣味；眼睛查看胎盤具體形狀，檢查胎膜完整性，利用量尺對胎盤三維徑線進行測量；檢查胎盤臍帶附著處，判斷臍帶打結、扭轉與否，測定臍帶長度、直徑、血管數目；將胎膜與臍帶剪除后稱量胎盤重量；對胎盤中胎兒面進行檢查，判斷是否存在斑塊、結節、出血、羊膜帶；最后需要檢查的是胎盤的母體面，判斷是否出現鈣化、血腫、小葉缺損等。

胎盤取材：具體需要完成胎膜取材、臍帶以及胎盤取材。胎膜取材時以胎膜破裂處為取材中心，確定2～3 cm 寬胎膜1 條，用鑷子將胎膜破裂處夾緊，同向旋轉促使其變成果凍卷樣，再將胎膜卷橫向切開。臍帶取材時以橫斷面為入手點，從臍根部、中間部分別取1 塊，注意保證取材處較附著點高出1 cm 以上。胎盤取材時于胎盤中心區域、中心和邊緣間行全層取材，共取3 塊，如果存在病變，則于病變部位合理取材。所有胎盤組織均通過3.7%中性甲醛固定，常規流程下完成脫水、包埋、切片、HE 染色操作。最終確定的病理切片均通過兩名高資歷病理醫師復核確認。

1.4 觀察指標

通過觀察隨訪分析120 例胎盤對應孕婦的臨床情況與妊娠結局以及臍帶異常情況，其中臨床情況包括既往史、孕婦合并癥。妊娠結局包括母親的不良結局、胎兒的不良結局。

分析120 例胎盤的大體表現，分為有窗胎盤、膜狀胎盤、環狀胎盤、雙葉胎盤、輪廓胎盤、有緣胎盤、副葉胎盤，以此進行具體分析。

分析120 例胎盤的鏡下改變，并分析合并疾病對鏡下改變的影響。

1.5 統計方法

采用SPSS 23.0 統計學軟件處理數據，計數資料以例數或百分比(%)表示，P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 120 例胎盤的臨床情況與妊娠結局分析

120 例形狀異常胎盤孕婦既往史：11 例剖宮產后瘢痕子宮，3 例體外受精胚胎移植（in vitro fertil‐ization and embryo transfer,IVF-ET）；合并疾病中合并妊糖癥孕婦40 例為最多；胎兒不良結局中早產兒40 例為最多；母親不良結局中胎膜早破45 例為最多；臍帶異常中扭轉過度30 例占比最多。見表1。

表1 120 例胎盤的臨床情況與妊娠結局分析

2.2 形狀異常胎盤大體表現

①有窗胎盤：有窗胎盤2 例，均表現為胎盤近中央位置存在缺損，無胎盤絨毛組織。②膜狀胎盤：膜狀胎盤2 例，表現為胎盤面積擴大，厚度減少但較均勻，類似薄紙膜狀，無絨毛，最厚部位≤1 cm，僅1 例表現出膜狀但部分偏厚。③環狀胎盤：環狀胎盤有4 例，其中2 例不完全型，馬蹄形，部分胎盤組織甚至發生萎縮；2 例完全型，包括1 例完整環形、1 例空心圓柱體。④雙葉胎盤：雙葉胎盤10 例，表現為兩個大小接近的胎盤葉結合成一個胎盤，兩個胎盤葉中通過胎膜隔開，胎膜有臍帶附著，3 例表現為帆狀附著，1 例表現為分叉附著。⑤輪廓胎盤：輪廓胎盤12 例，表現為胎盤胎兒面中心向內凹，鄰近有由雙折的羊膜和絨毛膜構成的灰白色環環繞引起的增厚，3 例在環中間發現退化的蛻膜及纖維。⑥有緣胎盤：有緣胎盤44 例，表現為胎盤絨毛膜板面積小于底板，絨毛膜板鄰近環繞有白色纖維環，僅有2 例增厚。⑦副葉胎盤：副葉胎盤46 例，表現為間隔胎盤主葉一段距離內小副葉存在，20 例有1 個，26 例有多個，46 例均處在胎盤邊緣形如小島，直徑在4～12 cm，平均（8.12±2.34）cm，和主葉之間通過血管保持聯接。

2.3 鏡下變化分析

全部形狀異常的胎盤經鏡下檢查發現，胎盤主要表現為功能性形態學方面的變化，且多為母胎灌注不足，具體變化如下：10 例絨毛鄰近纖維素沉積，絨毛間隙含大量纖維素，受血供減少，絨毛發生退變。5 例絨毛成熟程度過高，終末絨毛密度偏高，相互粘連，相鄰位置的合體細胞結節多。6 例遠端絨毛呈不良發育，終末絨毛體積縮小，絨毛的分支減少且變得細長，同時絨毛之間的間隔變寬。11 例絨毛出現梗死改變，絨毛粘連且喪失清晰結構，絨毛之間的間隙發生塌陷，只能觀察到絨毛殘影。20 例伴有妊高癥的胎盤表現出除以上變化之外的蛻膜血管病改變，含底板內管壁平滑肌纖維素壞死，血管腔狹窄，壁內能觀察到含有脂質的泡沫樣巨噬細胞。10 例引起胎盤粘連的胎盤表現出絨毛與肌層間只存在中間型滋養葉細胞、纖維蛋白樣物，而不存在蛻膜組織隔開。3 例伴有胎盤早剝的胎盤于其底板能觀察到血腫形成，鄰近絨毛新鮮梗死。40 例伴有妊糖癥的胎盤，能觀察到一些絨毛成熟度下降，絨毛體積加大，呈間質水腫，滋養層細胞一直存在，毛細血管在絨毛正中位置，毛細血管內皮與合體滋養層細胞的連接較松。

3 討論

受多種因素的影響，我國醫療領域針對胎盤病理學的檢查一直都未受到較高重視，直到近年受胎兒醫學發展的推動，關于胎盤病理學的研究才受到較高關注。從既往臨床來看，在所有異常胎盤中形狀異常的單胎胎盤并不多。形狀異常類型不同的胎盤其具體發生機制、對妊娠結局的影響也存在差異[4-5]。

比如副葉胎盤、雙葉胎盤是表現存在差異的多葉胎盤，胚泡種植到子宮缺乏血液灌注的位置是其主要發生機制，因為絨毛的生長具有趨營養的特性，一些部位血液灌注良好則絨毛可更好地生長，否則絨毛會發生梗死、萎縮，最終引發多葉胎盤[6-7]。一般多葉胎盤中將分葉差別明顯的視為副葉胎盤，其出現率更高，本研究副葉胎盤有46 例。雙葉胎盤的兩個分葉大小接近，且可連接也可分開，臍帶可在葉上附著，也可在胎膜上附著，多表現出帆狀附著[8-9]。本研究雙葉胎盤有10 例，胎盤中表現出帆狀附著5 例。輪廓胎盤、有緣胎盤均為絨毛膜外胎盤，絨毛膜板低于底板，胎膜以及胎盤連接部位與邊緣存在一定距離，這也使得胎盤鄰近的絨毛組織在絨毛膜板邊界外裸露存在[10]。本研究輪廓胎盤有12 例。研究發現，胎盤早期剝離導致靜脈出血，于絨毛膜板下推胎膜至內側，或導致胎膜反折所致，是絨毛膜外胎盤形成的重要原因[11-12]。絨毛膜外胎盤中有緣胎盤發生率更高，本研究120 例中有44 例為有緣胎盤。類似研究顯示，130 例形狀異常單胎胎盤中有緣胎盤為50 例[13]，與本研究結果基本一致。一項針對輪廓胎盤的研究發現急診剖宮產、早產、胎兒生長受限、胎盤早剝、死胎等不良妊娠結局的發生風險較高[14]。本研究有窗胎盤、環狀胎盤、膜狀胎盤分別有2 例、4 例、2例，這3 種形狀異常胎盤的臨床出現率較低，既往研究中以個案分析居多。其中有窗胎盤可能繼發于在平滑肌瘤上種植，如果缺損部位與臍帶根部相鄰近，則胎兒的生長發育會受到嚴重影響[15-16]。環狀胎盤會增加產前出血、產后出血、胎兒生長受限、胎盤粘連、繼發感染等不良妊娠結局，認為是產后出血的獨立危險因素，需要引起足夠重視[17]。本研究胎盤粘連與前置胎盤中就有環狀胎盤病例。膜狀胎盤的發生與始終存在的蛻膜血管不良發育、子宮內膜炎、平滑絨毛膜具有關聯，由于膜狀胎盤面積偏大，因此可能引起胎盤低位、胎盤前置，陰道可能有反復發生的出血，另外胎盤植入、胎盤粘連的發生風險也會升高，分娩時容易由于胎盤剝離存在難度而引發出血并發癥[18-19]。

本研究全部形狀異常的胎盤經鏡下檢查發現主要表現為功能性形態學方面的變化，且多為母胎灌注不足，具體變化如下：絨毛鄰近纖維素沉積，絨毛間隙含大量纖維素，血供減少，絨毛發生退變。絨毛成熟程度過高，終末絨毛密度偏高，相互粘連，相鄰位置的合體細胞結節多。遠端絨毛呈不良發育，終末絨毛體積縮小，絨毛的分支減少且變得細長，同時絨毛之間的間隔變寬。絨毛出現梗死改變，絨毛粘連且喪失清晰結構，絨毛之間的間隙發生塌陷，只能觀察到絨毛殘影。伴有妊高癥的胎盤表現出除以上變化之外的蛻膜血管病改變，含底板內管壁平滑肌纖維素壞死，血管腔狹窄，壁內能觀察到含有脂質的泡沫樣巨噬細胞。引起胎盤粘連的胎盤可見絨毛與肌層間只存在中間型滋養葉細胞、纖維蛋白樣物表現，而不存在蛻膜組織隔開。伴有胎盤早剝的胎盤于其底板能觀察到血腫形成，鄰近絨毛新鮮梗死。伴有妊糖癥的胎盤，能觀察到一些絨毛成熟度下降，絨毛體積加大，呈間質水腫，滋養層細胞一直存在，毛細血管在絨毛正中位置，毛細血管內皮與合體滋養層細胞的連接較松。

綜上所述，形狀異常的單胎胎盤大體表現存在差異，母胎灌注功能缺乏，會增加早產兒、胎兒宮內生長受限、胎兒宮內窘迫、宮死胎中、前置胎盤、胎盤早剝、胎盤粘連、胎膜早破等不良結局的發生率。