維持性血液透析患者并發急性腦卒中的臨床分析

王丹，范棟軍

江蘇省靖江市人民醫院腎內科，江蘇靖江 214500

腦卒中是最常見的神經系統疾病，其致殘、病 死率很高，需引起醫學界和全社會廣泛關注。終末期腎臟病（end stage renal disease,ESRD）患者并發心腦血管意外的概率為普通人群的5～10 倍[1-2]，血液透析（hemodialysis,HD）雖為終末期腎臟病患者行之有效的治療手段，但接受維持性血液透析治療的終末期腎臟病患者腦卒中的發生率遠高于一般人群，其導致的腦血管疾病高患病率仍為影響患者生存率的最主要原因。HD 仍然是影響卒中后病死率和功能不良預后的獨立因素[3-4]。由于尿毒癥微環境及血液透析過程中的一些特有因素，使腦卒中在ESRD 患者中發生率明顯高于普通人群，為此本研究選取2017 年1 月—2021 年12 月江蘇省靖江市人民醫院維持性血液透析患者中因并發急性腦卒中而住院的25 例患者，并隨機選取同期維持性血液透析（maintenance hemodialysis,MHD）未并發腦卒中的25 例住院患者，展開對比研究。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究回顧性選取本院25 例維持性血液透析并發急性腦卒中患者的研究資料進行分析，納入腦卒中組，所有患者均急性起病，經急診頭顱CT 或頭顱MRI 確診，其中急性腦梗死16 例，急性腦出血9例，同時，選取同期MHD 未并發腦卒中的25 例住院患者為對照組。

1.2 納入與排除標準

納入標準：腦卒中組均為在血液透析中并發急性腦卒中的患者；患者無精神疾病；患者或家屬同意本研究。排除標準：合并嚴重急、慢性感染性疾病，血液系統疾病、風濕性疾病者；合并腦外傷或其他嚴重創傷者；合并精神疾病患者；合并惡性腫瘤患者。

1.3 觀察指標

記錄兩組患者的一般臨床資料，包括性別、年齡、透析時間、合并癥（高血壓、糖尿病、心血管疾病），入院時收縮壓、舒張壓；實驗室指標，包括血紅蛋白（hemoglobin,Hb）、血清白蛋白（albumin,Alb）、總膽固醇（total cholesterol,TC）、三酰甘油（triglycer‐ide,TG）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipopro‐tein cholesterol,HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol,LDL-C）、血尿素 氮（blood urea nitrogen,BUN）、血肌 酐（serum creati‐nine,Scr）、血尿酸（blood uric acid,UA）、C 反應蛋白（C-reactive protein,CRP）、血鈣（Ca2+）、血磷（P）和甲狀旁腺激素（parathyroid hormone,PTH），比較兩組患者上述指標差異。

1.4 統計方法

采用SPSS 19.0 統計學軟件處理數據，符合正態分布的計量資料以（）表示，進行t檢驗；計數資料以[n(%)]表示，進行χ2檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

臨床基本情況中，兩組患者年齡、合并糖尿病患者占比、入院時收縮壓比較，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組患者性別占比、透析時間、入院時舒張壓及合并高血壓、心血管疾病患者占比比較，差異無統計學意義（P>0.05）。實驗室相關指標比較中，兩組患者Scr、UA、Alb、TC、TG、LDL-C、HDL-C、Ca2+、P、PTH 水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）；腦卒中組患者血紅蛋白、CRP 水平明顯高于對照組，血BUN 水平明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床基本情況及實驗室相關指標比較

3 討論

探討腦卒中危險因素對其治療和預防具有重大意義，腦卒中常見危險因素有高齡、男性、高血壓、心臟病、糖尿病、高血脂、血液病、吸煙、不良飲食習慣、酗酒等[5-6]，除去上述傳統因素，MHD 患者由于腎功能減退、透析相關的非傳統因素，如微炎癥狀態、營養不良、血管鈣化的加速、抗凝劑的應用、透析中低血壓等加速動脈粥樣硬化，導致MHD患者腦卒中發生率明顯增高[7-8]。

Sozio SM 等[4]研究發現，在維持性血透患者并發腦血管事件中，缺血性卒中最常見，是出血性卒中患者的5.3 倍。本研究中收集的25 例MHD并發急性腦卒中患者中，急性腦梗死16 例，急性腦出血9 例，可見缺血性腦卒中更多見，這與既往文獻報道相一致[9-10]。本研究推測這可能與近年來透析膜的改進、使腦出血的發生率下降有關。同時本研究發現：腦卒中組患者入院時收縮壓（158.92±30.62）mmHg、血紅蛋白（111.72±20.95）g/L、CRP（12.02±18.88）mg/L 明顯高 于對照 組，BUN（17.12±6.35）mmol/L 明顯低于對照組（P<0.05），這與周露等[9]的研究結果“腦卒中組收縮壓（170.75±19.21）mmHg 高于非腦卒組”一致。

2021 年6 月發表的《中國腎性貧血診治臨床實踐指南》推薦腎性貧血治療的Hb 靶目標為：Hb≥110 g/L，但≤130 g/L[10]，而本研究發現血紅蛋白升高>110 g/L 者更易發生腦卒中，考慮可能與使用重組人促紅細胞生成素治療貧血在一定程度上增加了血栓栓塞事件相關。

高齡為腦卒中發生的不可干預因素，罹患腦卒中的患者年齡較大，MHD 患者中發生缺血性腦卒中者年齡更大[11-12]，本研究通過對25 例MHD 并發急性腦卒中患者進行臨床分析也發現相同的危險因素。在年齡增長不可改變的同時，對于MHD 患者，也許通過積極控制血壓、血糖能很好地預防腦卒中的發生。MHD 并發急性腦卒中者大部分合并糖尿病基礎疾病，入院時收縮壓明顯升高，與相關文獻報道一致[13-14]，再次驗證了早期積極控制血壓、血糖對于預防腦卒中發生的重要性。

CRP 是一種敏感的尿毒癥患者慢性炎癥反應指標，本研究排除了急、慢性感染及惡性腫瘤、風濕、嚴重創傷等導致炎癥狀態的因素，結果顯示所有的MHD 并發急性腦卒中患者CRP 水平高于對照組（P<0.05），CRP 可刺激巨噬細胞產生組織因子，促進血栓的形成，導致內皮功能損傷和粥樣斑塊的形成。本研究還發現并發腦卒中組血清尿素氮水平更低（P<0.05），這可能是提示營養不良的一個預警指標。對于nPCR<1.0 的老年MHD 患者常存在透析不充分、食欲下降等導致的營養不良，表現為BUN、Scr 下降及低蛋白血癥[15]。而營養不良、低蛋白血癥均可導致患者體內CRP 水平升高，使MHD患者處于微炎癥狀態，同時，營養不良狀態會導致維持性血液透析患者腦梗死、腦出血發生率明顯增加[16]。

綜上所述，積極控制糖尿病原發病、維持血壓達標、預防營養不良、避免大劑量促紅素的應用對于預防維持性血液透析患者急性腦卒中的發生具有指導意義。