廣州市助產士高危預警評估能力的現狀調查研究

李珂欣 黃美凌 江紫妍 蔡益香

1廣州醫科大學護理學院，廣州 510180；2廣州醫科大學附屬第三醫院分娩室，廣州510150

自2016年全面開放二胎政策以來，高齡及罹患內、外科疾患的孕婦比例明顯增加。高危妊娠的存在對孕產婦的身心健康以及生活質量有著嚴重影響，也不利于胎兒和新生兒的健康成長，是造成母嬰不良結局的主要影響因素［1］。雖然近幾年我國孕產婦的病死率有所下降，但與發達國家相比仍然存在較大差距。國外研究表明，實施早期預警評分系統對推動危重癥孕產婦的早期識別和干預、改善妊娠結局起到積極的作用［2-3］。助產士作為孕產婦的主要護理人員，在降低母嬰病死率，提高自然分娩率和保障母嬰健康中發揮重要作用。有文獻指出目前全國各個地區助產士理論知識和基本技能水平差異較大，總體上有待進一步加強［4］。在產程中，助產士是發現問題、實施預警的啟動者，其高危預警評估能力直接影響整個產科隊伍對急危重癥的判斷和搶救。因此，本研究旨在調查廣州市助產士高危預警評估能力的現狀，探討影響助產士高危預警評估能力的相關因素，為制定相關培訓課程和考核、提高助產士高危預警評估能力提供臨床依據。

資料與方法

1、一般資料

本研究于2020年9月至2021年6月，采用目的抽樣方法將6所廣州市醫療機構在崗的助產士作為研究對象，被調查的醫療機構分為婦產專科醫院和綜合醫院。納入標準：（1）取得護士執業資格證書；（2）目前仍在助產崗位工作；（3）知情同意并自愿參加本研究。排除標準：輪轉、進修、實習護士及非在崗人員（外出學習、休假等）。

2、研究方法

2.1、問卷的設計 研究者查閱文獻并自行設計問卷，該問卷分為3個部分，共27個條目。第1部分為一般資料信息，包括助產士年齡、性別、職稱、工作年限、醫院級別、醫院類型等。第2部分為助產士高危預警能力的自我鑒定，共8個條目，并采用評分法，1分表示不熟悉，2分表示一般熟悉，3分表示熟悉，4分表示非常熟悉，總分數為8～32分，分數越高，表明助產士高危預警評估能力的自我鑒定越高，內容包括高危妊娠危險因素的相關知識、評估方法、評估工具、孕產婦危重急癥應急預案的熟悉程度、孕產婦危重急癥相關臨床表現及危急值、高危妊娠對胎兒宮內發育的影響和新生兒復蘇搶救流程等。第3部分為助產士高危預警能力的培訓現狀，包括醫院對高危預警評估能力的重視程度、高年資和低年資預警評估能力如何、醫院是否有進行專門的考核、是否開展相關培訓、培訓的內容、高危預警能力高低的影響因素等。對20名助產士進行預試驗，測得該問卷的Cronbach’sα系數0.904，表明問卷的內部一致性信度較好。

2.2、問卷的發放與收集 將最終問卷通過問卷星軟件進行編制并生成微信鏈接，助產士點擊進入鏈接進行無記名填寫。質量控制方法：（1）所有題目都設為必答題，全部回答完畢后方可提交；（2）問卷回收后先對數據進行整理，對明顯填寫錯誤的數據予以剔除；（3）發放問卷時，對納入對象進行嚴格控制，詳細闡述該研究的目的，并對相關概念進行解釋，避免概念混淆的情況。為提高問卷應答率，問卷中問題的排序應注意：（1）先易后難，直觀、清楚又容易回答的問題放在前面，研究對象很容易接受；（2）要有邏輯性，相同性質或同類問題集中排列在一起，一般按時間順序或類別順序等排列。本研究共派出問卷172份，回收問卷162份，有效問卷148份，回收率94.2%，有效率91.4%。

3、統計學方法

全部研究數據通過問卷星網站進行后臺收集，并將全部原始數據導入SPSS25.0中，計數資料采用例（%）表示，組間行χ2檢驗；計量資料符合正態分布，采用均數±標準差（±s）表示，行獨立樣本t檢驗或方差分析進行單因素分析。檢驗標準α=0.05，P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

1、研究對象一般資料

本研究在接受調查的助產士中，年齡為25～45歲，性別均為女性；三級甲等醫院的助產士居多，占65.5%（97/148），三級乙等醫院為17.6%（26/148），二級及以下醫院為16.9%（25/148）；助產專業背景的助產士為主，占64.9%；文化程度以本科居多，占79.7%，大專及以下學歷為18.2%；職稱以護師居多，護師為41.2%（61/148），護士為23.6%（35/148），主管護師為25.7%（38/148），副主任護師及以上為9.5%（14/148）；從事助產年限5年以下為37.8%（56/148），6～10年為25.7%（38/148），11～15年為8.8%（13/148），≥16年為27.7%（41/148）。

2、助產士高危預警評估能力的自我鑒定

助產士高危預警評估能力的自我鑒定總分在學歷、畢業專業及醫院級別上比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）；但在年齡、從事助產工作年限及職稱上比較，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見表1。

表1 148名助產士高危預警評估能力的自我鑒定單因素分析

3、助產士高危預警評估相關知識來源情況

88.5%的助產士所在醫院有關于孕產婦高危妊娠風險的相關培訓，反映知識來源途徑排前3位的是：醫院及科室的培訓（27.5%）、參加有關的學習及進修（23.8%）、相關互聯網及書本文獻學習（23.5%）。

4、助產士高危預警評估能力的培訓現狀

61.5%的助產士所在醫院對其高危預警評估能力有進行嚴格的培訓和考核標準，28.4%的助產士所在醫院有培訓但沒有進行考核，還有10.1%的醫院既沒有進行相關培訓也沒有考核；不同醫院級別在醫院重視程度和助產士滿足程度上差異均有統計學意義（均P＜0.05）。三級甲等醫院在醫院對助產士高危預警評估能力的重視程度上高于三級乙等和二級及以下醫院，差異有統計學意義（χ2=15.32，P=0.02）。見表2。在助產士是否滿足醫院高危妊娠的相關培訓方面，二級及以下醫院48.0%助產士不滿足，數值高于三級乙等醫院（30.8%）和三級甲等醫院（21.6%），差異有統計學意義（χ2=9.65，P=0.04）。見表3。

表2 不同級別醫院對助產士高危預警評估能力重視程度分析[名（%）]

表3 不同級別醫院對助產士滿足程度分析[名（%）]

討 論

1、三級醫院助產士的教育背景普遍較高

在接受調查的助產士中，助產士年齡為25～45歲，來自于三級醫院的助產士比例較高，占65.5%；專業背景為助產專業的占64.9%，高于上海市［5］、長春市［6］、滄州市［7］及北京市［8］調查顯示的比例，稍低于鄭州市［9］調查顯示的比例（65.1%）；文化程度為本科及以上居多，占81.8%，比上海市、長春市、滄州市、北京市及鄭州市調查顯示的比例均高［5-9］。綜上所述，本研究調查對象一般人口社會學資料具有以下特點：三級醫院為主、文化程度較高、助產專業背景的助產士較多。助產士擔負著保護母嬰安全的重任，在整個分娩過程中，要觀察產程的進展、發現問題、做出判斷、采取措施、解決問題，這是一個決策的過程。而助產士的臨床決策能力，直接影響產婦的分娩結局［10］。有學者認為，對于決策能力處于中等水平的人員來說，教育水平與臨床決策能力呈正相關關系［11］。但是，我國的助產士在入職后繼續教育大多仍依托于護士培訓系統，缺乏規范、個性化的助產專科在職教育［12］，不利于助產士高危預警能力培養及助產質量的提高。《2011—2020年中國婦女兒童發展綱要》明確指出助產士教育的重要性，提倡發展和建設助產士隊伍［13］。我國助產學科尚未建立完善的教育體系，高校缺乏優秀師資隊伍力量，基層醫院對助產士培訓尚未制定統一的規范及標準。因此，各護理組織如護理學會、護士協會及教育中心等亟需制定助產士高危預警評估能力的統一培訓和考核標準，可定期舉辦形式多樣的有關高危妊娠培訓班，各醫院應積極安排助產士參加培訓和學術交流，來提高助產士高危預警評估能力。

2、助產士高危預警評估能力的現狀分析

2.1、助產士對高危預警評估知識學習意愿高 本次調查的助產士中，有88.5%的助產士表示參加有關于孕產婦高危妊娠風險的相關培訓，反映最多的知識來源途徑是醫院及科室的培訓（91.9%）、其次是參加有關的學習及進修（79.7%），這與平常護理的培訓模式相關，各醫院護士幾乎每月1次科室的業務學習，且實行層級管理，上一級的護士帶教和質控下一級護士的工作。此外，有78.4%的助產士反映來源于互聯網及相關書籍或文獻，這說明了廣州市助產士對高危妊娠比較感興趣，學習意愿比較高。

2.2、助產工作年限越高、年齡越大，高危預警評估能力越強 本研究發現，助產工作年限和年齡對助產士高危預警評估能力的自我鑒定得分影響較大（均P＜0.05）。隨著助產工作年限的延長，年齡的增加，自我鑒定得分越高。助產士是一個專業性很強的專業，隨著從事助產工作時間的增加，獲得的產科實戰經驗也會增加，基礎理論知識和助產技能水平不斷提高［14］，在一定程度上積累了高危妊娠評估能力，低年資的助產士由于在工作較少接觸高危妊娠，低年資的助產士在高危預警評估能力上仍有很大的提升空間。此外，目前國內很多醫院新入職醫生在產房輪訓時，也要求跟高年資助產士值班，學習更多助產技術。有研究也顯示，提高助產士的綜合能力能夠提高助產質量，從而降低新生兒窒息的發生概率［15］。一般的護士和醫生是無法替代具有多年工作經驗的助產士的，資歷高的助產士對難產的評估能力和產程的處理能力非常強。盡管高年資的助產士在高危妊娠相關知識掌握優于低年資的助產士，但是本研究中調查發現，工作年限在11～15年的助產士中僅有46.1%自我鑒定得分≥24分，工作年限≥16年的助產士僅有73.2%自我鑒定得分≥24分，因此，助產士高危預警評估能力整體上還有待提升，這與2011年全面助產技能現場調查的結果相一致。這主要與我國教育政策相關，在我國助產士的學歷普遍偏低，缺乏具有助產專業特色的繼續教育和深造的機會，落后于醫學教育和護理教育［16-17］。助產是屬于護理類下的一個專業，尚未設置獨立注冊準入制度和專業體系，和護士一樣必須通過護士執業資格考試并取得相關證明才能具備一定的從業資格，其工作職責和職稱晉升方式也與護士相同［18］。另外，在實際工作中助產士缺乏自主權、決策和行動權利，必須按照醫囑單執行相關助產操作，一些醫院助產士的工作又被產科醫生所取代，不利于助產士評估能力和專業技能的提升。學術活動可以豐富助產士的理論知識，是獲取專業新理念的重要途徑之一，可以提高其認知水平和能力［19］。較高級別的學術活動多以臨床新問題、新技術及專科護理等內容為主線開展，專業人士之間可以互相探討。因此，醫院及科室管理者應該充分認識到提高助產士高危預警評估能力的重要性，開展專題的醫學講座及會議，鼓勵更多的助產士參加高危預警評估有關的學習及進修，加強有關高危妊娠的評估方法及危重孕產婦急癥的理論知識，同時注重對高危預警經驗的積累和實戰演練等。

2.3、助產士高危預警評估能力水平在職稱中存在差異 調查發現，高級職稱的助產士自我鑒定得分明顯高于初級職稱的助產士（P＜0.05），與張悅等［20］研究結果，職稱與核心勝任力呈正相關相一致。原因分析，高級職稱要求能較全面了解甚至及時跟蹤并掌握國內外本專業新理論、新技術，中級職稱要求能了解相關學科知識和國內外本專業發展趨勢，初級職稱應該以掌握基礎知識為主，也是按照這個評定標準進行考試的，這就促進了晉升高級職稱的人員對國外新理論新技術的學習主動性和興趣。另外，主管護師級別及以上的助產士一般也是工作年限較長，具有良好的業務和教學能力的助產士才能擔任，具體負責指導低年資助產士和實習生的臨床操作等，使他們也有更大的學習有關高危妊娠知識的動機，且他們參加一些前沿的學習交流機會也會比較多，其應用的能力和水平也就更高。

2.4、醫院級別越高，助產士學習高危預警知識的積極性越強 本研究發現，醫院級別對助產士高危預警評估能力的重視程度及滿足程度影響較大（均P＜0.05），這說明醫院級別是助產士高危預警評估能力的主要影響因素之一。分析原因，可能與醫院的定位和學習環境有關，二級醫院是地區性醫療預防的單位，具有一定的教學和科研能力；三級醫院是集醫療、教學、科研能力為一體的醫療預防技術中心，通常向跨地區、省、市乃至向全國范圍提供醫療衛生服務的醫院。三級醫院有教學的任務和壓力，會有下級醫院進修人員、學生等帶教任務，其學習新理念新技術的氛圍會更濃，態度也就顯得更積極，轉變為行為也就更容易，可見應加強對基層醫院助產士的培訓。

產科早期預警評分系統在危重癥產婦的早期識別和干預、改善妊娠結局起到積極的作用，助產士作為預警的啟動者，其高危預警評估能力整體上還有待提高，應通過引入培訓師資、開展定期培訓等提高助產士高危預警評估相關知識和技能的掌握程度。同時應制定出助產士高危預警評估能力的統一考核規范以規范臨床實踐，為高危孕產婦提供更加及時、規范、科學的護理，從而降低高危孕產婦并發癥的發病率，保障母嬰安全。