課題達成型品管圈活動在構建以單病種為導向的護理服務全過程模式中的應用

吳少麗 葉燕芬 王海英 馮燕英 黃細妹 時光

1廣州市番禺區中心醫院腎病風濕科，廣州 511488；2廣州市番禺區中心醫院護理部，廣州 511488

臨床護理服務全過程是在2014版《廣東省醫院臨床護理服務質量評價指南》中首次提出，它是一項評價標準，具體指在患者診療服務過程中應當執行“入院護理”“診療護理”“出院護理”等14項服務細則，旨在為患者從入院到出院，甚至出院后，提供有機銜接的全程護理服務。臨床護理服務全過程在臨床應用正處于起步階段，各家醫院對全程護理14項細則理解程度有偏差，表達形式各有不同［1-2］。因此，部分醫院嘗試建立護理服務全過程標準體系［3］。但這些研究均是集中于全病區的護理服務全過程，沒有針對某一疾病，根據疾病特點，做出細化指引，因此，其缺乏行業標準及優秀企業標準的標桿借鑒。隨著醫藥衛生體制改革的推進、醫療模式的轉變，單病種質量管理逐漸成為新醫改的重點項目，以單病種為單位進行全程醫療質量管理的新方法，實踐證明它能提高護理質量和專科護理業務水平，利于醫務人員質量意識的培養，該服務模式更符合患者的需要［4-6］。課題達成型品管圈是在問題解決達到標準的基礎上，為追求更高的品質或拓展新業務而創造，以達成新目標為導向的模式，對于在立意上突破常規的主題多采用課題達成型品管圈［5］。本科從2019年5月至11月，以課題達成型品管圈形式開展以單病種為導向的護理服務全過程模式，收到滿意效果，現報道如下。

資料與方法

1、一般資料

收集廣州市番禺區中心醫院腎病風濕科2018年11月至2019年4月（實施品管圈活動前）收住入院的前10名單病種患者351例為對照組，其中男167例，女184例，年齡56（44，69）歲。收集廣州市番禺區中心醫院腎病風濕科2019年12月至2020年5月（實施品管圈活動后）收住入院的同病種患者368例為試驗組，其中男168例，女200例，年齡46（61，71）歲。品管圈活動前后患者一般資料比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），具有可比性。

本研究經廣州市番禺區中心醫院醫學倫理委員會批準［醫倫審批（2020）44］。

2、納入及排除標準

納入標準：（1）第一診斷為慢性腎衰竭（ICD-10：N18）、急性腎衰竭（ICD-10：N17）、急性腎小管-間質腎炎（ICD-10：N10）、痛風（ICD-10：M10）、結締組織的其他系統性受累（ICD-10：M35）、腎病綜合征（ICD-10：N04），其他內部假體裝置、植入物和移植物的并發癥（ICD-10：T85）、系統性紅斑狼瘡（ICD-10：M32）、其他類風濕性關節炎（ICD-10：M06）、心力衰竭（ICD-10：I50）病例；（2）年齡≥18歲；（3）意識清醒，智力正常，有閱讀能力；（4）自愿參與單病種為導向的護理服務全過程模式，簽訂知情同意書者。排除標準：（1）合并精神系統或腦血管疾病無法正常溝通交流；（2）住院期間因病情變化而轉到其他科室治療或死亡。

3、方法

3.1、成立品管圈小組 品管圈由10名醫務人員組成，其中副主任護師1名、主管護師2名、護師4名、主治醫師2名、主管藥師1名。由護理質控員擔任圈長，護士長擔任輔導員。設計圈名為“愛腎圈”和帶有2個腎臟的愛心圈徽。

3.2、選定主題與擬定計劃 圈員運用頭腦風暴法提出問題以評價法將臨床護理服務全過程應用不完善作為需解決的問題，根據上級政策、可行性、迫切性和圈能力進行評分，進行主題選定，最終選定“以單病種為導向的護理服務全過程模式”為本次活動主題，通過QC-STORY判定表確定本次品管圈類型為課題達成型品管圈，并按照課題達成型品管圈活動程序擬定每個步驟計劃完成的時間、分工和負責人。

3.3、課題明確化（1）把握現狀水平。圈員根據全程護理14項細則自行設計《患者全程護理服務質量評價表》，對照組即2018年11月至2019年4月病區收治的10個單病種共351例進行患者檢查，評價表共65個條目，合計評價條目22 815條，存在問題3 584條，結果見表1。（2）確定攻堅點。依據品管圈80/20原則找出改善重點，再根據改善重點，自行設計《患者護理質量情況查檢表》，調查2019年5月至6月，進行二、三級護理業務查房的51例患者查檢73次，通過人員、制度、方法、材料、環境現狀水平進行獨立分析，全體圈員對每一個小原因按照重要程度進行評價打分，按照重要、一般、不重要分別賦予5分、3分、1分，總分50分，根據80/20原則，得分40以上為判定項，確定攻堅點并合并，最終整合成6個攻堅點（表2）。

表1 351例患者全程護理服務質量評價表結果

表2 構建以單病種為導向的護理服務全過程模式攻堅點選定

3.4、設定目標 實施品管圈活動前本科患者護理質量得分率為84.29%，參考《三級綜合醫院評審標準實施細則（2011年版）》《廣東省醫院臨床護理服務評價指南》，結合本科的實際情況及圈員能力，將患者護理質量得分率目標值設定在90%以上。設立2個評估指標：護理計劃執行率在80%以上，護理業務查房考核在70分以上。2個結局指標：患者滿意度得分≥90分，患者平均住院天數≤8 d。

3.5、確定最佳方案 以6大攻堅點為基礎，小組成員借助頭腦風暴法，通過系統圖整理，歸納出一級、二級、三級共21個方案。全體組員根據可行性、經濟性、效益性原則對項目按照重要、一般、次要分別賦3分、2分、1分進行評分，總分90分，以80/20定律，72分以上為最佳改善方案，并合并成4個方案群組。①構建單病種的護理服務全過程標準；②基于護理重點的ISBAR溝通模式應用于護理業務查房；③建立由護理質量決定護士培訓的創新護理質量管理機制；④醫護聯合風險防范，設計基于患者風險點的護理計劃單。

3.6、追究最適方策 針對擬定的方案群組，使用《最適方案探究表》進行障礙和不良反應判定，消除和避免對策實施時可能出現的負面效應，進行科學性、創新性、可行性、經濟性4方面評價，按照重要、一般、次要分別賦3分、2分、1分進行評分，總分120分，以80/20定律，96分以上為最適方策。

3.7、最適方策實施 （1）方案群組1。組織圈員學習《廣東省醫院臨床護理服務質量評價指南》；邀請專家為圈員作臨床護理服務全過程知識培訓，以全程護理14項細則為框架，通過查閱文獻、小組討論、層次分析法等方法進行10個腎臟疾病病種的護理服務全過程標準指標的篩選及權重的確定，再經過2輪專家函授，最終構建10個腎臟疾病單病種護理服務全過程標準。（2）方案群組2。在文獻回顧，小組討論的基礎上，以患者護理重點為基礎，ISBAR理論為框架制定基于護理重點的ISBAR溝通模式護理業務查房流程。①I（身份）階段：確定查房對象，提出護理重點，明確查房目的；②S（病情變化）階段：圍繞護理重點病情匯報；③B（背景）階段：圍繞護理重點病史匯報；④A（評估）階段：有重點及針對性護理評估；⑤R（建議）階段：明確護理重點，制定護理計劃。經護理質量管理委員會審核通過，所有護士均需接受理論及查房流程的培訓，護士長、護理組長接受由護理部組織的基于護理重點的ISBAR溝通模式的護理業務查房考核；治療或護理效果不佳的患者由組長進行二級護理業務查房，危重、疑難患者由護士長進行三級護理業務查房。（3）方案群組3。信息化護理質量評價，圈員使用“患者護理質量評價表”，每月檢查5個自己所負責單病種的患者從入院到出院的護理質量，并將檢查結果及存在問題、責任人等資料輸入護理管理系統中，護士登錄系統對相關問題進行整改。圈員對問題的整改情況進行跟進，如問題較嚴重的，立即組織護士培訓，由輔導員或圈長根據問題的情況決定培訓的內容、方式及對象。每季度，圈員要在護理管理信息系統中導出單病種檢查統計分析資料，包括質量檢查報告、問題匯總、質量檢查分析等，根據分析報告中的柏拉圖，得出問題重點，根據問題重點制定下個季度的單病種培訓計劃，由質控員落實各項培訓，并在下季度通過質量數據反饋培訓效果。利用數據分析各層級護士在各病種中存在的問題，從而制定各病種的層級護士核心能力培訓計劃，包括專科理論知識、專科操作技能、應急流程及急救技能等5個部分共98個培訓項目。全體圈員對每個部分的每一個培訓項目按照重要程度進行評價打分，按照重要、一般、不重要分別賦予5分、3分、1分，總分50分，根據80/20原則，得分40以上的培訓項目納入2019年的培訓計劃，匯總成《2019年腎內科護士層級核心能力培訓計劃》，由教學秘書按照計劃落實各層級護士的培訓。（4）方案群組4。在ISBAR護理業務查房模式基礎上，醫護聯合查房，對患者進行風險評估，明確并標記可能發生的風險事件（包括風險類型，風險環節等），醫護共同制定量化的防范方案，并記錄在圈員討論設計的“基于患者風險點的護理計劃單”中，醫護每天對措施效果進行反饋，根據患者情況增減或停止措施方案。高危風險點作為交接班內容，以保證措施班班落實。

4、數據處理

數據采用SPSS20.0進行統計分析，由研究者統一錄入數據，非正態分布的計量資料用M（P25，P75）表示，兩組比較采用兩樣本秩和檢驗Mann-WhitneyU檢驗；計數資料用頻數和構成比表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

1、有形成果

設定品管圈前即2018年11月至2019年4月住院的患者為對照組，品管圈后即2019年12月至2020年5月住院的患者為試驗組。（1）患者護理質量。圈員分別在兩組患者住院期間使用《患者全程護理服務質量評價表》對對照組、試驗組患者護理質量進行評價，該評價表共有65個條目，對照組351例患者合計評價條目22 815條，試驗組368例患者合計評價條目23 920條，試驗組患者護理質量較對照組有顯著提高，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。（2）住院患者滿意度得分。兩組患者出院前使用《住院患者滿意度評價表》分別對其住院期間滿意度進行評價，試驗組住院患者滿意度較對照組有顯著提高，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。（3）住院患者平均住院天數。試驗組出院患者平均住院日較對照組有顯著降低，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。（4）護理計劃執行率。在兩組患者住院期間，分別對患者進行二級或三級查房，每例患者制定4～9條不等的護理計劃，對照組共制定1 826條護理計劃，有落實執行的876條，無落實執行的950條；試驗組共制定1 914條護理計劃，有落實執行的1 558條，無落實執行的356條，試驗組患者的護理計劃執行率較對照組有顯著提高，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。（5）護士護理業務查房考核得分。護士長在品管圈活動前后使用《護理業務查房評分表》對本科護士進行護理業務查房考核，對照組得分為70.00（65.00，76.00）分，試驗組得分為70.00（65.25，80.00）分，差異有統計學意義（Z=-2.201，P=0.028）。

表3 兩組患者護理質量得分率比較[條（%）]

表4 兩組患者滿意度、住院天數、護理計劃執行率比較

2、無形成果

除了上述有形成果，我們也收獲了很多的無形成果，護理服務全過程模式更加注重護士服務意識和解決問題能力的培養，在提高護士責任心及積極性的同時，圈員各方面能力均得到提高。以單病種為導向的護理服務全過程模式也得到廣大醫療護理專家的認同，“以單病種為導向的護理服務全過程模式的應用——以慢性腎衰竭非透析期患者為例”申報廣州市番禺區科技計劃項目，成功立項。參加番禺區中心醫院2019年優質護理服務質量改善項目比賽獲得二等獎。參加2019年及2020年番禺區中心醫院護理業務查房競賽分別獲得一等獎及二等獎。

討 論

課題達成型品管圈活動構建的以單病種為導向的護理服務全過程模式有利于提高患者護理質量及滿意度，降低平均住院日。隨著醫藥衛生體制改革的不斷推進、醫療模式的轉變，患者成為左右醫院發展的重要決定因素［6］。因此，《廣東省醫院臨床護理服務質量評價指南》第5點，臨床護理服務全過程14項護理細則要求規范的護理行為應貫穿患者入院至出院全過程，并放眼患者的護理效果及主觀感受。研究表明，護理服務全過程模式在強化護理內涵、深化優質護理服務、提升護理質量、解決患者護理問題及提高患者滿意度等方面均有積極的作用［1］，而單病種質量管理逐漸成為新醫改的重點項目，它是確保醫療質量、優化醫療服務流程的管理工具，旨在為患者提供更具安全保障、更加舒心愉悅的診療服務［7］。這與本科本次課題達成型品管圈活動“構建以單病種為導向的護理服務全過程模式”的研究結果相符，品管圈活動后，患者護理質量由活動前84.29%提升到活動后92.50%，差異有統計學意義（P＜0.05），住院患者滿意度由活動前87.27（78.18，96.36）分提升到活動后94.55（89.09，98.18）分，差異有統計學意義（P＜0.05），患者平均住院日由活動前7（5，10）d下降到活動后7（5，9）d，差異有統計學意義（P＜0.05）。主要是我們通過模式改造，尋找最佳方案：（1）構建單病種護理服務全過程標準，深化護士專業內涵，將單病種的專科疾病知識與臨床護理基礎技術、護理核心制度等有機結合，通過科學縝密的臨床護理思維，根據患者主訴、進一步問診內容、體格檢查和合理的實驗室或特殊檢查及正確診斷，提出合理、相對應的護理方案，并隨著治療和康復進程，不斷調整改善護理計劃或重點；（2）建立由護理質量決定護士培訓的創新護理質量管理機制，質量監控貫穿患者住院至出院的全過程，通過患者追蹤法，全面、系統從身、心、社、靈四位一體的整體護理模式中發現問題，解決問題，科室提供相應的規范、指引等培訓護士護理行為，通過規范的護士專業行為，讓患者得到安全、優質的護理；（3）通過基于護理重點的ISBAR溝通模式應用于護理業務查房的實施，制定標準的護理業務查房溝通模式，使護理業務查房順序規范，病情報告程序清晰，護理重點突出，并鼓勵患者及其家屬參與其中，使護士正確評估患者，制定護理計劃，從而促進護士臨床思維建立，動態幫助患者解決問題，促進健康，改善患者結局；（4）醫護聯合風險防范方案。通過醫護協助，提高醫療資源，前瞻性控制預防風險，針對各類風險事件制定詳細的護理措施，避免了盲目施護的風險，為患者提供全方位、多學科的優質護理。

開展課題達成型品管圈活動提高全體圈員解決問題及創新能力，增強護士服務意識。品管圈作為一種優秀的質量管理方法，具有“自下而上，自動自發，團隊合作”的基層管理理念，強調激發員工的自主性、創造性，全面提升員工的綜合素質和質量改善意識，是保證醫療質量的有效手段［5］。課題達成型品管圈重點是研究創新，而且有全新的要求和目標，它要求圈員廣泛提出各種方案，進行試驗對比驗證，尋找最佳方案［6］。因此，研究顯示，課題達成型品管圈活動能發揮圈員工作積極性，主動參與醫療質量改善活動中，同時培養圈員的責任心、協調性及品管手法等［8-10］。另外，通過此次課題達成型品管圈活動，讓全體圈員全面系統學習護理服務全過程模式及其14項細則，加強了全體圈員的服務意識。在提出方案并確定最佳方案的過程中，圈員通過激發靈感，設計多種方案，通過評價、試驗對比驗證等，尋找最佳方案，從而培養了圈員的創新精神。在實施最佳方案的過程中，不斷圍繞患者的重點，通過圈員臨床思維的建立，加強圈員評估和動態觀察病情的能力，從而提升各圈員解決問題能力。因此，本研究顯示，圈員在服務意識、創新能力和解決問題能力3個方面的成長最多。但在品管手法、積極性、責任心及團隊凝聚力等方面也有較好能力的提升。