三七總皂甙對老年不穩定型心絞痛患者Th1/Th2細胞功能失衡的影響

郭智華 魯培 盧曉燕 黃淑妍 陳興

1廣州醫科大學附屬第二醫院老年病科，廣州 510260；2廣東省婦幼保健院藥學部，廣州 510010

不穩定型心絞痛（unstable angina pectoris，UAP）是心血管內科的常見急性心臟事件，與冠狀動脈粥樣斑塊損傷破裂、附壁血栓形成、血小板激活、免疫炎癥因子釋放密切相關。隨著社會人口老齡化的不斷加劇，UAP在老年人群的發病率和患病率逐年提高，嚴重危害老年患者的生命安全。三七總皂甙（panax notoginseng saponins，PNS）具有活血祛瘀、通脈活絡等作用，已廣泛應用于心腦血管疾病、閉塞性周圍血管疾病、神經病變等的臨床診療和基礎研究，但其分子生物學作用靶點尚不明確［1-4］。本研究擬通過觀察PNS治療老年UAP患者療效，選擇輔助性T淋巴細胞（Thelper，Th）1和Th2分泌的細胞因子γ-干擾素（interferon-γ，IFN-γ）和白介素-4（interleukin-4，IL-4）作為主要檢測指標，研究藥物對Th1/Th2失衡的影響，為中藥治療老年UAP提供理論基礎。

資料與方法

1、病例選擇

本研究已通過醫院醫學倫理委員會審核同意，入選2014年6月至2018年6月期間廣州醫科大學附屬第二醫院老年UAP住院患者70例。所有患者曾行冠狀動脈造影或冠狀動脈CT血管造影檢查明確冠心病診斷，近3個月來均規律抗血小板、調脂等冠心病二級預防治療。所有患者入院前1～2 d內曾出現靜息性胸痛，心電圖檢查提示心肌缺血，血清心肌肌鈣蛋白T（cardiac troponin T，CTnT）定性檢查陰性或定量檢查處于正常范圍以排除急性心肌梗死。排除糖尿病、惡性腫瘤、自身免疫性疾病、嚴重肝腎功能不全、嚴重感染、凝血功能障礙及休克患者。另隨機入選30例老年健康體檢者作為對照組。所有入選患者年齡≥60歲。

2、研究分組和基本資料

問卷調查法獲得患者一般性資料，包括性別、年齡等。按照治療方案的不同將老年UAP患者分為常規治療組（35例）和PNS組（35例）。常規治療組患者接受臥床休息、吸氧、抗血小板、抗凝、調脂等常規治療方案，PNS組患者在前述常規治療方案基礎上加用PNS。PNS商品名為注射用血栓通（凍干），廣西梧州制藥（集團）股份有限公司生產，國藥準字Z20025652，規格150 mg/支，每次靜滴450 mg，靜滴時長1～2 h，每日1次。

3、評價指標

根據研究目的采集對照組及患者治療前后清晨空腹靜脈血標本。采用全自動生化儀測定血清生化指標，包括谷丙轉氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、血肌酐（serum creatinine，sCr）、血 糖（blood glucose，BG）、三 酰 甘 油（triglyceride，TG）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）和低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）。采用酶聯免疫吸附法（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）測定患者血漿IFN-γ和IL-4表達水平，并計算IFN-γ和IL-4比率作為Th1/Th2細胞功能平衡指數。

4、臨床療效判斷

入院治療5 d后評估患者臨床治療效果。顯效為心絞痛癥狀消失或基本消失，心電圖基本恢復正常或ST-T異常明顯改善；有效為心絞痛發作次數、程度、持續時間明顯好轉，心電圖ST-T異常有改善；無效為臨床癥狀較治療前無明顯改善或加重，心電圖異常無明顯改善。總有效人數=顯效人數+有效人數。

5、統計學處理

計數資料以例表示，采用χ2檢驗或秩和檢驗。計量資料符合正態分布，采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗。使用SPSS 22.0軟件進行統計分析，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

結 果

1、基礎資料的比較

對照組與老年UAP組患者在性別、年齡、血清ALT、sCr、BG、TG、TC、HDL-C和LDL-C水平差異均無統計學意義（均P＞0.05）。進一步分析老年UAP患者中的常規治療組和PNS組，在治療前，兩組患者的上述指標差異均無統計學意義（均P＞0.05）。見表1。

表1 老年不穩定型心絞痛（UAP）患者與健康對照組基礎資料的比較

2、臨床療效的比較

老年UAP患者治療后，PNS組治療總有效率明顯高于常規治療組（Z=2.211，P=0.027），見表2。

表2 兩組老年不穩定型心絞痛（UAP）患者治療后臨床療效的比較

3、血漿Th1和Th2細胞因子表達水平的比較

與對照組相比，老年UAP患者治療前血漿IFN-γ濃度明顯升高，血漿IL-4濃度明顯降低，Th1/Th2細胞平衡指數明顯升高（均P＜0.05）。兩個老年UAP亞組患者治療前IFN-γ、IL-4和Th1/Th2水平差異均無統計學意義（均P＞0.05）。與治療前相比，老年UAP患者治療后血漿IFN-γ濃度明顯降低，血漿IL-4濃度明顯升高，Th1/Th2細胞平衡指數明顯降低（均P＜0.05）。治療后，與常規治療組相比，PNS組患者IFN-γ濃度和Th1/Th2細胞平衡指數明顯降低（均P＜0.05），但血漿IL-4濃度差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 老年不穩定型心絞痛（UAP）患者治療前后與健康對照組Th細胞因子表達水平的比較（±s）

表3 老年不穩定型心絞痛（UAP）患者治療前后與健康對照組Th細胞因子表達水平的比較（±s）

注：常規治療組患者接受常規治療方案，三七總皂甙（PNS）組患者在此基礎上加用PNS；IFN-γ為γ-干擾素，IL-4為白介素-4，Th為輔助性T淋巴細胞；a為對照組與老年UAP組治療前相比較，b為治療前常規治療組與PNS組相比較，c為老年UAP組治療前和治療后相比較，d為治療后常規治療組與PNS組相比較

組別對照組老年UAP組常規治療組PNS組老年UAP組常規治療組PNS組t值/P值a t值/P值b t值/P值c t值/P值d時間-治療前治療前治療前治療后治療后治療后例數30 70 35 35 70 35 35 IFN-γ（ng/L）46.2±23.7 89.7±20.1 88.7±21.1 90.8±19.4 67.8±24.0 76.1±25.0 59.5±20.1 9.373/＜0.001 0.435/0.665 5.841/＜0.001 3.050/0.003 IL-4（ng/L）321.3±114.5 205.1±77.4 209.7±65.0 200.4±88.7 267.6±96.2 255.1±95.3 280.2±96.8 5.921/＜0.001 0.501/0.618 4.240/＜0.001 1.095/0.277 Th1/Th2（%）0.16±0.10 0.55±0.43 0.54±0.49 0.57±0.37 0.28±0.14 0.34±0.16 0.23±0.09 7.149/＜0.001 0.295/0.769 4.997/＜0.001 3.370/0.001

討 論

UAP是急性冠脈綜合征的一種類型，具有發展成為心肌梗死或誘導猝死的傾向，是嚴重危害老年冠心病患者健康的常見急性心臟事件之一。盡管冠狀動脈血管重建已在多個指南中成為包括UAP在內的急性冠脈綜合征的首選治療手段，但老年人群的現實操作更為復雜導致可行性較差，尤其表現于高齡老年人群（≥75歲）［5］。因此，藥物治療仍在老年UAP患者的治療中占據極為重要的地位。本研究著重探討如何提高老年UAP患者藥物治療效果具有重要的現實意義。

從病理學的角度來說，各種類型的急性冠脈綜合征（UAP、急性非ST段抬高心肌梗死和急性ST段抬高心肌梗死）都是在冠狀動脈狹窄的基礎上出現動脈粥樣斑塊破裂、冠狀動脈痙攣、血流急劇減少，從而引發急性心肌缺血或梗死的臨床狀況，主要區別在于UAP未引起而后二者引起了血清肌鈣蛋白T（CTnT）異常升高為特征的心肌缺血性壞死。大量研究證據顯示，冠狀動脈粥樣斑塊在破裂、出血、次全或完全閉塞性血栓形成等一系列病理演變過程中具有變質、滲出和增生等炎性特征，并伴有大量炎性細胞和細胞因子的參與［6］。本研究以老年UAP患者為研究對象，通過血清CTnT檢測水平排除急性心肌梗死患者，著重研究心肌缺血以及改善心肌缺血對于炎性因子的影響，避免心肌壞死對于炎性細胞或炎性因子的干擾和影響。

研究顯示，T淋巴細胞可能是最早進入動脈粥樣硬化斑塊的炎性細胞之一，在病變局部分化為Th1、Th2細胞等，是動脈粥樣硬化斑塊病理演變過程中的主要效應細胞［7］。Th1細胞主要介導細胞免疫，其分泌的IFN-γ能夠通過提高促炎基因的表達、影響粥樣斑塊穩定等方式調控動脈粥樣硬化演進過程。Th2細胞主要介導體液免疫，能夠分泌IL-4、IL-5等細胞因子，通過激活B細胞產生抗體和抑制Th1細胞的過度活化發揮動脈粥樣硬化的保護作用。在正常狀態下，Th1/Th2細胞功能處于動態平衡，維持內環境的相對穩定。Th1/Th2細胞功能失衡則可能導致動脈粥樣斑塊不穩定，進而引發急性心臟事件［8-10］。Ruggio等［11］通過對T細胞亞群的測定顯示，非ST段抬高急性心肌梗死患者外周血中T淋巴細胞亞群存在嚴重分化失衡，而且CD4+CD28null亞群與調節性T細胞亞群比例與斑塊纖維帽厚度呈負性相關，這表明T細胞分化失衡可能能夠預示動脈粥樣硬化斑塊的破裂。Zara等［12］從正常人群、穩定型心絞痛及非ST段抬高心肌梗死患者中分離幼稚T淋巴細胞，經與自體髓樣來源的樹突細胞共培養6 d，結果發現非ST段抬高心肌梗死患者Th1細胞亞群明顯升高，而調節性T細胞絕對值在3組間無明顯差別。不過，Ding等［13］通過流式細胞學分析動脈粥樣硬化患者調節性T細胞在外周血單個核細胞中的凋亡比例明顯高于正常冠狀動脈人群，而Th17細胞凋亡率在兩組間無明顯差異。這些都說明Th細胞亞群的異常分化與動脈粥樣斑塊破裂相關急性心血管事件密切相關，但T細胞在上述病理狀態下如何分化以及如何動態演變仍然存在爭議。本研究結果顯示，老年UAP患者出現血漿IFN-γ濃度升高，IL-4濃度降低和Th1/Th2細胞功能失衡，且在癥狀改善后出現上述細胞功能失衡的恢復，這表明心肌缺血與Th細胞功能密切相關，血漿IFN-γ、IL-4和Th1/Th2細胞功能指數可能能夠作為老年UAP的獨立預測因子用于臨床實踐。

PNS是從中藥三七中提取的活性有效成分，包括多種皂苷單體Rb1、Rg1、Re和三七皂苷R1等，具有活血祛瘀、通脈活絡、消腫止痛等功效。通過中醫藥整合藥理學研究平臺，李曉輝等［14］分析預測三七活性成分可能通過調節細胞生成及代謝、炎癥和凋亡、自噬、血管新生、血管內皮功能等方式發揮治療心絞痛的作用，其分子機制與PPARα激活基因表達、ABC家族蛋白介導轉運、核受體轉錄途徑等有關。目前PNS已廣泛應用于臨床治療中，聯合治療可提高冠心病、心絞痛等疾病的臨床療效。高陽等［15］篩選納入38項PNS治療UAP的隨機對照試驗，總樣本量4 074例，meta分析結果顯示，在常規基礎治療上，加用PNS在臨床綜合有效率、心絞痛癥狀改善有效率、心電圖改善有效率等方面均優于單獨使用常規基礎治療。王泰然與馬巍［16］分析了120例UAP患者治療前后炎性因子IL-6和基質金屬蛋白酶2（MMP-2）的表達水平，提出PNS有效治療UAP可能與抑制炎癥介質、降低炎性反應程度、穩定動脈粥樣硬化斑塊相關。與以往研究結果一致，本研究結果證實了PNS在常規治療的基礎上能夠提高老年UAP患者的臨床療效。進一步的研究顯示，PNS組患者血漿IFN-γ水平明顯低于常規治療組，但血漿IL-4水平在兩組患者間無明顯差異，這表明PNS可能主要通過抑制Th1細胞活性改善Th1/Th2細胞功能失衡，發揮抑制炎性反應、穩定冠狀動脈粥樣斑塊的作用，而對Th2細胞功能影響相對較小。

總之，本研究顯示，Th1/Th2細胞功能失衡在老年急性心肌缺血的疾病演變過程中發揮重要作用，同時，PNS能夠通過抑制Th1細胞活化、改善Th1/Th2細胞功能失衡，提高老年UAP患者的臨床療效。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突