MIPPO技術聯合前外側單一切口入路Ⅰ期治療脛腓骨遠端開放性骨折療效觀察

馬珍普，王建華，李雄

延安市中醫醫院手足外科，陜西 延安 716000

臨床研究顯示，因小腿內側無肌肉軟組織覆蓋，當脛腓骨遠端遭受直接暴力時，易導致開放性骨折，而脛腓骨遠端開放性骨折的發生率位居全身開放骨折的首位，其治療難度也相對較高[1-2]。傳統的治療方法主要是采取脛骨前方切口和外側腓骨雙切口，然而，雙切口治療存在內側傷口感染、皮緣壞死、鋼板外露等各類潛在風險。隨著近年來醫學技術的不斷進步，微創經皮鋼板內固定(MIPPO)技術聯合前外側單一切口逐漸成為治療脛腓骨遠端開放性骨折的主要方法[3-4]。MIPPO主要優點是能使骨折端不被暴露，盡可能保護骨折端和其四周各處的血供，從而幫助軟組織修復并為骨折的康復提供適宜的生長環境[5]。前外側單一切口則可實現脛腓骨的同時固定，減少手術過程的出血量、縮短手術時間，骨折復位效果好。本文旨在比較單獨前外側單一切口入路Ⅰ期與MIPPO 技術聯合前外側單一切口入路Ⅰ期治療脛腓骨遠端開放性骨折患者的臨床治療效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇延安市中醫醫院2018 年1月至2020 年6 月收治的60 例脛腓骨遠端開放性骨折患者為研究對象。納入標準：①經診斷為脛腓骨遠端開放性骨折[6]；②首次骨折者。排除標準：①需要復雜的全面監測和處理的嚴重心肺疾病者；②嚴重肝腎功能不全或衰竭者；③患有精神類疾病者。根據隨機數表法將患者分為研究組和對照組，每組30 例。對照組中男性17 例，女性13 例；年齡48～76 歲，平均(58.2±4.3)歲。研究組中男性16 例，女性14 例；年齡47～77歲，平均(57.6±3.9)歲。兩組患者的性別、年齡比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準，所有患者均對本研究知情并簽署同意書。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 該組患者給予前外側單一切口入路Ⅰ期治療。具體手術方法：在患者腓骨前緣處進行骨折端切開，切口為“L”形狀，直至踝關節處至第四跖骨方向3 cm 左右，并切斷伸肌上支持帶；確定腓動脈終末端穿支，并對其進行結扎處理，以防術后血腫；利用Hoffman 拉鉤將小腿前縫隙組織牽引開，使脛骨遠端前側面展現出來；牽引開Chaput 骨塊以便Volkman 骨塊復位操作。所有患者均獲得隨訪，隨訪時間9～12個月。

1.2.2 研究組 該組患者采用MIPPO 技術聯合前外側單一切口入路Ⅰ期治療。前外側單一切口入路Ⅰ期操作步驟同對照組。MIPPO技術操作方法：讓患者保持平臥位，并進行麻醉處理，利用氣囊止血帶進行止血以及常規清創處理；使用兩枚克氏針通過鋼板固定于骨折遠近端，保持脛骨力線和長度；對于骨折端伴有內外翻畸形患者，用1 枚普通拉力螺釘提拉復位，骨折端前后方向移位和脛骨前嵴為參照復位；在C形X線透視下進行螺釘固定，遵循長鋼板、少螺釘橋接固定骨折端，骨折遠近端至少3枚鎖定螺釘固定，注意螺釘深度避免進入踝穴。所有患者均獲得隨訪，隨訪時間9～12個月。

1.3 觀察指標與評價方法 (1)兩組患者的相關指標：主要包括術中出血量、手術時間，治療后骨折愈合時間；(2)踝關節功能評分：于治療前和治療9個月后根據Mazur(1979)踝關節癥狀與功能評分量表[7]進行評分，共包含10個項目，每項100分，總分為100分，得分越高，表明患者踝關節越強。(3)治療效果：治療9個月后評價療效。療效標準[8]：優：患者無疼痛感，背屈角度大于5°，成角畸形小于3°，跖屈大于40°；良：患者有間歇性疼痛感，背屈角度為0°～5°，成角畸形為3°～5°，跖屈為30°～40°；可：患者疼痛感明顯，已影響正常生活，背屈角度為0°～5°，成角畸形為5°～8°，跖屈為25°～30°；差：患者疼痛感強烈，需使用麻醉劑，背屈角度＜5 度，成角畸形為5°～8°，跖屈＜25°。總優良率=[(優+良)/總例數]×100%。(4)并發癥：治療1 個月后比較兩組患者的并發癥發生情況。

1.4 統計學方法 應用SPSS25.0統計軟件進行數據分析。計量資料符合正態分布，以均數±標準差(±s)表示，組間均數比較采用t 檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。均以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的相關指標比較 研究組患者的出血量、手術時間明顯多(長)于對照組，而骨折愈合時間明顯短于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的相關指標比較（±s）

表1 兩組患者的相關指標比較（±s）

組別研究組對照組t值P值例數30 30術中出血量(mL)235.2±12.6 164.6±8.9 23.876 0.001手術時間(min)121.6±7.5 86.9±6.4 21.657 0.001骨折愈合時間(周)16.8±4.7 21.4±5.2 11.646 0.001

2.2 兩組患者治療前后的Mazur 踝關節評分比較 治療前，兩組患者的Mazur踝關節評分比較差異無統計學意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者的Mazur 踝關節評分明顯提升，且研究組明顯高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后的Mazur踝關節評分比較（±s，分）

表2 兩組患者治療前后的Mazur踝關節評分比較（±s，分）

組別研究組對照組t值P值例數30 30治療前78.4±3.5 79.1±3.6 0.586 0.375治療后94.8±4.1 89.4±3.9 8.474 0.001 t值14.743 12.153 P值0.001 0.001

2.3 兩組患者的治療效果比較 研究組患者治療后的總優良率為93.33%，明顯高于對照組的70.00%，差異有統計學意義(χ2=5.86，P＜0.05)，見表3。典型病例圖片見圖1。

圖1 患者，男，38歲，車禍致左脛腓骨遠端粉碎性骨折（gustiloⅡ型）

表3 兩組患者的治療效果比較（例）

2.4 兩組患者的并發癥比較 研究組患者的并發癥總發生率為3.33%，明顯低于對照組的23.33%，差異有統計學意義(χ2=3.657，P=0.026＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者的并發癥比較（例）

3 討論

脛腓骨遠端開放性骨折是指在直接暴力作用下產生的高能量損傷，由于小腿內側缺少肌肉軟組織覆蓋保護，導致內側軟組織被脛腓骨骨折端戳穿形成內側開放傷口。腓骨遠端開放性骨折的治療難度大、技術要求高，治療方法不當甚至會誘發骨髓炎、下肢畸形等各類并發癥[9-10]。受脛腓骨遠端、軟組織和皮膚條件差異等因素影響，術后感染、皮膚壞死、關節功能障礙以及骨不連等并發癥發生風險一直居高不下，嚴重威脅患者術后的生活水平和生存質量。因此，選擇適當的手術方法至關重要[11-12]。

MIPPO技術是一種經皮微創鋼板內固定技術，操作簡單且創傷較小，通過將鋼板置于骨膜外從而確保骨折端及其周圍血運，促使骨折盡快愈合。近年來，MIPPO 技術已被廣泛應用于四肢粉碎骨折的治療中。因造成脛腓骨遠端開放性骨折的原因大多是嚴重暴力，同時骨折端的血供供應不理想，因此，通過MIPPO來保證骨折端供血非常重要。同時，也有效降低了術中剝離、骨不連、植骨率等并發癥的發生，有助于骨折愈合[13-14]。傳統的前內側、后外側切口以及雙切口入路治療，均存在一定程度的局限性。其中雙切口治療的高感染率一直以來都備受關注，此外，當皮橋小于7 cm 時還存在因皮膚壞死導致骨外露和鋼板外露等系列風險。前外側單一切口入路則可降低對小腿遠端內外側皮膚的干預，使脛骨遠端關節面得以完全展現，從而確保了脛腓骨的穩定。相較于雙切口，前外側單一切口入路Ⅰ期治療脛腓骨遠端開放性骨折優勢明顯，一方面可以通過前外側伸肌群有效覆蓋內固定物，避免了內固定外露和骨外露發生；另一方面，可以減少肌肉軟組織損傷，減少出血量，縮短手術時間。本研究中，采用MIPPO聯合前外側單一切口入路Ⅰ期患者術中出血量、手術時間均明顯更多、更長，但骨折愈合時間有明顯縮短，Mazur踝關節評分明顯升高，提高了手術治愈率，有利于患者的術后恢復，同時，還有效降低了術后感染、傷口壞死等并發癥的發生率。在本次研究中，選取樣本數量有限，實驗結果存在一定的偶然性，對于下一步研究，會不斷擴大樣本選取范圍，提高實驗結果的客觀性和準確性。

綜上所述，MIPPO技術聯合前外側單一切口入路Ⅰ期治療脛腓骨遠端開放性骨折可有效提高患者踝關節功能，減少術后并發癥的發生，臨床治療效果顯著，具有臨床應用價值。