改良空腸間置代胃術用于胃癌根治術對患者血常規、營養指數、胃腸激素及CRP水平的影響

申志成，王守立，趙立志，申力，柏巍松，王志偉，唐繼全，唐華

漢中市中心醫院消化外科1、內鏡中心2，陜西 漢中 723000

胃癌(gastric carcinoma)為胃黏膜上皮的惡性腫瘤，近年來發病率較高，胃癌根治術對其治療有效[1]。胃癌切除后消化道的重建是促進患者腸胃功能恢復的關鍵點。既往較多研究指出，食管殘胃吻合術對消化道重建的效果明顯，但基于臨床醫療技術發展，食管殘胃吻合術后患者食物容納降低，排空快，易引發反流性食管炎，增加腸胃負擔，造成營養不良[2-3]。近年來，改良空腸間置代胃術的優勢逐漸顯現，其可較大程度地切除病灶，改善患者消化道功能[4]。雖有報道認為兩者消化道重建效果相近，但學術界對這兩種重建方式對患者血常規、營養指數、胃腸激素的影響仍存在爭議?；诖?，本研究探討兩種不同消化道重建方式對患者胃癌根治術患者營養指數、胃腸激素及CRP水平的影響，以期為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年12月至2020年12月在漢中市中心醫院行胃癌根治術的95例患者的臨床資料。納入標準：①符合《胃癌診療規范(2018年版)》[5]、《早期胃癌內鏡下規范化切除的專家共識意見(2018)》[6]診斷標準，且經胃鏡取得病理組織證實為胃癌者；②麻醉ASA 為Ⅰ～Ⅲ級者；③肝功能、心電圖等檢查正常者；④臨床資料完整者。排除標準：①心、肝、腎等功能障礙者；②既往惡性腫瘤切除術病史患者；③腸梗阻者；④凝血功能障礙者。95 例患者按照手術方法的不同分為研究組(改良空腸間置代胃術)50例和對照組(食管殘胃吻合術)45例。

1.2 手術方法

1.2.1 對照組 該組患者術前均行全麻，腹腔鏡探查，清掃淋巴結，在上腹正中位作輔助切口，行近端胃大部切除術。切除部位包括腫瘤邊緣胃體組織、食管至腫瘤段、胰腺被膜、十二指腸韌帶前葉等。術中行淋巴清掃，術后繼續行食管殘胃吻合術，將口周緣間斷處進行吻合，并加強全層縫合，關閉腸系膜間隙。

1.2.2 研究組 該組患者術前均行全麻，腹腔鏡探查，清掃淋巴結，在上腹正中位作輔助切口。行全胃切除術后，在屈氏韌帶下30 cm 處行食管-空腸端側吻合；在食管-空腸端側吻合下30 cm 處行十二指腸-空腸吻合；再將十二指腸吻合口遠端10 cm 的空腸與屈氏韌帶下15 cm 的空腸進行端端吻合。吻合后均行腸管縮窄閉合術，結扎腸管，縫合漿肌層，關閉腹腔。

1.3 觀察指標 (1)血常規：分別檢測患者術前、術后7 d、術后6 個月的血清總蛋白(total protein，TP)、血 清 白 蛋 白(serum albumin，ALB)、血 紅 蛋 白(hemoglobin，HB)水平。(2)營養指數：分別于術前、術后7 d、術后6 個月計算患者預后營養指數(prognosis nutritional index，PNI)。PNI=10×ALB+0.005×總淋巴細胞計數。(3)胃腸激素：分別于術前、術后7 d及術后6 個月采用ELISA 法檢測患者胃泌素(gastrin，GAS)、胃動素(motilin ，MTL)、膽囊收縮素(cholecystokinin，CCK)、生長抑素(somatostatin，SS)水平。(4) CRP 水平：別采于術前、術后7 d、術后6個月采集患者的空腹肘靜脈血3 mL 進行離心，速度3 000 r/min，10 min。C-反應蛋白(CRP)采用免疫比濁法檢測，試劑盒來源于廣州科方生物技術股份有限公司。

1.4 統計學方法 應用SPSS22.0 統計軟件進行數據分析。計數資料比較采用χ2檢驗，計量資料符合正態分布，以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗，不同時點的計量資料采用重復測量方差分析。以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的一般資料比較 兩組患者的性別、年齡、BMI、腫瘤部位、腫瘤分期、腫瘤分化程度比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例（%）]

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例（%）]

項目性別(例，男/女)年齡(歲)BMI(kg/m2)腫瘤部位胃體胃竇賁門胃底TNM分期Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期分化程度低分化中分化高分化研究組(n=50)29/21 56.21±6.54 23.36±3.04對照組(n=45)25/20 55.47±6.18 23.18±3.16 t/χ2值0.058 0.565 0.283 0.39 P值0.81 0.573 0.778 0.532 14(28.00)18(36.00)18(36.00)16(35.56)15(33.33)14(31.11)0.136 0.713 17(34.00)20(40.00)13(26.00)15(33.33)21(46.67)9(20.00)0.093 0.76 25(50.00)14(28.00)11(22.00)20(44.44)13(28.89)12(26.67)

2.2 兩組患者手術前后的TP、ALB、HB 水平比較 重復測量方差結果顯示，兩組患者TP、ALB、HB的時點、組間及時點與組間的交互效應差異均具有統計學意義(P＜0.05)；術前，兩組患者TP、ALB、HB 水平比較差異無統計學意義(P＞0.05)，術后7 d、術后6個月研究組患者的TP、ALB、HB 水平均高于對照組，差異均具有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術前后的TP、ALB、HB水平比較（±s，g/dL）

表2 兩組患者手術前后的TP、ALB、HB水平比較（±s，g/dL）

指標時點手術前后t值P值血清總蛋白對照組(n=45)60.1±2.4 61.2±2.8 64.4±3.0 1.244 3.824 5.796 0.217 0.001 0.001血清白蛋白31.6±2.9 33.1±3.2 35.8±3.4 0.324 2.461 3.331 0.747 0.016 0.001血紅蛋白術前術后7 d術后6個月F值P值術前術后7 d術后6個月F值P值術前術后7 d術后6個月F值P值研究組(n=50)59.5±2.3 63.4±2.8 68.1±3.2 F 時點=540.062；F 組間=69 380.025；F 交互=60.007 P 時點＜0.001；P 組間＜0.001；P 交互＜0.001 31.4±3.1 34.8±3.5 38.2±3.6 F 時點=339.670；F 組間=13 537.475；F 交互=18.977 P 時點＜0.001；P 組間＜0.001；P 交互＜0.001 6.5±2.1 8.9±2.6 12.6±3.0 F 時點=324.438；F 組間=1 788.071；F 交互=23.798 P 時點＜0.001；P 組間＜0.001；P 交互＜0.001 6.4±2.2 7.8±2.2 9.9±2.8 0.227 2.213 4.520 0.821 0.029 0.001

2.3 兩組患手術前后的者PNI 指數比較 重復測量方差結果顯示，兩組患者PNI的時點、組間及時點與組間的交互效應差異均具有統計學意義(P＜0.05)；術前，兩組患者PNI 比較差異無統計學意義(P＞0.05)，術后7 d、術后6 個月研究組患者的PNI 均高于對照組，差異具有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者手術前后的PNI指數比較（±s）

表3 兩組患者手術前后的PNI指數比較（±s）

組別研究組對照組t值P值例數50 45術前46.25±4.58 46.88±5.02 0.64 0.524術后7 d 37.46±3.82 35.25±4.16 2.699 0.008術后6個月54.36±5.45 46.50±4.25 7.777 0.001 F值F 時點=67.171 F 交互=12 909.331 F 組間=81.029 P值P 時點＜0.001 P 交互＜0.001 P 組間＜0.001

2.4 兩組患者手術前后GAS、MTL、CCK、SS 水平比較 重復測量方差結果顯示，兩組患者GAS、MTL、CCK、SS的時點、組間及時點與組間的交互效應差異均具有統計學意義(P＜0.05)；術前，兩組患者GAS、MTL、CCK、SS 水平比較差異無統計學意義(P＞0.05)，術后7 d、術后6 個月研究組患者的GAS、MTL、CCK、SS 均高于對照組，差異具有統計學意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者手術前后GAS、MTL、CCK、SS水平比較（±s，pg/mL）

表4 兩組患者手術前后GAS、MTL、CCK、SS水平比較（±s，pg/mL）

指標時點手術前后t值P值GAS對照組(n=45)126.3±7.8 101.4±6.2 90.6±6.8 1.154 8.212 9.353 0.251 0.001 0.001 MTL 370.1±12.4 242.5±11.0 230.4±10.2 0.743 20.905 9.908 0.460 0.001 0.001 CCK 12.8±2.6 14.6±2.8 18.2±3.2 0.360 7.903 10.043 0.720 0.001 0.001 SS術前術后7 d術后6個月F值P值術前術后7 d術后6個月F值P值術前術后7 d術后6個月F值P值術前術后7 d術后6個月F值P值研究組(n=50)128.2±8.2 112.5±6.9 104.5±7.6 F 時點=1 412.406；F 組間=31 031.349；F 交互=57.643 P 時點＜0.001；P 組間＜0.001；P 交互＜0.001 368.2±12.5 289.3±10.8 252.6±11.5 F 時點=12 461.336；F 組間=87 843.667；F 交互=111.045 P 時點＜0.001；P 組間＜0.001；P 交互＜0.001 13.0±2.8 19.5±3.2 25.6±3.9 F 時點=809.736；F 組間=3 888.169；F 交互=129.558 P 時點＜0.001；P 組間＜0.001；P 交互＜0.001 241.3±12.4 198.5±11.9 124.5±11.6 F 時點=13 873.141；F 組間=28 291.483；F 交互=72.478 P 時點＜0.001；P 組間＜0.001；P 交互＜0.001 239.6±12.8 176.2±12.0 104.6±11.8 0.657 9.084 8.281 0.513 0.001 0.001

2.5 兩組患者手術前后的CRP 水平比較 重復測量方差結果顯示，兩組患者術前、術后7 d、術后6 個月的CRP 水平比較差異無統計學意義(P＞0.05)，見表5。

表5 兩組患者手術前后的CRP水平比較（±s，mg/L）

表5 兩組患者手術前后的CRP水平比較（±s，mg/L）

組別研究組對照組t值P值例數50 50術前110.32±12.56 108.6±11.98 0.681 0.497術后7 d 68.52±7.85 67.84±7.42 0.433 0.666術后6個月42.60±7.43 43.54±7.20 0.625 0.534 F值F 時點=4 790.668 F 交互=8 470.722 F 組間=1.923 P值P 時點＜0.001 P 交互＜0.001 P 組間=0.169

3 討論

胃癌在臨床常見，其發病率逐年上升，可威脅患者的生命健康安全。癌病灶的根治及消化道的重建是治療的關鍵點[7]。既往較多研究指出，胃癌根治術對胃癌患者的治療效果顯著，其可有效控制胃癌患者癌病灶的的擴散及轉移，提高患者預后。但胃癌根治術后，患者受手術應激反應、炎癥因子及免疫抑制等影響，造成腸道黏膜微循環功能異常，胃腸蠕動降低，進一步導致低蛋白血癥[8]。且胃切除后機體胃容積顯著降低，食欲減退明顯，食物排空速度加快，降低了腸胃營養吸收，造成患者營養不良體及體重下降。

食管殘胃吻合術與改良空腸間置代胃術均對胃癌患者消化道的重建行之有效。但有研究指出，與食管殘胃吻合術相比，改良空腸間置代胃術優勢明顯[9]：(1)改良空腸間置代胃術在癌病灶切除的基礎上可較大限度地保留患者消化道正常生理功能，從而提高患者營養吸收；(2)食管殘胃吻合術后患者受胃容量降低影響，排空快，造成患者反流性食管炎及食管空腸吻合口瘺等并發癥較高，而改良空腸間置代胃術代胃空腸，有效保留了正常神經運動功能，避免了術后并發癥發生風險；(3)改良空腸間置代胃術手術操作簡單，經治療后食物經代胃空腸流入十二指腸，刺激了消化系統正常分泌。本研究結果中，研究組患者TP、ALB、HB、預后營養指數均顯著高于對照組。結果提示，空腸間置代胃術手術可有效刺激胃癌根治術后患者消化及吸收，對患者營養及體重的恢復具有重要作用。

改良空腸間置代胃術后食物經間質空腸流入十二指腸，這一過程可刺激胃腸激素的分泌。已有研究證實，胃腸激素水平的高低可體現消化道功能的強弱[10]。GAS、MTL、CCK、SS 為常見胃腸激素指標。GAS 由G 細胞分泌而成，可對整個胃腸道產生作用，提高胃竇、胃體收縮進程，促進腸胃運動功能恢復[11]。且GAS具有促進幽門括約肌運動作用，降低胃排空速度。MTL主要由氨基酸組成，受Mo細胞分泌，遍及整個小腸。已有研究指出，MTL 受腸道神經系統調節，可促進胃腸運動，加快水、電解質的運輸進程[12]。CCK為多肽激素的一種，主要由胃腸道黏膜Ⅰ細胞分泌而成，可作用于胰腺，促進膽囊收縮及膽汁的排出。且CCK與胰泌素具有協同作用，可提高機體胃腸道的吸收作用。SS主要由下丘腦釋放而成，可對垂體生長激素的釋放產生抑制作用，阻礙胃酸分泌。已有研究指出，SS可阻抑癌細胞的增殖及分化，對腫瘤的復發、轉移等的風險評估具有預測價值[9]。本研究中，研究組患者術后GAS、MTL、CCK、SS 水平均高于對照組。該結果與張文勇等[13]研究相符，具有一致性。提示改良空腸間置代胃術可促進食物、膽液及胰液的充分混合，提高了營養物質的吸收作用，利于改善消化道功能。另CRP為特異性的炎癥標志物，多由IL-6、IL-10等炎性分子刺激肝臟細胞合成。資料顯示，CRP 具有生物多樣性，其可與補體C1q 及FcTR 相互作用，調節機體免疫機制[14]。本研究中，兩組患者術后CRP 水平均明顯降低，且差異無統計學意義。結果說明改良空腸間置代胃術對術后并發癥風險控制的有效性。

綜上所述，改良空腸間置代胃術對胃癌根治術患者胃腸激素的調節作用明顯，其可刺激胃腸的正常分泌，提高患者營養的吸收，對患者預后營養狀態的改善具有重要作用。本研究不足是單中心研究，樣本量較小，未對胃癌根治術患者遠期復發率問題進行跟進，因此仍需要大樣本遠期隨訪結果加以進一步印證。