血清血紅蛋白清道夫受體可溶性CD163聯合中性粒細胞與淋巴細胞比值預測卒中相關性肺炎患者預后的價值

任向利, 任向杰, 馬雪靜, 劉肇瑋, 白 玉

(河北省廊坊市第四人民醫院, 1. 神經內二科, 2. 影像科, 河北 廊坊, 065700)

卒中相關性肺炎(SAP)是腦卒中患者的常見并發癥，好發于急性期及后遺癥期。流行病學調查[1]發現, SAP的發生率為7%～38%, 其中神經內科重癥患者約占21%, 胃鼻管營養患者約占44%。SAP會增高腦卒中患者的病死率，其30 d死亡風險可增高3倍，因此早期識別SAP高危患者非常重要。研究[2]發現，部分患者在接受有效治療后仍出現預后不良情況。目前臨床缺乏評估SAP患者預后的有效監測指標。血紅蛋白清道夫受體可溶性CD163(sCD163)可反映肺炎的嚴重程度，而中性粒細胞與淋巴細胞比值(NLR)也是SAP患者預后不良的影響因素，但將sCD163聯合NLR用于評估SAP患者預后的研究則較少。本研究回顧性分析90例SAP患者的臨床資料，探討血清sCD163、NLR評估SAP患者預后的價值，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2019年4月—2020年12月診治的90例SAP患者的臨床資料。診斷標準: 符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[3]中有關腦卒中的診斷標準，經頭顱CT或磁共振成像檢查確診為腦卒中; 符合《卒中相關性肺炎診治中國專家共識(2019更新版)》[4]中有關SAP的診斷標準。納入標準: ① 腦卒中發病后8 h內入院者; ② 無惡性腫瘤等疾病者; ③ 無凝血功能障礙等疾病者; ④ 年齡35～80歲者。排除標準: ① 顱腦損傷引發的神經功能缺損者; ② 入院24 h內死亡者; ③ 伴有嚴重自身免疫性疾病者。90例患者中，男44例，女46例; 年齡35～80歲，平均(56.78±3.52)歲; 體質量指數(BMI)為18～27 kg/m2, 平均(22.41±1.85) kg/m2。

1.2 方法

1.2.1 調查內容及其方法: 設計統一的病例調查表，由專業醫師收集SAP患者的臨床資料，包括性別、年齡、腦卒中類型、肺炎嚴重指數(PSI)分級、美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分、肺部感染嚴重程度(CURB-65)評分、臨床肺部感染評分(CPIS)、C反應蛋白(CRP)、白細胞(WBC)計數、sCD163、NLR等。① PSI標準[5]: Ⅰ級表示正常，無需評分; Ⅱ級表示評分≤70分，病死率約0.6%; Ⅲ級表示評分為>70～90分，病死率約0.9%; Ⅳ級表示評分為>90～130分，病死率約9.3%; Ⅴ級表示評分>130分，病死率約27.0%。② NIHSS評分標準[6]: 共由11個條目組成，評分<20分為輕中度卒中，評分≥20分為嚴重卒中。③ CURB-65評分標準[7]: 評估內容包括5項，每項分別計1分，以0～1分為輕度，2分為中度，≥3分為重度。④CPIS評分標準: 評估內容包括7項，分值為0～12分，評分≥6分表示病死危險性高。

1.2.2 血清指標檢測: 清晨空腹狀態下抽取患者靜脈血5 mL, 3 000 轉/min離心15 min, 取上清液待檢。采用Sysmex XE-2100全自動血細胞分析儀檢測WBC、中性粒細胞、淋巴細胞，計算NLR; CPR采用免疫熒光層析法檢測; sCD163采用酶聯免疫吸附法檢測; 試劑盒由荷蘭IQ公司提供。

1.2.3 隨訪: 90例SAP患者經抗感染、降低顱內壓、吸氧、補液等常規治療后，進行28 d預后評估，采用改良Rankin量表(mRS)[8], 0分表示無癥狀, ≤2分表示轉歸良好, >2分表示預后不良。

1.3 觀察指標

① 分析SAP患者預后不良的相關影響因素。② 檢測2組血清sCD163水平及NLR。③ 分析sCD163、NLR與PSI評分分級、NIHSS評分、CPIS評分、CURB-65評分、CRP、WBC的相關性。④ 評估sCD163、NLR單獨檢測以及聯合檢測預測SAP患者預后不良的曲線下面積(AUC)值、敏感度、特異度。

1.4 統計學分析

2 結 果

2.1 SAP患者預后不良的單因素分析

單因素分析結果顯示，預后不良組(n=32)與預后良好組(n=58)在年齡、PSI評分分級、NIHSS評分、CPIS評分、CURB-65評分、CRP、WBC方面比較，差異有統計學意義(P<0.001)。見表1。

2.2 二分類Logistic回歸分析

以預后效果為因變量(賦值1=預后不良, 0=預后良好)，以年齡(≥60歲=1, <60歲=0)、PSI評分分級(Ⅳ～Ⅴ級=1, Ⅰ～Ⅲ級=0)、NIHSS評分(≥20分=1, <20分=0)、CPIS評分(≥6分=1, <6分=0)、CURB-65評分(≥3分=1, 0～2分=0)為自變量，以CRP、WBC為協變量，經二分類Logistic回歸分析顯示, PSI評分分級為Ⅳ～Ⅴ級、NIHSS評分≥20分、CPIS評分≥6分、CURB-65評分≥3分及CRP、WBC高表達是SAP患者預后不良的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

表1 SAP患者預后不良的單因素分析

2.3 2組血清sCD163、NLR比較

預后不良組的血清sCD163、NLR高于預后良好組，差異有統計學意義(P<0.001)。見表3。

2.4 sCD163、NLR與評估指標的相關性分析

Spearman相關性分析結果顯示, sCD163、NLR與PSI評分分級、NIHSS評分、CPIS評分、CURB-65評分呈顯著正相關(P<0.05或P<0.01); Pearson相關性分析結果顯示, sCD163、NLR與CRP、WBC呈顯著正相關(P<0.001)。見表4。

2.5 sCD163、NLR單獨檢測及聯合檢測預測SAP患者預后不良的效能分析

ROC曲線分析顯示, sCD163、NLR單獨檢測及聯合檢測預測SAP患者預后不良的AUC分別為0.910、0.867、0.915，P均<0.05。依據AUC及標準誤，采用Z檢驗比較AUC差異，結果顯示:AUC聯合檢測與AUCNLR比較,Z=0.941,P=0.347;AUC聯合檢測與AUCsCD163比較,Z=0.106,P=0.916。根據最佳臨界值，當sCD163>37.995 mg/L時，其敏感度為84.40%, 特異度為89.70%; 當NLR>1.665時，其敏感度為90.60%, 特異度為65.50%; 當聯合檢測<50.815 87時，其敏感度為90.60%, 特異度為84.50%。見表5、圖1。

表2 SAP患者預后不良的二分類Logistic回歸分析

表3 2組血清sCD163與NLR指標比較

表4 sCD163、NLR與評估指標的相關性分析

表5 sCD163、NLR及兩項聯合的預測效能分析

將sCD163、NLR納入Logistic回歸分析，根據回歸結果中的回歸系數值擬合兩項聯合診斷的數值計算公式:

兩項聯合=sCD163+(-2.241/-0.269)×NLR。

圖1 sCD163、NLR單獨檢測及聯合檢測的ROC曲線分析

3 討 論

趙魯新等[9]研究指出，血清sCD163的動態變化能反映肺部感染的病情進展，重癥組肺炎患兒的血清sCD163水平顯著高于普通組肺炎患兒，提示sCD163含量會隨著病情的加重而升高。本研究結果顯示，預后不良組sCD163水平顯著高于預后良好組，且sCD163水平隨著NIHSS評分、CURB-65評分、CPIS評分、PSI評分分級的升高而發生變化。sCD163是一種激活自身補體的成分，參與肺部自身免疫復合物沉淀和損傷過程的趨化調節因子，其含量決定著下游補體成分C3或C4的激活。補體成分被激活，會導致巨噬細胞過度活化，使膜表面CD163分子脫落至血液中，成為可溶性CD163分子，在感染性疾病的診斷和預后評估中均有重要的作用[10]。

龐蘇迎等[11]研究指出, NLP與炎癥反應密切相關, SAP組NLP顯著高于腦卒中非肺炎組、對照組，說明SAP組患者存在感染。當機體處于炎癥狀態時, WBC增加所產生的生理反應會在一定程度上影響嗜中性粒細胞與淋巴細胞的數目，譬如嗜中性粒細胞的增多會導致單核巨噬細胞產生粒細胞集落刺激因子、白細胞介素-6(IL-6)、轉化生長因子β等一系列生長因子，通過刺激干細胞增加血液中的嗜中性粒細胞，即形成惡性循環[12-14]。淋巴細胞的數目降低則會導致機體免疫力下降。本研究相關性分析發現, NLR與CRP、WBC呈顯著正相關，說明NLR會受炎癥反應的影響，故臨床將其作為反映體內免疫平衡失調和全身炎癥性反應的潛在生物標志物。

CRP是一種肝細胞合成的急性時相蛋白，當機體受到感染或炎癥刺激時, CRP表達水平顯著升高，并且不會受年齡、性別等因素的影響[15]。在正常情況下, WBC的含量為(3.5～9.5)×109/L, 當機體受到急性感染或化膿性炎癥刺激時, WBC會出現病理性升高，故臨床將其作為反映感染的炎癥指標[16-18]。本研究結果也證實了NLR會隨著CRP、WBC含量的升高而升高?；谏鲜鼋Y果，作者認為sCD163、NLR可作為評估SAP患者預后的重要指標。ROC曲線分析顯示, sCD163、NLR單獨預測SAP患者預后不良的AUC分別為0.910、0.867, 具有一定預測價值。而將sCD163聯合NLR預測SAP患者預后時, ROC曲線結果顯示聯合檢測的AUC為0.915, 高于sCD163、NLR單獨檢測，具有更好的應用價值。當然，本研究也存在樣本較小、納入病例范圍局限等不足，后續需要進一步改進。

綜上所述, SAP患者血清sCD163、NLR顯著升高，尤其在預后不良患者中升高更為顯著, sCD163與NLR聯合檢測預測SAP患者預后不良的價值較高。