4R危機管理理論在達芬奇系統心臟不停跳房間隔修補術中的應用

杜祥飛, 李珍宇, 史卓穎, 葛經武

(南京醫科大學第一附屬醫院 麻醉手術科, 江蘇 南京, 210029)

體外循環下房缺修補術是房間隔缺損(ASD)的主要外科治療手段[1], 由于微創手術的不確定性，術中需要面臨未知的危機挑戰[2]。心臟手術患者屬于急危重癥類，手術護理搶救工作繁雜[3]。達芬奇機器人的使用，使得主刀醫生遠離手術操作臺，其缺乏指尖觸覺感受，一旦發生心血管不良事件，難以第一時間處理。這就要求手術室護理人員識別手術護理過程中的潛在風險、預測不良結局，并采取預防措施等確保手術護理高效、安全。4R危機管理理論是現階段廣泛應用的危機管理方案[4-5]。文獻[6]報道，其可有效降低風險事件的發生率，提高護理人員的危機風險管理能力。因此，本研究探究4R危機管理理論應用于達芬奇系統心臟不停跳房間隔修補術中的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年7月—2021年5月行達芬奇系統輔助心臟不停跳房間隔缺損修補手術的98例患者為研究對象。納入標準: 男女不限; 于本院進行達芬奇系統輔助心臟不停跳房間隔缺損修補手術的患者; 對研究知情同意及簽署同意書者。排除標準: 體質量<15 kg者; 升主動脈阻斷、心臟停跳者; 正中開胸、側開胸、小切口輔助者; 術中手術方式改變者; 既往患有嚴重的胸部疾病及肺部疾病，無法耐受麻醉、手術及單肺通氣者; 股動靜脈畸形及病變，如狹窄、血栓等疾病，不能耐受插管者; 合并其他心臟疾病須同期矯治者; 依從性較差不能配合者。應用隨機數字表法將98例患者隨機分為對照組和實驗組，每組49例。2組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05), 具有可比性。見表1。本研究納入患者及照顧者均簽署知情同意書，并經本院醫學倫理委員會批準(2021-NT-44)。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

對照組: 采用普通的護理模式，圍術期未運用4R危機管理理論進行管理。實驗組: 根據4R危機管理理論干預達芬奇系統心臟手術，包括縮減、預備、反應、恢復4個階段的危機管理理論。術中持續監測危機風險，動態調整護理措施。① 縮減階段(重視護理安全評估)。首先完善相關護理安全管理制度、醫護一體化排班管理模式，完善達芬奇系統心臟手術?？婆浜狭鞒?、質量標準、心血管不良事件應急預案、各類別搶救流程圖等加強心臟手術護理組內涵建設; 其次建立完善的術前手術患者專科評估系統，手術室護理人員術前對擬行達芬奇系統房間隔缺損修補術的手術患者進行特異性安全評估，運用歐洲心臟手術評分系統(Euro SCOROⅡ)預測手術危險分層，運用Braden壓瘡危險評估表和靜脈血栓栓塞癥(VTE)評估量表進行壓力性損傷評估和下肢深靜脈血栓評估。使用低體溫預測模型動態評估、管理心臟不停跳手術患者體溫，根據各量表得分采取相應護理措施進行防護，于術中持續評估、動態調整并嚴密監測生命體征以適應手術進程; 確認護理環境、護理設備和用具安全，確?；颊咴谑中g預麻間、手術間過床時環境安全，根據心臟手術入路和達芬奇床旁系統泊車路線和位置，合理布局手術間，各種護理儀器、設備、手術器械性能均處于完好備用狀態，尤其是達芬奇床旁系統自檢調試，術中器械臂及器械故障報警處理等，根據提示處理，不可盲目重啟機器或在無視野情況下移動器械，以防發生不良事件，及時與維修人員取得聯系，并在實踐中不斷優化機器故障上報、維修保養流程。② 預備階段(規避風險)。對手術室心臟?？谱o理人員實施嚴格的準入制度，進行能級管理; 對新入專科及達芬奇系統手術經驗不夠豐富者采用三階段進階式培訓模式。采用達芬奇系統手術配合專業量表進行考核，成績合格者參與達芬奇系統心臟不停跳房間隔缺損修補術手術室護理配合; 實施心臟不停跳手術的風險預警機制、接臺手術及深夜手術組間風險控制。組建手術室心臟護理專家為主的督查小組預估風險系數，并給出預警信號，提示護理人員應用風險對策; 由于達芬奇系統心臟手術器械、一次性用物、敷料等較多，負責器械的護士應提前消毒、整理無菌器械臺，按照達芬奇系統心臟手術規范化擺臺標準、手術室清點制度等與巡回護士仔細清點各用物。巡回護士采取集束化管理理念，根據手術進程動態，提供手術用物，術中進行有效溝通，做好處理風險的準備，規避風險事件發生。③ 反應階段。護理風險事件分門別類，按照相應處理流程、應急預案進行處理。根據風險事件嚴重等級進行現場自救、求援、協助搶救以及事后補救，根據三級補救辦法，及時真實地反應護理風險事件，追求在最短時間內以最優方案來補救護理風險事件。④ 恢復階段。對于已經發生的護理風險事件，要迅速處理，盡快恢復正常工作狀態。事后按照規章制度于護理系統中上報不良事件，根據不良事件等級組織討論或者進行PDCA，利用魚骨圖、柏拉圖、真因檢測表等深入發掘事件誘因，找出組織管理缺陷，跟蹤和監督改進工作。

1.3 觀察指標

比較2組整理無菌臺時間、手術時間、器械設備故障次數、識別風險率、巡回離室次數、術中護理風險事件發生次數及護理質量評分、護理應對能力評分和醫生及護理人員自身對護理的滿意度。① 護理質量: 由護理部人員根據手術室護理工作質量標準[7], 對每臺手術的護理質量進行評估，包括基本規章制度執行及操作規范要求、環境管理、無菌技術管理、質量管理、手術間管理、洗手間管理及各種輔助間管理，總分最高為100分，其中100分為優秀, 95～<100分為合格, <95分為不合格。② 護理應對能力評分: 由護理部人員采用手術室專業護士核心能力評價量表[8], 對每臺手術的護理應對能力進行評估。該量表對發展能力、配合能力、管理能力、圍術期評估能力及專業基礎能力進行評估，每個方面均換算為百分制，評分越高表示能力越高。③ 醫生及護理人員自身對護理的滿意度: 采用不記名問卷的形式進行評估，問卷包括十分滿意、基本滿意及不滿意3項，由醫生及護理人員于每臺手術后填寫問卷，其中十分滿意率與基本滿意率之和為總滿意率。

1.4 統計學分析

2 結 果

2.1 2組術中監測指標比較

實驗組的整理無菌臺時間、手術時間短于對照組，器械設備故障次數、巡回離室次數及術中護理風險事件發生次數少于對照組，識別風險率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組術中監測指標比較

2.2 2組護理質量評分比較

實驗組的護理質量評分優秀48例(97.96%), 合格1例(2.04%), 無不合格; 對照組護理質量評分優秀39例(79.59%), 合格6例(12.24%), 不合格4例(8.16%)。2組護理質量評分結果比較，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.3 2組護理應對能力及護理滿意度比較

觀察組的護理應對能力各方面評分均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。 醫生及護理人員自身對實驗組的護理總滿意率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05), 見表4。

3 討 論

危機管理理論是美國學者在1960年代提出的針對危機應對機制，后人不斷加以完善，形成完整的理論體系，是可以減少、預備、控制、解決危機的一系列動態過程[9-11]。醫院護理風險是醫院質量管理的重要環節，包括護理過程中風險預警、風險識別、風險控制和風險監控等[12]。雖然達芬奇系統心臟不停跳房間隔缺損修補術目前被證明有效[13-14], 但其顛覆了傳統醫護面對面配合的手術模式，使用器械臂操作，缺乏觸感及溫度反饋機制，對手術室護理人員要求也更高，涉及的護理措施、護理環節更加復雜，需要應對的護理危機也更加廣泛多變。4R危機管理理論主要從縮減階段、預備階段、反應階段及恢復階段，指導手術室護理人員針對達芬奇系統心臟不停跳房間隔缺損修補手術配合過程中重點環節風險把控和預防?？s減階段致力于減少風險危害性，是4R理論核心所在[15-16], 并且是整個風險管理過程的基礎?？s減范圍不局限于護理人員對疾病認知與實施的護理措施，還有心臟患者病情突變的評估、護理人員準入制度、達芬奇機器人系統的風險、器械臂故障的風險以及達芬奇系統器械使用次數等。只有全面評估，知悉了整個手術的質控節點，才能準確厘清危機的風險因素，才能做出準確有效的危機管理。預備階段則是在發生風險事件之前做好各種風險的應對措施，提高組織處理風險的能力。4R危機管理是一個動態的、個性化的過程，預備階段根據達芬奇系統心臟手術術前評分進行預警，采取相應護理措施，實施個性化護理，術中持續監測，動態調整護理措施。而反應階段則是通過情景演練、應急預案、搶救流程圖、進階式的培訓模式等各種形式提高護理人員應急、應變的能力[17-18]?；謴碗A段是風險事件解除之后，安排恢復組織正常工作，包括完成手術、術后風險事件上報、分析、整理和總結等。

表3 2組護理應對能力評分比較 分

表4 2組醫生及護理人員自身對護理的滿意度比較[n(%)]

本研究結果顯示，本模式效果顯著優于常規管理模式，不僅有效縮短了術前準備時間、手術時間，減少了巡回護士離室的危險次數，同時有效提高手術室護理人員的護理質量及應對能力，同時醫生及護理人員自身對護理的滿意度也相對更高，較為全面地肯定了4R危機管理法在本類手術患者中的應用價值及臨床護理管理效果。分析原因，可能與4R危機管理法不僅有效提高了護理人員對于手術的危機意識及認知，且對危險因素的評估能力及應對能力也有顯著改善，因此護理人員的綜合素質得以提高，也為圍術期各方面護理工作的有效開展奠定了基礎[19]。高效優質的護理則為臨床手術的順利開展提供了有效的前提，因此本模式更受醫生及護理人員的認可，也是控制手術風險的有效方式。

綜上所述, 4R危機管理法在達芬奇系統不停跳房間隔修補術中的應用效果較好，有助于提高護理人員的綜合素質，且受各方面的認可，應用價值較高。