經皮球囊壓迫術與微血管減壓術治療三叉神經痛的臨床療效比較

張業森, 尚毓淳, 姜之全, 蘇賀先, 婁飛云, 趙永軒

(蚌埠醫學院第一附屬醫院 神經外科, 安徽 蚌埠, 233004)

三叉神經痛是功能神經外科最常見的疾病，發作時呈刀割樣疼痛，單發于一側面部，呈陣發性、短暫性、反復性疼痛，偶有雙側疼痛，其發生機制一直存有爭論，但多數專家都認可微血管壓迫學說，即三叉神經出腦干處受血管壓迫[1]。該疾病治療首選卡馬西平等藥物，若藥物效果差或副作用明顯，可手術治療。常見的手術方式主要有微血管減壓術(MVD)或者經皮穿刺球囊壓迫術(PBC)[2], 大部分患者術后疼痛即刻消失，療效較佳，但上述2種手術方式各有利弊。本研究比較了這2種手術對原發性三叉神經痛患者的近期療效及優缺點，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取2018年4月—2021年2月在蚌埠醫學院第一附屬醫院神經外科接受手術治療的15例行PBC患者(PBC組)和15例行MVD患者(MVD組)作為研究對象。30例三叉神經痛患者中，男17例，女13例，年齡45～80歲。MVD組納入標準: 典型的面部陣發性劇痛及扳機點，頭顱磁共振(MRTA)檢查存在責任血管壓迫三叉神經，并符合原發性三叉神經痛的診斷標準[3]者; 按時進行卡馬西平治療，藥物不耐受或癥狀無緩解者。PBC組納入標準: 典型面部陣發性劇痛及扳機點，頭顱MRTA檢查未發現責任血管者或者MVD手術治療復發者; 按時口服卡馬西林治療無效者。排除標準: 腫瘤壓迫所致繼發性三叉神經痛者; 全身臟器功能衰竭者; 未經藥物治療者。本研究已獲得蚌埠醫學院第一附屬醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

MVD組手術方法: 患者全麻滿意后，采用側臥位頭釘固定，患側朝上，于耳后橫竇下方行橫行直切口5 cm, 切口頭皮各層，銑刀銑下骨瓣，骨窗大小約3 cm×2.5 cm, 顯露乙狀竇和橫竇拐角。顯微鏡或內鏡下，經小腦半球的外上角顯示三叉神經全貌。顯微剪剪開附近蛛網膜，探查三叉神經出腦干處，分離周邊粘連血管，使用Teflon棉隔離責任血管和三叉神經，注意勿放置過多，以免造成神經再次壓迫。嚴密縫合硬腦膜后，依次關顱。

PBC組手術方法: 患者全麻滿意后，采用平臥位，應用Hartel 前入路法在患側口角外3 cm 處，用刀片切開長約2 mm切口，穿刺針朝瞳孔下方1 cm處刺向外耳道平顴弓前3 cm假想點, C臂機引導下將穿刺針小心穿進卵圓孔，拔出內套針芯。利用國產一次性球囊導管(QKS-08S50)引進Meckel腔，然后注入約 0.5 mL碘海醇造影劑充盈球囊進行壓迫，呈典型“梨形”，說明位于Meckel腔，壓迫時間約5 min。壓迫時間到達后，完全抽吸出造影劑，輕柔拔出導管與穿刺針，消毒穿刺點，紗布壓迫數分鐘止血，無菌敷貼覆蓋。

1.3 觀察指標

收集并比較2組患者基本情況，如發病病程、年齡; 觀察2組患者住院總費用、手術時間及住院時間; 記錄2組患者手術后并發癥發生率，如顱內感染、面部麻木、咬肌無力等并發癥的發生率。

評估術后疼痛程度: 采用BNI疼痛量表評定術后疼痛程度[4]。Ⅰ級為術后無疼痛，無需藥物治療; Ⅱ級為偶發性術后疼痛; Ⅲ級為術后有疼痛，且口服藥物后可緩解; Ⅳ級為術后有疼痛，且口服藥物不能完全緩解; Ⅴ級為術后嚴重疼痛，口服藥物控制無效。術后Ⅰ級為治愈，Ⅱ級為有效，Ⅲ級、Ⅳ級、Ⅴ級為無效。

1.4 統計學分析

2 結 果

2.1 基本情況

PBC組患者平均年齡為(65.3±9.5)歲, MVD組平均年齡為(57.1±7.8)歲, 2組平均年齡比較，差異有統計學意義(P<0.05), 提示行PBC患者多為老年患者; PBC組平均病程為(6.5±6.0)年, MVD組平均病程為(8.5±7.7)年, 2組病程比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2 住院情況比較

PBC組與MVD組患者住院總費用分別為(2.6±0.4)、(5.7±0.5)萬元人民幣，手術時間分別為(83.0±25.9)、(165.0±29.0) min, 住院總時間分別為(12.5±3.8)、(20.4±3.9) d。PBC組住院總費用低于MVD組，手術時間、住院總時間短于MVD組，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.3 術后并發癥比較

2組顱內感染、咀嚼無力發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。MVD組面部麻木發生率低于PBC組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.4 術后疼痛程度比較

PBC組術后總有效率為86.7%, MVD組總有效率為93.3%, 2組疼痛程度比較，差異無統計學意義(P>0.05), 提示2組術后近期療效相似。見表2。

表1 2組術后并發癥發生情況[n(%)]

表2 2組患者疼痛緩解情況[n(%)]

3 討 論

三叉神經痛為面部發作性劇烈疼痛，多發于中老年人，其疼痛機制假說很多，但普遍認可三叉神經腦干區被血管壓迫學說[5]。MVD和PBC是三叉神經痛的主要手術治療方法[6-7]。

MVD治療三叉神經痛術后疼痛緩解率在90.0%以上, PBC手術后的初始疼痛緩解率在95.0%以上, PBC術后老年患者的疼痛治愈率可達98.6%[8]。研究[9]表明, PBC對長期或復發性三叉神經痛患者的疼痛緩解率分別為92.9%和96.4%。本研究中, MVD術后疼痛緩解率為93.3%, PBC術后疼痛緩解率為86.7%, 2組疼痛緩解率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。提示這2種手術方式均能有效緩解疼痛，且治療效果類似，對于單純考慮手術療效的患者而言，二者均可選擇。

PBC最常見的2種術后并發癥是面部麻木和咬肌無力[10], MVD的主要并發癥為感染、腦脊液漏和出血[11], 本研究中PBC患者面部麻木和咬肌無力的發生率與相關文獻[12]結論相似。PBC術中壓迫三叉神經節后透視造影劑形狀應為梨形，說明正好位于Meckel囊內[13], 若穿透囊腔，可能會為啞鈴形，甚至會出現復視。本研究中均為梨形，術后未出現復視。MVD為開顱手術，其手術過程比PBC復雜，術中應熟悉橋小腦角的解剖結構，明確責任血管[14]; 本研究MVD組患者在C臂機引導下均順利穿刺。本研究中, MVD組手術時間、住院總時間顯著長于PBC組，住院總費用顯著高于PBC組(P<0.05); MVD術后面部麻木發生率顯著低于PBC(P<0.05); MVD組患者平均年齡顯著小于PBC組(P<0.05)。不愿開顱、身體條件差的患者或者年齡偏大者，可選擇PBC[15]。

MVD后復發三叉神經痛的患者，會出現嚴重的蛛網膜粘連和正常解剖消失，再次行MVD具有風險且失敗率顯著，因此有學者[9]認為PBC是一個良好的選擇。對于PBC后復發性三叉神經痛患者而言，三叉神經半月節結構可能已破壞，再次穿刺可能會因瘢痕而導致穿刺失敗，故MVD也是一個良好的選擇[16]。MVD可從根本上解除神經血管壓迫，PBC屬于單純神經毀損性手術，從病因學治病角度來看MVD更優于PBC。隨著神經內鏡的普及以及人工智能技術的發展, 2種治療方式也會不斷進步，MVD手術未來可能是雙鏡結合使用，這樣可全方位觀察責任血管，完成三叉神經的確切減壓; PBC手術未來會在機器人輔助下實時定位卵圓孔，精準穿刺到達三叉神經半月節。

綜上所述, PBC和MVD均能有效提高疼痛緩解率，治愈率均較好。MVD術后面部麻木發生率較低，可提高患者生活質量，建議作為首選手術方案; PBC手術創傷小、相對安全，適用于高齡或體弱患者。但本研究存在一定局限性，如未進行多中心回顧性研究，樣本量較小等，還需進一步深入研究。