以胸髓血管母細胞瘤合并脊髓空洞為首發表現的Von-Hippel Lindau綜合征1例報告

錢 東, 趙丹旭, 劉春光, 章頂立, 李宏廷, 徐學君, 3

(1. 遵義醫科大學 研究生院, 貴州 遵義, 563006; 2. 成都中醫藥大學, 四川 成都, 610075;3. 四川省成都市第二人民醫院 神經外科, 四川 成都, 610021)

Von-Hippel Lindau(VHL)綜合征主要表現為中樞神經系統及視網膜血管母細胞瘤(HB), 亦常累及腹部及盆腔內多臟器，其生物學特點為染色體3p25-26上的VHL基因突變引起pVHL抑癌蛋白功能喪失，最終導致腫瘤發生[1]。VHL綜合征在臨床中較為罕見，診斷時不易與其他中樞神經系統占位性病變相鑒別，最終確診需結合病史、臨床表現、病理活檢及基因檢測結果。本研究回顧性分析成都市第二人民醫院神經外科收治的1例VHL綜合征患者的臨床資料并進行文獻復習，探討VHL綜合征的臨床特點及診療手段，旨在為該病的臨床診治提供一定參考。

1 病例資料

患者男性，38歲，因右肩及頸背部持續性脹痛1年收治入院。患者于1年前無明顯誘因出現右肩及頸背疼痛，呈持續性脹痛，伴有右手力量減弱，尺側麻木不適，右上肢上舉及下垂時疼痛可加重，不伴有右肩關節活動受限、頸部疼痛等，于外院就診，行中醫康復理療后未見疼痛、麻木改善而轉診至本院。入院后查體示: 頸椎生理曲度正常，頸部肌肉稍緊張, C5～C6、C6～C7棘間及右側椎旁壓痛，右上肢尺側淺感覺較對側減弱，右上肢肌力4級，右下肢及左側肢體肌力正常，右上肢腱反射亢進，雙側病理征(-), 右側椎間孔擠壓試驗(+), 臂叢牽拉試驗(-), 數字評分法(NRS)評分6分。術前檢驗結果未見異常。胸椎磁共振成像(MRI)檢查示: 脊髓胸8節段見囊狀長T1、長T2不強化低信號影，考慮脊髓空洞，椎體上緣水平胸髓偏左見明顯強化結節灶，約0.9 cm, 考慮占位病變，見圖1A、圖1B。腹部MRI檢查示: 胰腺增粗，實質內見多發類圓形長T1、長T2信號影，右腎邊緣見直徑約0.7 cm的長T2信號影，考慮胰腺多發囊腫、彌漫性囊腺瘤、右腎囊腫，見圖1C、圖1D。鑒別診斷: HB的T1加權像(T1WI)表現為低信號囊狀腫塊，囊壁上可見較小等信號壁結節，T2加權像(T2WI)囊腫表現為高信號，壁結節為等信號，病灶外可有1根或數根較粗大血管伸入病灶，臨床可據此與其他腫瘤相鑒別，但最終鑒別仍要依靠病理檢查結果。

完善相關檢查后考慮椎管內占位性病變，患者于2020年12月7日接受全身麻醉下髓內占位性病變切除術。術中，以傳統后入路途徑進入胸椎管暴露脊髓，見腫塊位于脊髓內偏左，質韌，切開后為灰黃色團塊，不易分離，與周圍血管粘連緊密，血供豐富，分塊瘤內切除后送病理檢查，確保腫瘤被完全切除后充分止血，受壓的脊髓及神經松解后回位，硬膜下反復沖洗至清亮，創面無滲血，連續縫合硬膜后以生物膠及生物膜貼附硬膜，保證封閉，見圖1E、圖1F。患者術后臨床癥狀緩解，術區無出血及感染。術后病理檢查結果示: 可見短梭形細胞及胞漿空亮細胞，可見異型細胞，傾向于間葉源性腫瘤，個別管腔內見中性粒細胞聚集，結合蘇木精-伊紅(HE)染色形態和其他免疫指標結果，病理診斷支持腫瘤為毛細血管性HB(WHO神經系統腫瘤分級為Ⅰ級)，見圖1G。隨訪復查MRI示: 胸7～8椎體術后改變，并見條片狀長T1、長T2信號，部分節段性分布，增強掃描強化不明顯，同平面椎管稍變窄，見圖1H。仔細詢問病史和家族史得知，患者父親死于腎癌，留取該患者外周血進行DNA雙向測序，結果顯示VHL基因的外顯子1的第313位堿基A發生點突變(替換為堿基C)，導致編碼的第105個氨基酸由絲氨酸變為精氨酸，該檢測結果與既往研究結論吻合，患者家屬未行基因檢測。根據患者臨床表現、檢驗檢查結果、病理資料及基因檢測結果綜合考慮，診斷該患者為Ⅰ型VHL綜合征。患者出院后隨訪，未見復發及特殊不適。

2 討 論

VHL綜合征是一種臨床較為罕見的疾病，基本病變屬常染色體顯性遺傳性腫瘤，發生率為1/36 000～1/50 000[1]。近70%VHL綜合征患者以中樞神經系統HB為首發表現，病變位于脊髓者僅占7%[2]。脊髓HB最常見于頸段，病變位于胸段者則極罕見，本例患者即以胸髓HB為首發，結合家族病史、影像學檢查結果(合并腎臟及胰腺囊腫)，依據診斷標準明確診斷為Ⅰ型VHL綜合征，并建議患者出院后半年復查腹部CT及MRI評估腎臟及胰腺囊腫情況，明確有無手術指征，若需手術治療則在切除后依據病理結果為該病的診斷提供更加有力的證據[3-4]。

A、B: 術前MRI檢查結果; C、D: 術前腹部CT檢查結果; E、F: 手術圖(術中見腫瘤血供豐富); G: 術后病理活檢結果(HE染色法,放大倍數40倍); H: 術后MRI復查結果(提示腫瘤完全切除)。圖1 影像學檢查結果、手術圖片及病理資料

目前, VHL綜合征的治療方法仍以對癥處理為主，臨床對于中樞神經系統病變尚未有統一的治療標準，一般僅在出現壓迫癥狀或占位效應時才采取外科手段干預，其中顯微外科手術仍是首選治療方法，而HB對傳統的放療、化療并不敏感[5]。VHL綜合征累及全身多處病灶且易轉移，患者常預后不佳，癥狀明顯或瘤體較大者可行手術切除，病灶不大但手術窗口易暴露的腫瘤同樣適宜行手術切除，散發型HB患者預后良好，經手術完全切除病灶后可完全治愈。

較大的實性腫瘤由于病灶血供豐富，發展迅速，應在出現癥狀后盡早手術，但完整切除的難度較大，結合本例患者具體情況而言，可分塊切除腫瘤，術中應注意嚴格止血，或可在術前行血管栓塞術以降低術中出血風險。術中保持術區視野清晰，避免損傷重要血管及脊髓神經是保障手術成功的重要基石，也是積極預防術后出血、功能缺損等并發癥發生的必要手段。完全切除腫瘤后應再次檢查，對于凝血功能異常而壓迫癥狀較重的限期手術患者，可放置引流管引流，避免術后積血。腫瘤直徑在1 cm以下或尚無明顯臨床表現者，無需特殊處理，隨訪即可[6-7]。脊髓HB患者術前神經功能缺損在手術切除病灶后多可恢復，其好轉程度取決于脊髓受壓情況，大多數患者預后尚可。瘤體較小、散在分布多個病灶或難以完全清除的實質腫瘤可采用立體定向放射治療，有小樣本研究[8]證實，立體定向放射治療對于該類型脊髓HB的效果較好。此外，位置在邊緣或體積較小的視網膜HB可采用激光點擊和冰凍療法，病變位于視盤或體積較大的腫瘤則采用手術切除更為安全有效[9]。腹部臟器腫瘤需根據具體情況進行專科評估后再制訂治療方案，無變化或未引起癥狀的囊腫不必特殊處理，可定期隨訪觀察，腎癌(往往惡性程度較高)、嗜鉻細胞瘤(有高血壓危象的風險)應早期手術切除[10], 一般可獲得良好的預后。