針灸治療便秘型腸易激綜合征的取穴規律研究

薛宇晗, 畢宇峰, 萬 鵬, 孫 慧, 謝思睿, 紀昌春

(1. 陜西中醫藥大學, 陜西 咸陽, 712046; 2. 陜西省中醫醫院 針灸一科, 陜西 西安, 710003)

腸易激綜合征(IBS)是一種以腹痛、腹脹或腹部不適為主要癥狀，與排便相關或伴隨排便習慣和(或)糞便性狀的改變，臨床常規檢查結果無法解釋這些癥狀的胃腸功能紊亂性疾病[1]。根據羅馬Ⅳ標準, IBS可分為4個亞型，即腹瀉型IBS(IBS-D)、便秘型IBS(IBS-C)、腹瀉和便秘混合型IBS(IBS-M)和不確定型IBS(IBS-U)[2]。目前，中國的IBS發病率為1.4%～11.5%, 其中IBS-C多發于女性及老年人[3]。IBS-C的病因和發病機制尚未完全明確，改善胃腸道動力、平滑肌功能障礙及精神心理異常等對癥治療[4]僅能暫時緩解臨床癥狀，部分患者仍易出現癥狀復發等問題。多項臨床研究及薈萃分析[5-8]指出，針灸對IBS具有顯著療效，可從胃腸運動、內臟高敏反應、腦-腸軸、神經內分泌系統、免疫系統等方面發揮作用，但臨床應用時選穴各異，給療效評價和推廣應用帶來了困難。近年來，數據挖掘技術被越來越多地應用于中醫藥研究，直觀地展現出中醫藥研究的發展脈絡，推進了中醫學的發展。本研究檢索針灸治療IBS-C的文獻資料，對其選穴規律進行數據挖掘分析，以期為IBS-C的臨床治療提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 數據來源及檢索策略

檢索中國知網數據庫(CNKI)、萬方數據庫(WF)、維普數據庫(VIP)和PubMed、Cochrane Library、Web of Science數據庫2004年1月1日—2021年8月15日有關針灸治療IBS-C的臨床隨機對照試驗(RCT)文獻。① 中文數據庫檢索方法: 檢索詞1為“針”“針灸”“針刺”“電針”“灸”“艾灸”“溫針灸”，檢索詞2為“腸易激綜合征”，檢索詞3為“便秘型腸易激綜合征”，檢索式為“檢索詞1 AND 檢索詞2 OR 檢索詞3”。② 英文數據庫檢索方法: “針灸”檢索詞包括“acupuncture”“acupoint”“moxibustion”“acupuncture and moxibustion”“electroacupuncture”“warm needling”, “腸易激綜合征”檢索詞包括“irritable bowel syndrome”“IBS”, “便秘”檢索詞包括“constipation”“astriction”“obstipation”, 三者間以“and”連接。

1.2 納入及排除標準

納入文獻的主治患者必須符合IBS-C診斷標準: 西醫診斷參照羅馬Ⅲ分類體系的IBS(便秘型)診斷標準[9]、功能性胃腸病羅馬Ⅳ標準[10]以及中華醫學會消化病學分會胃腸動力學組發布的《腸易激綜合征診斷和治療的共識意見》[11]中IBS的相關標準執行; 中醫診斷按照《腸易激綜合征中醫診療專家共識意見》[12]中IBS的相關標準執行。治療方式主要為作用于人體穴位的針刺、電針、溫針灸、艾灸; 選穴為十四經穴、經外奇穴、阿是穴; 有確切的針灸處方及確切療效; 研究類型為RCT。排除動物實驗研究、文獻綜述、病例報告等。數據庫間交叉重復的，保留資料最全的1篇。

1.3 規范化處理

參照人民衛生出版社出版的“十三五”教材《經絡腧穴學》[13]對穴位進行統一規范化整理。

1.4 數據錄入與分析

由2名研究者負責文獻檢索，根據制訂的納入標準與排除標準，仔細閱讀文章標題和摘要進行初篩，然后對可能符合標準的文獻仔細閱讀全文，如遇分歧由第3名研究者裁定。其后對文獻中的穴位及其所屬的經絡、部位和治療方法、有效率進行整理，用Excel軟件將統計好的穴位資料進行規范存儲。若同一篇文獻中，因辨證取穴而出現多組配穴，則以“1組主穴+1組配穴=1條針灸處方”為原則錄入針灸治療IBS-C的針灸處方數據庫。此后用SPSS 26.0軟件進行描述性統計分析及系統樹圖的聚類分析; 將連接頻數≥5的15個穴位采用Climentine12.0建立Apriori算法模型，進一步分析腧穴之間的關聯規則，將最小支持度設為30%, 最小置信度設為80%, 分析高頻穴位之間的關聯強度。

2 結 果

2.1 文獻篩選結果

根據文獻檢索策略，本研究初步得到相關文獻共1 321篇，其中中文文獻1 005篇、英文文獻316篇，通過剔除重復文獻并仔細閱讀標題和摘要初篩后，剩余118篇文獻，再篩除不符合標準的文獻55篇，最終納入文獻共63篇(英文文獻1篇、中文文獻62篇)，共收集到63個針灸處方。文獻篩選流程見圖1。

2.2 腧穴頻數分析

63個針灸處方共涉及穴位40個，總頻數為315次，頻數排名前5位的腧穴依次為天樞、足三里、上巨虛、大腸俞、中脘。見表1。

2.3 腧穴歸經分析

40個穴位共涉及經絡12條，使用頻數排名前3位的經脈依次為足陽明胃經、任脈、足太陽膀胱經，共涉及20個穴位，使用頻數共229次，占總頻數的72.70%(229/315)。見表2。

圖1 文獻篩選流程圖

表1 63個IBS-C針灸處方中頻數>10次的穴位統計

2.4 腧穴部位分析

腧穴所屬部位以雙下肢與胸腹部為主，其穴位使用頻數高達243次，占總頻數的77.14%(243/315), 其他部位分別為背部、頭部、上肢部。見表3。

表2 IBS-C針灸處方的穴位歸經頻數統計

表3 IBS-C針灸處方的穴位所屬部位頻數統計

2.5 特定穴統計

特定穴使用頻數累計314次，使用腧穴(重復使用僅計1次)共25個，其中累計使用頻數最高的特定穴類別為下合穴，其后依次為五腧穴、募穴、背俞穴等。用穴種類最多的特定穴類別為五腧穴，其后依次為募穴與背俞穴、下合穴等。見表4。

2.6 關聯規則的腧穴處方規律分析

將連接頻數≥5的15個穴位采用Climentine12.0建立Apriori算法模型，制成關聯表進行分析，將最小支持度設為30%, 最小置信度設為80%。結果顯示，置信度較高(>90%)的組合有3組(大腸俞-足三里-天樞，大腸俞-天樞，上巨虛-足三里-天樞)，支持度最高的腧穴組合為足三里-天樞。見表5、圖2(2個腧穴之間的連線越粗，提示關聯程度越高)。

表4 IBS-C針灸處方的特定穴統計

表5 IBS-C的腧穴使用關聯性分析

圖2 IBS-C針灸治療的腧穴關聯規則網狀圖

2.7 聚類新處方分析

將使用頻數≥10次的9個穴位進行Ward法聚類分析后形成樹狀圖和冰柱圖，可將其分為2大類，分別為天樞-上巨虛-足三里，太沖-三陰交-氣海-關元-中脘-大腸俞。見圖3、圖4。

3 討 論

IBS-C歸屬于中醫學“腹痛”“便秘”“腸郁”范疇，常見病因有飲食、情志、勞傷虧損等，病機主要包括氣機郁滯、陰寒積滯、胃腸積熱、氣虛陽衰和陰虧血少等[14]。IBS-C的基本病位屬大腸，與肝、脾、腎等臟腑密切相關。本研究檢索文獻后發現，辨證取穴以改善肝脾不和、肝郁氣滯所致脾氣虛損的方案為主。

圖3 IBS-C針灸治療的Ward聯接譜系圖(穴位使用頻數≥10次)

圖4 IBS-C針灸治療的冰柱圖(穴位使用頻數≥10次)

本研究描述性分析結果表明，針灸治療IBS-C的排名前5位的腧穴為天樞、足三里、上巨虛、大腸俞、中脘。天樞是足陽明胃經的腹部要穴，為大腸募穴及大腸經氣聚集之處、升降清濁之樞紐，是針灸治療腸腑病證的核心穴位[15]。不同針灸補瀉手法可發揮不同功效，針刺天樞穴可行氣通便，溫灸天樞穴則可溫通導滯。《素問·六微旨大論篇》言: “天樞之上，天氣主之; 天樞之下，地氣主之?！鼻貞c廣等[16]通過冰水灌胃建立便秘模型大鼠，觀察模型大鼠的遠端結腸運動，發現針刺天樞穴能明顯促進便秘模型大鼠遠端結腸收縮的頻率和幅度。足三里為足陽明經合穴、胃下合穴，是“四總穴”之一，可調節胃腸功能，補益臟腑之虧損，升降氣機，已被廣泛應用于脾胃系統疾病的治療。《靈樞·四時氣》言: “腸中不便，取三里，盛瀉之，虛補之?！比絿降萚17]發現，電針IBS大鼠足三里可抑制相關炎性因子基因的表達，減輕炎癥反應，從而保護腸道。上巨虛穴屬足陽明胃經，為大腸經下合穴，可用于治療腸腑疾患，如《靈樞·邪氣藏府病形》提到“滎輸治外經，合治內府……大腸合入于巨虛上廉……大腸病者……取巨虛上廉”。大腸俞歸足太陽膀胱經，是大腸腑氣輸注于腰部的特定穴，刺激大腸俞可直接影響胃腸功能，主治腹脹、泄瀉、便秘等?，F代研究[18]表明，大腸俞位于L3節段，而大腸的神經節段屬于T10～L3節段以及骶叢，由此推測針刺大腸俞是通過刺激軀體神經而收到療效。中脘穴是胃之募穴、腑會及手太陽、少陽、足陽明與任脈之交會穴，可疏利中焦氣機、補中氣，與腑病相關。足陽明胃經為使用頻數最高的經脈，其循行從頭經腹下行至足?！鹅`樞·經脈》云: “入缺盆，下膈，屬胃，絡脾……其支者，起于胃口，下循腹里?！逼浣泟e“足陽明之正，上至脾，入于腹里，屬胃，散之脾”，說明聯系腹部胃腸的范圍更廣，加之其與手陽明大腸經相通，更加強了與腹部胃腸的關系。胃腸氣血紊亂，運化失調，治療時可以胃經為主。在選穴部位方面，使用最多的是位于雙下肢及胸腹部的穴位。特定穴方面，以下合穴、五腧穴以及募穴為主。

本研究進行關聯規則分析發現，大腸俞-足三里-天樞這一組合的置信度最高，腧穴間關聯性最強，可見合募配穴與俞募配穴為臨床針刺治療便秘的主要配穴方案。下合穴作為腑氣合于下肢的腧穴，有“上病下取”之義; 募穴及背俞穴是臟腑之氣聚集并由內向外輸注于胸腹部的特定穴位，因與直接發病的臟腑接近，故有局部取穴之義，符合“腧穴所在，主治所在”規律。治療IBS-C應將病位所在及主要癥狀作為首要考慮點，使用大腸經之下合穴、募穴與背俞穴相配伍，升降合宜，平調腸腑氣機，產生協同作用，故療效顯著，與相關研究[19]發現的俞募配穴法可調節腦-腸軸功能的結論相符。聚類分析結果顯示，腧穴可分為兩大類(天樞-上巨虛-足三里，太沖-三陰交-氣海-關元-中脘-大腸俞)，天樞-上巨虛-足三里組穴說明合募配穴的配伍關系及下合穴的運用在IBS-C臨床治療中占據重要地位，太沖-三陰交-氣海-關元-中脘-大腸俞組穴表明治療IBS-C應考慮情志因素的影響(IBS-C最大的特點是其致病和誘發均與情志因素關系密切)[20]?！端仂`微蘊·卷四》曰: “糞溺疏泄，其職在肝?！备沃魇栊箤δc腑排便功能有著重要影響，情志不暢，肝氣郁結，氣機失調，則出現大腸之氣壅滯，不能正常傳導糟粕。脾有升清降濁、運化水谷精微之效，脾虛則健運失司，氣血生化無源，則腸道失于濡養，推動無力，便秘乃生。《臨證指南醫案》載: “肝病必犯土，是侮其所盛也，克脾則腹脹，便或溏或不爽?！庇纱丝梢?，疏肝理氣、益氣健脾是IBS-C的主要治則，取穴時應在治療便秘的基礎上配伍調暢情志，這可能為臨床針灸治療IBS-C的選穴提供一定參考依據。

本研究借助現代計算機技術挖掘文獻中規律性信息，旨在為IBS-C的針灸治療提供參考依據。本研究不足之處包括: ① IBS-C相關文獻的數量有限，納入穴位處方不足，易造成數據挖掘的統計結果出現偏差，且未對納入文獻進行質量評價，可能影響研究結論的客觀性; ② 對耳針、頭視針區、暈聽區、平衡區等不存在特定穴位進行了刪減，未進行整理分析; ③ 未能細分針刺手法，可能造成數據分析結果偏差。