替羅非班聯合尿激酶治療后循環進展性腦梗死的臨床研究

楊英亮 徐英智 郝玲

摘要：目的探討替羅非班聯合尿激酶治療后循環進展性腦梗死的安全性和有效性。方法回顧性分析2017年10月至2021年6月壽光市人民醫院神經內一科收治的68例經尿激酶靜脈溶栓后出現進展加重的后循環腦梗死患者作為研究對象，根據不同用藥方式分為觀察組（38）和對照組（30）。觀察組：在患者出現進展時立即予以替羅非班靜脈泵入[持續0.1 μg/（kg·min）靜脈泵入24 h]治療，替羅非班泵完結束前4 h給予阿司匹林及氯吡格雷。對照組：對照組不予替羅非班，靜脈溶栓后常規24小時后予以阿司匹林及氯吡格雷。比較兩組患者不同時間點美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS） 評分及改良 Rankin 評分（mRS）。并觀察兩組間14 d內顱內外出血事件和死亡事件。結果觀察組14 d內發生顱內外出血事件發生率為13.15%，對照組為6.67%，差異無統計學意義（P=0.45） 。兩組患者14 d內均未發生死亡病例。觀察組靜脈溶栓前及進展加重時NIHSS評分為與對照組相比，差異無統計學意義。觀察組7 d及14 d時 NIHSS 評分均低于對照組，差異均有統計學意義（ P<0.05）。觀察組3個月時mRS評分低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05） 。結論替羅非班聯合尿激酶治療后循環進展性腦梗死，能明顯改善患者神經功能，效果顯著，且不增加不良事件發生率。

關鍵詞：替羅非班;尿激酶;后循環進展性腦梗死

【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）04--01

腦梗死具有高發病率及高致殘率特點[1]，是世界范圍內主要的疾病負擔之一[2]。后循環腦梗死約占1/5[3]。首選治療方式為時間窗內靜脈溶栓治療，但靜脈溶栓治療后約有14%～37%的患者發生血管再通后再閉塞[4]，出現進展性腦梗死（PIS）。PIS 是指48 h內神經功能缺損癥狀進行性進展加重的腦梗死[5]。目前為止，PIS在國內外尚無統一的定義和診斷標準，國外普遍采用NIHSS評分定義，即腦梗死后， NIHSS評分增加 2 分以上[6]。目前，替羅非班用于后循環PIS治療尚存在爭議。本研究觀察替羅非班在尿激酶靜脈溶栓后后循環PIS治療中的安全性和有效性，為臨床治療提供更多證據。

1? 資料與方法

1.1臨床資料回顧性分析2017年10月至2021年6月壽光市人民醫院神經內一科收治經尿激酶靜脈溶栓后確診PIS的后循環梗死患者作為研究對象，年齡38～79歲。根據不同用藥方式分為觀察組（38）和對照組（30）。觀察組：在患者出現進展時立即予以替羅非班靜脈泵入[持續0.1 μg/（kg·min）靜脈泵入24 h]治療，替羅非班泵完結束前4 h給予阿司匹林及氯吡格雷。對照組：對照組不予替羅非班，靜脈溶栓后常規24小時后予以阿司匹林及氯吡格雷。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2? 入選標準

1.2.1? ?納入標準①符合“中國急性缺血性腦卒中診治指南2018”急性缺血性腦卒中的診斷標準[7];②根據牛津郡社區卒中計劃（Oxfordshire community stroke project，OCSP）分型，符合后循環梗死診斷。③符合尿激酶靜脈溶栓指征而無禁忌;④尿激酶靜脈溶栓后48 h內出現癥狀持續進展加重，NIHSS評分增加2分或更多;⑤腦CT或頭顱MRI排除腦出血;⑥應用替羅非班治療;⑦家屬簽署知情同意書。

1.2.2? ?排除標準①昏迷;②出血性梗死、短暫性腦缺血發作（ TIA）;③接受介入治療;④心源栓塞性腦梗死;⑤有癡呆及精神障礙。

1.3? ?治療方法38例患者均在尿激酶靜脈溶栓治療后持續進展加重時立即給予替羅非班，0.1 μg/（kg·min）持續靜脈泵入24 h治療。于入院當天開始給予阿托伐他汀鈣片40 mg，1次/d。替羅非班泵完結束前4 h給予阿司匹林及氯吡格雷。

1.4? ?觀察指標①記錄尿激酶靜脈溶栓前、持續進展加重時（0 h）和7 d、14 d的NIHSS 評分及 3 個月后改良 Rankin 評分（mRS），mRS評分0～2分為預后良好。②記錄14 d內患者死亡例數和發生的所有顱內外出血事件（包括癥狀性顱內出血）。顱內出血事件的判定：于14 d內，如神經功能缺損加重，立即復查顱腦CT;所有患者均于14 d時復查顱腦CT。癥狀性顱內出血事件的判定：腦CT檢查確診存在顱內出血，且確定顱內出血導致NIHSS評分增加4分及以上[8]。顱外出血事件的判定：包括消化道出血、呼吸道出血、泌尿道出血、牙齦出血、眼底出血、瞼結膜出血等多系統出血事件。

1.5? 統計學分析采用 SPSS 21.0 統計軟件進行統計學處理。計量資料以x±s表示，組間比較采用t檢驗;計數資料以例數（ % ） 表示，組間比較用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統計學意義。

2? ?結果

2.1? 兩組療效比較兩組間溶栓前及進展加重時NIHSS評分差異均無統計學意義（P>0.05） ;觀察組7 d、14 d的NIHSS 評分及3個月時mRS評分均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。且觀察組3個月后mRS評分0～2分比例（25例，65.78%）高于對照組（9例，30%），差異均有統計學意義（χ2=8.59，P=0.003<0.05）。

2.2? 兩組不良事件比較兩組患者14 d內均未發生死亡病例。觀察組14 d內發生顱內外出血事件5例（13.15%），對照組2例（6.67%），經Fisher確切概率法，兩組不良事件發生情況差異無統計學意義（P=0.45）。

3 討論

替羅非班屬于選擇性非肽類糖蛋白（glycoprotein，GP）Ⅱb/Ⅲa 受體拮抗劑，它能產生針對性抗血小板作用，對新行成的血栓具有良好的溶栓作用，且能夠改善血管內皮功能[9-10]。有研究表明，急性腦梗死患者尿激酶靜脈溶栓后早期應用替羅非班，可促進缺血區域再灌注和減少梗死體積， 減少分支動脈粥樣硬化性腦梗死患者的早期神經惡化，改善患者早期神經功能及長期預后，且不增加顱內外出血事件。

后循環梗死與前循環梗死在疾病的臨床表現、治療轉歸等方面存在較大差異。研究表明，后循環梗死患者的病情、溶栓效果及預后較前循環梗死差，這與后循環血管代償低、側枝循環重建作用差等因素有關[18]。后循環梗死更容易發展成PIS，出現早期神經功能惡化，發生機制可能與血管再閉塞、血栓遷移等有關[19]。因此，為后循環PIS的治療尋找更多的臨床癥狀變得更為迫切。

本研究結果表明，觀察組7 d、14 d時 NIHSS 評分及3個月時mRS評分均顯著低于對照組，兩組間不良事件發生率無顯著差異。這與既往研究結果[20，21]一致。進一步證實，替羅非班對尿激酶靜脈溶栓后后循環PIS患者的治療安全有效。

參考文獻：

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[7] 劉彬，王榮，屈洪黨，等.尿激酶靜脈溶栓后早期應用替羅非班對缺血性腦卒中患者安全性及預后的影響研究[J].中國全科醫學，2020，23（21）：2653-2658.

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[9] 景宏菲，王艷芳，王龍，等.聯合運用尿激酶和替羅非班治療急性腦梗死的安全性和有效性[J].臨床薈萃，2018，33（5）：409-412.

[10]馬冬璞，肖茜茜，李菲菲，等.替羅非班治療進展性腦梗死臨床觀察[J].中國實用神經疾病雜志，2020，23（7）：576-580.

作者簡介：楊英亮（1982.01），男，漢族，大學本科，主治醫師，研究方向：腦血管病