富亮氨酸膠質瘤失活1蛋白抗體相關性腦炎一例報道

陳毅剛 張丹

【中圖分類號】R373.3+1 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）04--01

富亮氨酸膠質瘤失活1（1eucine—rich glioma inactivated l，LGI-l）蛋白抗體相關性腦炎是一種罕見的電壓門控鉀離子通道復合物抗體 （VGKC-Ab）相關的自身免疫性腦炎。自身免疫性腦炎（autoimmune encephalitis，AE）泛指一類由自身免疫機制介導的腦實質彌漫性或者多發性炎性病變導致的神經功能障礙[1]。本文回顧性分析一例不典型起病方式的LGI-l抗體相關性腦炎的臨床表現及診療經過，并結合國內外相關文獻對該病的臨床特點進行討論和總結，以期為臨床工作提供借鑒。

1? 病例摘要

患者，女性，63歲，因“陣發性右側肢體放電感伴抽動20余天，加重1周”于2018-7-6入住浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院神經內科。患者20余天前出現右側肢體感覺異常，為陣發性放電感，發作時持物不能，隨后出現右側肢體抽動并摔倒，持續數秒至數分鐘后可自行緩解，約1-2天發作1次。1周前上述癥狀發作頻率較前頻繁，每天約3-5次。既往有陳舊性腦梗死病史，長期口服阿司匹林、阿托伐他汀，無后遺癥;糖尿病10年，平素規律皮下注射胰島素，血糖控制在正常范圍。入院體檢：神志清，精神可，對答切題，時間及地點人物定向力可，GCS評分4+5+6，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，伸舌居中，頸軟，無抵抗，肌張力正常，四肢肌力5級，雙側腱反射陽性（++），雙側輪替試驗、指鼻試驗、跟膝脛試驗（-），雙側深、淺感覺正常，雙側Hoffman征（-），雙側巴氏征可疑陽性。入院后血常規、腫瘤指標、梅毒、抗核抗體系列均陰性。顱腦MR+SWI可見兩側基底節區、側腦室旁多發缺血灶;橋腦及左側丘腦陳舊腔梗灶;橋腦及兩側丘腦多發微小出血灶考慮。頭顱MRA未見顱內血管明顯異常。頸椎平掃MR：頸椎間盤變性，C4/5椎間盤膨出，C5/6椎間盤突出致椎管狹窄。24h視頻腦電圖未見尖波、棘波，可見節律性θ波分布各導。漢密爾頓焦慮量表：10分;漢密爾頓抑郁量表：12分，提示可能有焦慮、抑郁癥狀。其他腫瘤相關檢查無陽性發現。由于腦電圖及顱腦影像學等檢查難以明確診斷，先予艾司西酞普蘭10mg 每天一次改善焦慮情緒，患者家屬要求出院隨訪。出院1周后，因肢體“放電感”及偏側抽動加重，于外院精神科加用奧氮平5mg每晚一次、氯硝西泮0.4mg 每晚一次，艾司西酞普蘭劑量同前。調整治療方案后，患者出現嗜睡，且偶有胡言亂語及幻覺，遂再次入我科評估。入院查體欠合作，反應遲鈍。血鈉130mmol/L。腰椎穿刺檢查示腦脊液壓力 60 mmH2O（1 mmH2O = 0. 0098 kPa），腦脊液常規顯示白細胞6個/uL，腦脊液潘式試驗陽性（+），微量蛋白1165.5mg/L。血清抗LGI-1抗體陽性（+），效價：1：32陽性;腦脊液抗LGI-1抗體陽性（+），效價1：1。復查24小時視頻腦電圖提示檢查期間可見患者出現五次四肢不自主抽動，持續時間3-5秒不等，可自行緩解，同步腦電描記除大量肌電偽記外，隨后可見中量5-6HZ中幅節律性θ分布各導，可見呈段出現，此外未見其他明顯異常波形。復查顱腦增強MR未見邊緣系統異常信號改變，余基本同前。1周后復查血鈉130mmol/L。最終診斷：自身免疫性腦炎（抗LGI1抗體相關自身免疫性腦炎）;低鈉血癥;2型糖尿病;陳舊性腦梗塞;陳舊性腦出血。予逐步減量奧氮平、艾司西酞普蘭，根據《中國自身免疫性腦炎診治專家共識》予甲潑尼龍 500 mg，1 次/ d 靜脈滴注，連續沖擊治療 3天后逐漸減量;丙種球蛋白0.4g/kg.d，共5天。患者嗜睡及精神癥狀逐漸消失，定向力準確，肢體抽動明顯減少，血鈉上升至135mmol/L。后口服潑尼松維持治療隨訪觀察。

1年后患者再發右側肢體放電感，在外院以甲潑尼龍沖擊治療后轉至我院神經內科，予加用硫唑嘌呤100mg 每天一次。目前隨訪2年，無肢體抽動再發，一個月約有1-3次放電感，生活可自理。

2? ?討論

國內受限于臨床經驗和實驗室檢測水平，該病于2013年由崔麗英教授團隊[2]首次報道。

LGI-1抗體相關性腦炎的頭顱 MRI典型表現為雙側或單側顳葉內側面的異常信號，包括杏仁核及海馬區，也可有基底節區的受累，以T2 或 FLAIR相敏感。但只有60%的病人在疾病的急性期可從MR上發現異常[3]，因此正常MRI并不能排除LGI-1抗體相關性腦炎。本例患者在發病初期至加重后完善的兩次頭顱MR增強均未見T2/Flair上異常信號。如果臨床上高度懷疑，進行LGI-l抗體的檢測對疾病的確診至關重要。本例患者血清及腦脊液LGI-1抗體檢測均為陽性，可確診LGI-1抗體相關腦炎。

如確診為 LGI-1抗體相關性腦炎，應盡早使用免疫治療如糖皮質激素、免疫球蛋白或血漿置換等單獨或聯合使用，具體方法參考《中國自身免疫性腦炎診治專家共識》[中華醫學會神經病學分會]。

綜上所述，自身免疫性腦炎可診斷可治療，但其類型、臨床表現多樣，神經內科醫生應加強對不同類型自身免疫性腦炎的認識和學習。對于存在FBDS的患者，即使腦電圖未提示癲癇樣放電，頭顱MR未見明顯異常信號，也需考慮自身免疫性腦炎，尤其是LGI-1抗體相關性腦炎，盡早完善相關抗體檢測以盡早明確診斷，盡早進行針對性的免疫治療。

參考文獻：

[1]中華醫學會神經病學分會. 中國自身免疫性腦炎診治專家共識 [J].中華神經科雜志 ， 2017， 50： 91-98

[2]金麗日，柳青，任海濤，等.富亮氨酸膠質瘤失活l蛋白抗體陽性邊緣系統腦炎1例臨床特點[J].中華神經科雜志，2013，46（7）：461-464.

[3]卞靜，胡小偉，倪健強，董萬利.富亮氨酸膠質瘤失活1蛋白抗體腦炎的研究進展[J].臨床神經病學雜志，2017，30（06）：475-477.