人工肝治療乙型病毒性肝炎相關慢加急性肝衰竭預后的研究進展

郭圓圓 孟啟勇 羅剛 劉初銘 黃志敏 卿勇軍 付嘉鑫

摘要：慢加急性肝衰竭（acute-on-chronic liver failure，ACLF）是慢性肝病為基礎伴隨的急性肝功能失代償表現綜合征，多合并器官功能障礙，具有較高死亡率。乙型病毒性肝炎相關慢加急性肝衰竭患者一線治療方案為人工肝支持系統。本文將重點分析乙型病毒性肝炎相關慢加急性肝衰竭患者采用人工肝治療效果，為臨床實踐提供理論依據。

關鍵詞：人工肝;乙型病毒性肝炎相關慢加急性肝衰竭;預后效果;

【中圖分類號】R322.4+7 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）04--01

研究數據表明，我國乙型肝炎病毒感染患者為7000萬人左右，部分患者伴隨病毒性肝炎急性加重，隨著病程延長，出現慢加急性肝衰竭[1]。對于乙型病毒性肝炎相關慢加急性肝衰竭患者，往往合并其他器官功能衰竭，需及時給予有效治療。人工肝支持系統中的血漿置換、雙重血漿分子吸附系統，廣泛應用于乙型病毒性肝炎相關慢加急性肝衰竭患者的治療中，取得一定效果。

1、慢加急性肝衰竭診斷標準

在2006年，中華醫學會感染學會制定了《肝衰竭診斷指南》，在2018年，對該指南進行修訂，并提出了慢加急性肝衰竭診斷標準：以慢性肝病作為基礎，因各種誘因造成的黃疸迅速加深、凝血功能紊亂等表現的肝衰竭以及肝外器官衰竭，可以合并肝性腦病、感染、肝腎綜合征、電解質代謝紊亂等并發癥。。依據慢性肝病基礎不同，慢加急性肝衰竭進分為以下三種類型[2]：A型是以慢性非肝硬化作為基礎;B型是以代償性肝硬化作為基礎，一般發生在4周以內;C型是以失代償期肝硬化作為基礎。隨著對慢加急性肝衰竭的不斷學習、研究，診斷標準在不斷的更新，當前世界上有三種不同的診斷標準。其一是，2019年亞太肝臟研究協會提出的慢加急性肝衰竭診斷標準，具體為 ：未診斷或者已診斷慢性肝病與肝硬化作為基礎，合并急性肝損傷，主要癥狀為黃疸、出血傾向，其中血清膽紅素水平為5mg/dl以上，INR水平為1.5以上或者PTA水平低于40%，在4周內發生肝性腦病或者腹水，28天死亡率高[3]。其二，歐洲慢性肝衰竭研究協會 （EASL-CLIF）將 ACLF 定義為以肝硬化急性失代償 （AD）、多器官衰竭（包括肝、腎、腦、呼吸系統、循環系統、凝血系統）、高短期死亡率為特征的一種綜合征[4]。第三，北美終末期肝病研究聯盟提出慢加急性肝衰竭診斷標準，詳細如下：以慢性肝病作為基礎，合并2個及以上的肝外器官衰竭[5]。

2、人工肝支持系統

人工肝支持系統是利用體外的裝置，清除體內膽紅素等有害物質，補充血漿、白蛋白等物質，為肝功能恢復及肝細胞再生創造條件，同時也為肝移植手術贏得更多時間。在人工肝治療中，由三大類組成，分別是生物型人工肝、非生物型人工肝、混合型人工肝。生物型人工肝是用人工培養的細胞作為介質，有類似肝細胞合成及代謝功能，但細胞需要量大、來源困難、技術復雜，因此限制了使用。當前，非生物型人工肝技術成熟，廣泛應用于臨床[6]。非生物型人工肝技術包括血液透析技術、血漿灌流技術、特異性膽紅素吸附技術與血漿置換技術以及血液濾過技術，除此之外還包括聯合治療方式，例如血漿置換、血液透析濾過聯合治療等。有研究指出單純血漿置換顯著提高了接受 ETV 治療的肝功能失代償和 ACLF 的慢性乙型病毒性肝炎（CHB）患者的短期生存率[7]。有學者選取乙型病毒性肝炎相關慢加急性肝衰竭患者為對象，分別應用血漿灌流聯合血漿置換技術治療、血漿灌流治療，結果可見，聯合治療組患者生存率明顯高于單獨治療組，且2個及以上器官衰竭患者采用聯合治療，取得顯著效果[8]。

白蛋白透析技術人工肝系統又稱分子吸附再循環系統（MARS），早在1990年開始應用于臨床，隨后，臨床研究不斷深入，持續清蛋白凈化系統、蛋白吸附再循環系統、單次清蛋白通過透析技術出現，其原理與分子吸附再循環系統相近，為乙型病毒性肝炎相關慢加急性肝衰竭患者的治療提供更多選擇。分子吸附再循環系統在出現以后，便在臨床廣泛應用，相比于傳統人工肝技術，可模擬正常肝臟的毒素物質清除機制，具有較高生物相容性。大量臨床實踐表明，分子吸附再循環系統可將親蛋白代謝物、水溶性代謝物有效清除。有學者選取乙型病毒性肝炎相關慢加急性肝衰竭患者為對象，分別應用標準治療、分子吸附再循環系統治療，結果可見，分子吸附再循環系統組患者7天與14天死亡率降低，但在21天與28天的死亡率方面，差異P>0.05[9]。需要注意的是，分子吸附再循環系統治療費用高，作為乙型病毒性肝炎相關慢加急性肝衰竭患者常規治療手段還需進一步研究。

3、總結

乙型病毒性肝炎相關慢加急性肝衰竭患者病情復雜，采用血漿置換無法滿足患者需求，往往需聯合其他人工肝技術治療，確保膽汁酸、膽紅素清除效率提高，避免膽紅素反彈。當前，人工肝技術治療乙型病毒性肝炎相關慢加急性肝衰竭患者取得顯著效果，受到患者與醫護人員的青睞，應當結合患者的實際情況，確定治療方案。

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