右美托咪定預防老年患者術后譫妄的研究進展

摘要：術后譫妄 （POD） 屬于術后出現的急性暫時性精神障礙類的腦綜合征，患者主要表現出注意力、情感、思維能力、記憶力、精神狀態和睡眠周期障礙。目前，臨床用于治療POD的藥物較多，各類藥物的療效不同。右美托咪定是一種有效的α2-腎上腺素受體激動劑，近些年來在臨床上越來越多的被應用于POD的預防。本文就右美托咪定預防老年患者POD的相關研究進展進行綜述。

關鍵詞：右美托咪定;老年患者;術后譫妄;研究進展

【中圖分類號】R453 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）04--01

POD是一種急性器質性腦綜合征，POD通常發生在手術后3～5天內，典型特征是晝輕夜重。POD患者主要表現為意識內容清晰度降低，無法集中注意力，失眠，言語不連貫并錯亂，興奮煩躁，此外還有明顯的幻覺、錯覺和妄想，這些情況會嚴重影響到患者的術后恢復，導致患者住院時間延長、死亡率增加[1]。右美托咪定是一種新型短效的鎮靜藥物，被廣泛應用于預防POD[2]。近幾年大量研究對右美托咪定預防與治療POD的臨床效果進行探討分析，發現右美托咪定可通過減少炎癥介質和神經內分泌激素的釋放，維持顱內血壓平衡，減輕缺血性腦損傷，在提高患者術后意識障礙恢復方面具有潛在優點[3]。本文將對右美托咪定對老年人POD預防的研究進展進行綜述。

1 POD

1.1老年POD發生的危險因素

POD的發生通常由單個或多因素作用導致，對于老年患者主要有以下幾種因素[4，5]：1、高齡：高齡是POD發生的獨立危險因素，研究發現，65歲以上的老年患者POD發生率較年輕患者高4～10倍，75歲以上的患者較65～75歲患者高3倍。2、手術[5]：譫妄是老年患者術后常見的并發癥，老年人POD發生率為5 %～25 %，而一些高風險手術（心臟手術、髖關節骨折修復術等）的發生率可高達50 %。3、麻醉：抗膽堿能藥物、阿片類藥物等麻醉藥均可能引起POD。抗膽堿能藥物可以抑制腺體分泌，但是由于老年人腦內神經遞質乙酰膽堿分泌不足，即使極低劑量的抗膽堿能藥物也可能引起腦內神經遞質紊亂，導致POD的發生。4、術后疼痛：術后疼痛是老年POD發生的獨立高危因素，疼痛可引起神經內分泌功能改變，血清皮質醇過度分泌可抑制海馬皮層，從而導致譫妄。

1.2臨床診斷

由我國李娟等醫學工作者結合國內各大醫院的實際情況以及人口特點，研究設計出了適用于國內臨床治療的老年譫妄評估量表 （即CAM-CR量表） ，在臨床中取得了良好的應用價值。CAM-CR量表評估得分<19分代表患者認知功能無障礙;20～22分代表患者可能存在譫妄;>22分代表患者存在譫妄[6]。

需要注意的是，在診斷POD時須與癡呆、抑郁及其他急性精神疾病綜合征相鑒別。POD和癡呆可能同時存在，相比單獨存在的癡呆，在癡呆基礎上發生的POD患者預后更差，認知功能下降更快，住院時間更長，死亡率增加。抑郁癥是一種常見的心境障礙，以顯著而持久的心境低落為主要臨床特征，常伴有相應的認知和行為改變，可以通過病史采集及抑郁評估量表來診斷。研究發現，炎癥反應在POD的發生發展中起了重要作用，術前及術后2 d炎性標志物C反應蛋白和老年患者POD的發生率、持續時間、譫妄的嚴重程度相關，因此C反應蛋白可能有助于預測POD的發生[7]。

2 右美托咪定預防老年患者POD

2.1 作用機制

近年來許多臨床研究認為右美托咪定在預防和治療患者POD方面有顯著特長，在提高患者術后意識障礙恢復方面具有潛在優點[8]。右美托咪定是一種新型短效的鎮靜藥物，可以激動腎上腺素能受體尤其是對α2受體有高度的選擇性[9]，可以使患者產生近似自然睡眠的狀態，還可以與脊髓和脊髓上或者其外周的α2受體結合產生鎮痛效應，有效減少去甲腎上腺素能量的分解，降低人體本能的應激能力，起到良好的抗焦慮目的[10]。右美托咪定結合γ-氨基丁酸受體的能力較低，這使其既能保持良好的鎮靜、鎮痛作用，同時又降低了引起患者認知功能障礙的副作用[11]。研究發現，腦缺氧時中樞神經細胞會產生炎癥反應，而右美托咪定可以抑制這種炎癥反應，降低神經細胞的損害，維護腦細胞正常的生理功能[12]。右美托咪定產生鎮靜作用時極少對呼吸產生影響[13]，有效避免了由于呼吸抑制使中樞神經系統缺氧導致POD的發生。研究表明抗膽堿能藥物與POD的發生有很大關系[14]，而右美托咪定的藥理沒有抗膽堿能作用，卻反而有輕微的膽堿能效應，繼而產生一定的防治POD的作用。另外右美托咪定有一定的親和力和很強的藥物作用，能有效地防止患者出現呼吸受限情況，可作為麻醉藥物的輔助藥物，臨床效果較佳[15]。

2.2不同劑量右美托咪定對譫妄的影響

研究發現不同劑量右美托咪定可對POD的防治產生不同的影響。有學者通過給予全髖關節置換術老年患者不同劑量右美托咪定，探討其發生譫妄風險[16]，A組給予負荷劑量同等體積0.9%氯化鈉溶液輸注，B組給予右美托咪定負荷劑量輸注1.0μg/kg，不給予維持劑量輸注;C組、D組、E組在右美托咪定負荷劑量輸注1.0μg/kg基礎上，分別給予0.3、0.5、0.7μg/（kg·h）維持劑量輸注。結果顯示，B組、C組、D組、E組譫妄發生率均顯著低于A組，進一步證實，右美托咪定在減輕術后認知功能損傷及預防譫妄發生方面具有優勢。另有學者對不同劑量右美托咪定對老年髖關節骨折患者POD的影響進行探討[17]，A組持續麻醉靜脈泵注0.7μg/（kg×h）的右美托咪定，B組持續麻醉靜脈泵注0.33μg/（kg×h）的右美托咪定，C組給予等容量的0.9%生理鹽水。結果顯示，B組應激反應小于A組、C組，認知功能改善最佳，且B組POD發生率最低，提示但0.33 μg/（kg×h）劑量的右美托咪定應激反應更小，更利于術后認知功能恢復，控制POD風險。還有學者研究發現[18]，采用靜脈注入右美托咪定的患者POD發生率為6.67 %，明顯低于給予生理鹽水患者的26.67 %。

3 右美托咪定的不良反應

雖然右美托咪定在臨床應用中有很多可取之處，但研究過程中發現其也會有副反應發生。右美托咪定在使用時其不良反應當中發生率最高的分別是：低血壓、高血壓、心率過緩、口齒干澀等[18]，且不同劑量的右美托咪定對患者的不良反應也有所不同[19]。在實際的臨床使用過程中醫護人員需密切關注患者的血壓、心率等，還需依據患者不同個體差異之間的情況來使用最佳用藥劑。建議應由較低的劑量開始輸注，從而在鎮痛、鎮靜的同時最大限度地規避右美托咪定的心血管不良反應，另一方面也要嚴密監測患者，防止鎮靜不足或過度鎮靜的情況發生[20]。

4 結束語

POD嚴重影響了患者的術后恢復，臨床亟待找到防治方法。右美托咪定作為一種新型的鎮靜藥物，用于術中、術后患者的短期鎮靜，在防治POD方面的潛在作用也正被逐漸認識，其在臨床運用中具有良好前景。右美托咪定雖然在臨床治療當中具有各方面的優勢與特點，但還是需要加強研究，進一步根據個體患者情況使用藥物。通過不斷的臨床研究發現其優勢，規避右美托咪定使用時所出現的不良反應情況，這將是未來臨床科研學者的新研究方向。

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作者簡介：周鋒（1972-09）男，漢族，廣西藤縣人，本科，副主任醫師，藤縣人民醫院，研究方向：主要從事麻醉科臨床工作