右腎動脈瘤超聲表現一例

代曉娟 夏進東 周賈佳

【中圖分類號】R322.6+1 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）04--01

患者，女性，69歲， 既往體健，無高血壓病史，無特殊不適。于2004年河北老家超聲體檢發現右腎包塊，直徑約2cm。當時考慮右腎靜脈瘤，隨后未做任何影像學檢查。于今年7月參加我院社區老年人健康體檢，超聲顯示：右腎形態大小正常，實質回聲均勻，皮髓質結構清晰，于腎門處可見混合性包塊，大小約57×42mm，邊界清晰，形態規整，內部以實性成分為主，內可見多枚強回聲，后方不伴聲影，彩色多普勒（CDFI）顯示結節內可見紅藍相對渦流血流信號（如圖1），頻譜多普勒（PW）顯示血流頻譜為單峰樣動脈性血流頻譜，流速為22cm/s（如圖2）， 初步診斷：右腎混合性包塊，考慮動脈瘤合并附壁血栓，建議增強CT進一步檢查。后經上海市松江區中心醫院增強CT提示：右腎上段動脈瘤伴瘤內附壁血栓，請結合臨床。（如圖3）。隨后病人轉入上海市復旦大學附屬中山醫院行（右側血管導管）腎動脈支架置入術+（血管導管）腎動脈栓塞術+（血管導管）腎動脈造影術+（血管導管）股動脈穿刺封堵術。手術經過：仰臥位，保留導尿。Seldinger法穿刺右側股動脈，置入4F導管鞘。導入Pigtail至腹主動脈造影;雙側腎動脈血流通暢，開口于腰1椎體上緣。導入RDC至腎動脈開口處，cobra導管配合導絲選入右腎動脈，正位及右前斜25°造影;腎動脈血流通暢、近腎門處分3支主干，近腎門處可見一偏心性動脈瘤樣擴張（瘤壁明顯鈣化），大小57×35×36mm騎跨于上2支腎門主干分支動脈，腔內大量附壁血栓，腔內2×2×1.8cm顯影。微導管導絲選入瘤腔內，先后導入0.035in彈簧圈（10mm，cook）×4枚、00.35in Interlock（10mm×40cm）×1枚。為保留腎門中間主干分支動脈，在該動脈分叉處植入冠脈支架（3.5mm×38mm）1枚。再將微導管選入瘤腔內，先后導入0.018in Interlock（14mm×30cm）×1枚、Interlock（8mm×20cm）×1枚、Interlock（10mm×20cm）×4枚。造影：腎動脈血流通暢，腎臟顯影，輪廓正常，延遲相瘤腔內未見顯影。退出導絲導管，Progide封閉動脈穿刺點后加壓包扎。術后右下肢皮色皮溫好，右側足背動脈搏動++。

患者術后恢復情況良好，于2022年1月11日來我院復診，右腎超聲顯示：右腎動脈瘤術后，形態大小正常，實質回聲均勻，皮髓質結構清晰，于腎門處可見不均質性包塊，大小約54×51mm，邊界清晰，形態規整，邊緣及內部可見弧形強回聲，后方不伴聲影，彩色多普勒（CDFI）顯示結節內未見明顯血流信號（如圖4）。超聲診斷提示：右腎動脈瘤術后，右腎不均質性包塊，考慮附壁血栓及鈣化，請結合臨床。患者于2022年1月20日于松江中心醫院增強CT提示：1.右腎上段動脈瘤術后，瘤內未見造影劑充填，伴附壁血栓及鈣化，請結合臨床（如圖5）

討論：腎動脈瘤是一種罕見的腎血管疾病，多由腎動脈中層彈性纖維先天性發育不良所致，后天性病因包括腎動脈硬化、肌纖維性疾病、結節性動脈外膜炎、梅毒、細菌性動脈炎等、腎動脈瘤臨床表現隱匿，早期不易發現，一旦出現嚴重并發癥或破裂大出血可危及生命。腎動脈瘤可發生于腎動脈主干或其分支，約60%發生于腎動脈主干或腎動脈的第一分叉處，約15%發生于腎實質內。 本例患者屬偶然體檢發現。既往報道診斷金標準[1-2]為血管造影檢查，血管造影檢查可清晰顯示動脈瘤的部位與周邊血管關系;但畢竟為有創檢查，且費用較昂貴，相比CT、磁共振（MRI）檢查，超聲檢查更為便捷無創，無放射性等優點。常規超聲為無回聲團塊，容易誤診為單純性囊腫，若通過彩色多普勒超聲檢查可顯示瘤內特殊的血流動力學特征，脈沖多普勒顯示瘤內雙相動脈血流頻譜，而囊腫內無血流信號，因而能有效鑒別腎囊腫與動脈瘤，若伴有血栓形成，則表現為囊實性團塊，容易誤診為腫瘤，超聲表現為瘤體邊緣血流信號充盈缺損。動脈瘤增大到一定程度后，瘤壁會出現血栓機化、局部鈣化或殼狀鈣化，本例患者為瘤體周邊伴有鈣化，但由于鈣化聲影不明顯，仍能顯示內部血流情況。

由于腎動脈瘤常伴發急性破裂出血危及生命，因此腎動脈瘤早期診斷對臨床治療具有重要意義，目前腎動脈瘤治療方法包括保守觀察、手術和血管內修補術以及根治或部分切除手術，然而腎動脈瘤選擇合適的手術干預仍存在爭議，一般認為直徑>2cm的伴有腰部疼痛、血尿或高血壓癥狀的，需進行手術干預，對于直徑<2cm的可進行醫學影像學觀察隨訪。

隨著廣大社區人民群眾對健康體檢的重視，體檢人員正形成一個龐大的特殊群體。大部分體檢人員無特殊癥狀，各種腫瘤常常隱匿發病，無癥狀腫瘤的早發現早治療對預后起著重要作用。超聲檢查具有無創快捷，無放射性、無痛苦、價廉等優勢，是體檢中用來篩查腫瘤的重要手段之一。這就對社區體檢工作的超聲醫師提出更高的要求，檢查過程中要仔細認真地觀察，不斷總結經驗，避免誤診、漏診，及時做出正確診斷，為臨床治療爭取時間。

參考文獻：

[1]劉德翰，袁鋒，夏向文，等，腎動脈瘤介入治療的方法及療效[J]中華泌尿外科雜志，2.15，36（1）：16-19

[2]王雷，潘輯，吳明雙，等，彩色多普勒超聲診斷巨大腎動脈瘤一例[J]中華超聲影像學雜志，2014，23（7）585，589