手術對男性脊髓型頸椎病伴勃起功能障礙患者的影響

張 存 袁宇飛 李冠軍 劉文波 顏珍珍 劉婷婷 李媛媛 謝 洋 苗 潔*

1.邯鄲市中心醫院骨五科（河北邯鄲056001）；2.中國人民解放軍聯勤保障部隊第九八〇醫院邯鄲院區骨科（河北邯鄲056001）；3.邯鄲市中心醫院骨六科（河北邯鄲056001）；4.邯鄲市中心醫院手術室（河北邯鄲056001）

脊髓型頸椎病(Cervical spondylotic myelopathy)是一種慢性退行性疾病， 常引起脊髓功能障礙而出現四肢運動、感覺和反射異常。 在臨床上，我們發現脊髓型頸椎病除導致上述癥狀外，還可引起性功能障礙。 性功能在人們的生活中具有突出的重要性， 而性功能障礙則會嚴重影響生活質量和家庭穩定[1]。 此外，既往多項研究發現創傷性的急性脊髓損傷會導致性功能障礙，且與脊髓功能受損密切相關[2-4]。 大量研究也表明，手術治療脊髓型頸椎病可獲得滿意的脊髓功能恢復， 但是否也會改善性功能障礙，卻鮮有研究[5-7]。本研究采用頸椎前后路減壓手術治療23 例男性脊髓型頸椎病伴勃起功能障礙患者，取得了較好的臨床效果，現報道如下。

資料與方法

一、觀察對象

本研究收集2018.07～2020.03 邯鄲市中心醫院骨科手術治療脊髓型頸椎病患者的病歷資料， 其中脊髓型頸椎病的診斷標準參照2018 年頸椎病診斷專家共識[8]。簡言之，存在典型的頸脊髓損害的臨床表現，且影像學檢查可見明確的脊髓受壓征象，并與上述臨床癥狀相應。

二、納入標準

≤55 歲的已婚男性；既往勃起功能正常，但患病后勃起功能障礙(IIEF-5≤21 分)；手術前未對勃起功能障礙進行特殊治療或治療后無明顯效果。

三、排除標準

夫妻間無性生活者； 有胸腰椎疾病或合并嚴重的心腦血管、內分泌等內科疾病者；有骨盆、會陰、腦等損傷病史者；泌尿生殖系統的手術病史者；存在抑郁、焦慮等心理或精神疾病者。

四、觀察指標

手術前及隨訪時采用JOA 評分(Japanese Orthopedic Association Scores)評估患者脊髓功能狀態[5]。 JOA評分包括上肢運動功能(0-4 分)、 下肢運動功能(0-4分)、感覺(0-6 分)和膀胱功能(0-3 分)四部分，總分為17分。JOA 分數越低表示脊髓功能受損越重。采用國際勃起功能指數5 項問卷(5-item version of the International Index of Erectile Function,IIEF-5) 評估患者的勃起障礙情況，該問卷是IIEF 調查問卷的簡化版，可很好的反映出男性性功能障礙情況。 此外，此問卷相對隱蔽，便于開展實施[9]。 IIEF-5 分數是對五個項目的順序回答的總和，每個項目是1-5 分。 因此，IIEF-5 的最后得分范圍是5-25 分，總分為25 分。 一般來說，5-7 分表示重度勃起功能障礙，8-11 分表示中度勃起功能障礙，12-16 分表示輕至中度勃起功能障礙，17-21 分表示輕度勃起功能障礙，22-25 分表示無勃起功能障礙。 同時， 也采用Hirabayashi 等[10]提出的”恢復率”（recovery rate）概念分別計算JOA 評分和IIEF-5 評分的恢復率。計算公式為：恢復率（%）=(術后分值-術前分值)/(總分-術前分值)×100%。

五、統計分析

采用SPSS 23.0 進行數據統計分析。 JOA 評分和IIEF-5 評分以均數±標準差表示。 手術前和末次隨訪時的JOA 評分和IIEF-5 評分采用配對t 檢驗；JOA 評分與IIEF-5 評分恢復率間的相關性采取兩變量的相關分析； 頸椎前后路組年齡和IIEF-5 評分恢復率的比較采取獨立樣本t 檢驗， 計數資料采用Fisher 確切概率法。P＜0.05 認定為有統計學差異。

結 果

一、一般結果

本研究共納入符合納入和排除標準的23 例脊髓型頸椎病伴性功能障礙患者，平均年齡（45.5±9.8)歲。其中12 例伴有磁共振上頸脊髓高信號，8 例伴有后縱韌帶骨化，9 例伴有發育性椎管狹窄。 此外，4 例患者同時伴有脊髓高信號和后縱韌帶骨化，2 例同時伴有脊髓高信號和發育性椎管狹窄。14 例采取頸前路手術，其中頸椎間盤切除椎管減壓椎間植骨融合術(ACDF)10 例，頸椎體次全切椎管減壓植骨融合術(ACCF)4 例；9 例采取頸后路手術，均為椎管擴大成形術。 接受頸前后路手術患者一般情況比較，詳見表1。

表1 頸前后路組一般情況比較

二、臨床療效

23 例患者的隨訪時間為6-20 月，平均12.3 月，無感染、內固定失敗及脊髓功能進一步損害病例發生。82.6%的患者脊髓功能較術前有明顯改善，JOA 評分提高了2.5 分以上（JOA 評分最小臨床重要性差值）。 隨訪時JOA 評分與術前相比， 差異有統計學意義（P＜0.05）。87.0%的患者性功能較術前有了較大的改善，IIEF-5 評分提高了6 分以上。 隨訪時IIEF-5 評分與術前相比，差異有統計學意義（P＜0.05）。 具體結果詳見表2 和典型病例詳見圖1。

表2 23 例患者手術前后JOA 評分和IIEF-5 評分的比較

圖1 患者手術前后頸椎磁共振圖像

三、恢復率情況

隨訪時，IIEF-5 評分與JOA 評分恢復率分別為(56.2±29.5)%和(69.4±31.8)%，兩者間存在明顯的相關性(r=0.56,P=0.034)。 然而，接受頸椎前路和后路組患者的IIEF-5 評分恢復率分別為(57.4±21.3)%和(55.9±18.6)%，兩組間比較差異卻無統計學意義(t=0.38, P=0.821)，見表3。

表3 頸椎前后路術后IIEF-5 恢復率比較

討 論

脊髓型頸椎病主要引起頸脊髓功能障礙， 以四肢運動和感覺障礙為主要癥狀，且有很高的致殘率。 但臨床上，我們也發現除上述癥狀外，脊髓型頸椎病患者還可伴有性功能障礙，在男性主要表現為勃起功能障礙。由于國人受傳統文化的影響， 比較晦澀談及性功能情況， 因此臨床實踐中容易忽略脊髓型頸椎病這一伴隨癥狀。 其實這一伴隨癥狀并不少見，文獻報道脊髓型頸椎病伴性功能障礙的發生率為4.3%-23%[7，11，12]。

既往多項研究已發現， 手術減壓治療脊髓型頸椎病可明顯改善脊髓功能障礙， 但對性功能的影響卻鮮有報道[5-7]。 最早，1998 年國內石志才等[13]采取頸前路減壓自體骨塊植骨融合術治療17 例脊髓型頸椎病伴性功能障礙， 術后性功能均明顯改善， 但未進行定量分析。 He 等[5]對22 例脊髓型頸椎病和性功能障礙患者進行了手術治療。 除了神經功能改善外，91%（20/22）患者的性功能也得到了改善，平均恢復率為68%，性功能多在術后5-7 月時恢復。 錢軍等[6]采用頸椎前后路治療19例脊髓受壓的頸椎病患者伴隨勃起功能障礙， 術后IIEF-5 評分和JOA 評分均較術前明顯改善，且差異有統計學意義。 但上述研究均采用的頸前路減壓手術，未探討頸后路減壓手術的治療效果。本研究采用頸椎前后路治療23 例男性脊髓型頸椎病伴性功能障礙患者， 與既往研究取得了相似的結果。 術后JOA 評分和IIEF-5 評分均較術前明顯改善，且差異有統計學意義。與此同時，我們還發現隨訪時，IIEF-5 評分與JOA 評分恢復率之間存在明顯的相關性(r=0.56,P=0.034)。 然而，兩種術式IIEF-5 評分恢復率差異卻無統計學差異(P=0.821)。換一句話說， 男性勃起功能障礙的改善與脊髓功能的恢復存在明顯的相關性，但與手術方式卻無相關性。

男性勃起功能存在至少2 種不同的控制機制，包括反射性勃起和心因性勃起[2,6]。 前者的反射中樞位于S2-S4脊髓節段，由陰部神經和盆神經傳導組成反射弧，可通過摩擦等直接觸覺性刺激引起陰莖的勃起； 而后者的勃起沖動來自于大腦，由大腦皮層高級中樞控制，次級中樞位于胸腰段（T11-L2），情欲刺激和性幻想等刺激可引發心因性勃起。 理論上脊髓高位損傷會影響低位中樞（胸腰段）的神經傳導，可能會導致勃起障礙。 而在完全上運動神經元損傷的患者中，95%存在反射性勃起，但僅有9%存在心因性勃起[14]。He 等[5]也發現脊髓型頸椎病伴性功能障礙患者多會引起心因性勃起功能障礙，但反射性勃起正常。 因此，本研究納入的患者可能主要也是心因性勃起功能障礙，而頸椎手術減壓后，解除了頸脊髓的壓迫，恢復了正常的傳導通路，從而改善心因性勃起功能障礙，提高了IIEF-5 評分。

此外，Fotakopoulos 等[4]報道一例頸椎間盤突出癥但無脊髓壓迫的患者也伴有性功能障礙，他們采取了2個節段頸前路椎間盤切除減壓椎間植骨融合術， 患者IIEF-5 評分從術前的15 分（中度勃起功能障礙）提升至術后6 月隨訪的23 分和1 年隨訪時的24 分 （無勃起功能障礙）。 他們認為此例患者性功能的改善可能與慢性疼痛的改善有關。 既往確實有研究發現，在慢性骨骼肌肉性疼痛患者中，常會伴有性功能障礙[15-18]。 但我們都清楚，頸部疼痛并不是脊髓型頸椎病的主要癥狀。 而影響中年男性勃起功能因素眾多，如胸腰椎疾病、高齡等，本研究通過制定嚴格的納入和排除標準，盡可能的減少了選擇偏倚。 此外，我們也采用了自身前后對照，平均隨訪時間為12.3 月， 盡可能的排除了上述因素和安慰劑效應引起的偏倚。 在術后隨訪時，IIEF-5 評分與JOA 評分恢復率之間存在明顯的相關性。 因此，我們認為頸椎減壓手術提高了脊髓型頸椎病患者的頸脊髓功能可能是性功能障礙改善的主要原因。

本研究最大的局限性是缺乏對照組， 未與保守治療或空白治療組進行比較，難以完全消除安慰劑作用。但最新的頸椎病專家共識指出，在無手術禁忌證前提下，凡已確診的脊髓型頸椎病患者， 原則上應手術治療[8]。因此，臨床上很難建立對照組并進行短中期的隨訪。 第二個局限性是樣本量偏小，可能存在選擇偏倚，今后在臨床上應重視性功能的評估，擴大樣本量，開展多中心研究進一步證實。 此外，本研究僅包含男性患者，其結論不一定適合女性患者，還需進一步評估。