輸尿管鏡碎石取石術改善結石患者性生活與生活質量的作用研究

張金晶 羅 清

鄂東醫療集團市中心醫院（市普愛醫院、湖北理工學院附屬醫院）（湖北黃石 435000）

輸尿管結石為泌尿科臨床上一種較為常見的疾病，約在泌尿系結石總數的50%左右，且其中約90%源自于腎臟[1-2]。 輸尿管結石可導致腎臟積水，繼而誘發一系列腎臟疾病，且輸尿管結石可造成較為劇烈的疼痛感、血尿等癥狀，給患者的生理、心理均構成較嚴重的不良影響。 因此，積極有效且微創的治療方式是預防腎臟病變、減輕輸尿管結石患者痛苦的重要基礎[3-4]。 目前輸尿管結石的治療方案較多，較小的結石可采取保守治療，但較大的結石通過保守治療難以將結石排出，多采用手術治療。 輸尿管鏡碎石術（URL）與體外沖擊波碎石術（ESWL）均屬于結石治療的微創術式[5-6]。 ESWL 通過體外沖擊波碎石后經尿道排出。URL 具有微創、取石效果理想、術后易恢復等優勢。既往對于結石手術治療的療效評估主要著眼于碎石排石效果、術后并發癥等方面，對于患者性功能與生活質量的關注較少。 本次研究旨在觀察不同術式對于患者性生活與生活質量的影響，為今后輸尿管結石的臨床術式選擇提供新的思路與參考。 現將研究情況總結如下。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析2018 年1 月～2019 年6 月在本院接受治療的輸尿管結石患者資料，從中選取接受URL 治療48 例輸尿管結石患者納入URL 組， 另選取同期在本院接受ESWL 治療的48 例患者納入ESWL 組。ESWL 組中男36 例，女12 例；年齡為25～72 歲，平均46.58±9.96 歲；病程為10d～3m；平均1.62±0.34m；結石位置：上段19 例，中段21 例，下段8 例。 URL 組中男37例，女11例；年齡為25～73 歲，平均46.81±10.03 歲；病程為12d～3m；平均1.64±0.36 m；結石位置：上段16 例，中段23 例，下段9 例。 兩組患者一般資料無統計學差異，P＞0.05。 本研究經本院倫理學委員批準。

二、病例選取標準

納入標準： ①經本院醫學影像學確診為輸尿管結石的患者；②結石最大直徑≥1.0cm，或結石呈鹿角等特殊有尖角形；③符合手術治療要求；④在本院圍術期相關資料完整的患者。 排除標準：①合并惡性腫瘤的患者；②有手術禁忌癥的患者；③有免疫功能異常或疾病的患者；④有血液系統疾病的患者；⑤URL 組排除先天性輸尿管畸形患者或結石以下段輸尿管有嚴重粘連、梗阻的患者。

三、方法

（一）ESWL 組手術方法

采用ESWL 治療。采用泌尿系CT 定位結石位置并標記體表定位；使用碎石機以X 線精準定位結石，輸尿管上段結石采取仰臥位， 中下段結石采取俯臥位以避免中下段結石被脊柱橫突與骨盆遮擋， 下段結石先采取仰臥位再采取俯臥位。 使用碎石機進行碎石治療，調整電壓設置為110～140V，頻率設置為60～70 次/min，沖擊次數設置為2000～4000 次。 使用X 線定位跟蹤控制。 術后常規抗感染、促排石、解痙等治療。

（二）URL 組手術方法

采用經尿道輸尿管鏡碎石取石術治療。 患者取膀胱截石位， 常規消毒鋪巾后， 于硬膜外麻醉下施術。 經尿道輕柔的插入輸尿管鏡達結石與肉芽之間，沿輸尿管鏡導管或斑馬導絲推送； 隨后置入鈥激光光纖，光纖功率設置為0.8～1.2J，使用光纖對結石及四周的肉芽組織進行燒灼、氣化，以蟲蝕法從結石的邊緣處開始向結石中心逐漸擊碎結石， 使用取石鉗鉗夾碎石向輸尿管遠端移出；徹底碎石、復查，確定結石完全清除后，以生理鹽水沖洗術腔，留置雙J 導管引流。

四、觀察指標

對比兩組臨床療效指標：術后疼痛緩解率、碎石成功率、2 周內結石排凈率。 統計兩組患者術后并發癥發生率。分別于術前1d 與隨訪6 m 時，調查兩組患者的性生活質量與生活質量。術后并發癥中感染經實驗室化驗白細胞計數 （WBC）、 血清C 反應蛋白（CRP）水平結合臨床表現確診，輸尿管撕脫與輸尿管穿孔經腹部超聲等醫學影像學檢查后結合患者臨床表現確診。

性生活質量采用性生活質量調查表評估[7]。 參數：性欲、性勃起/喚起、性高潮、性生活滿意度、總分，均以得分越高表明該項參數功能越良好。 生活質量采用生活質量SF-36 量表評估[8]。 量表包括：生理職能、情感職能、心理健康、社會功能、軀體疼痛5 個維度，生理職能、情感職能、心理健康、社會功能均為得分越高表明該項質量越良好， 軀體疼痛得分越高表明患者疼痛感越嚴重。

五、統計學處理

研究數據錄入SPSS 23.0 軟件進行統計學分析，其中等級數據采用秩和檢驗，計數數據采用卡方檢驗或連續校正或Fisher 分析，均按n(%)格式表述；計量數據組間對比采用獨立t 檢驗， 組內對比采用配對t檢驗，均按(±s)格式表述；以P＜0.05 為差異有統計學意義標準。

結 果

一、臨床療效指標對比

URL 組后疼痛緩解率、碎石成功率、2 周內結石排凈率均高于ESWL 組，差異有統計學意義（P＜0.05）；見表1。

表1 兩組患者手術指標對比(±s)

表1 兩組患者手術指標對比(±s)

組別 n 術后疼 48 35(72痛緩解 碎石成功 2 周內結石排凈ESWL 組.92) 33(68.75) 37(77.08)URL 組 48 47(97.92) 46(95.83) 47(97.92)x2 12.042 12.080 9.524 p 0.001 0.001 0.002

二、術后并發癥

URL 組術后并發癥發生率為4.17%，ESWL 組為8.33%，兩組術后并發癥對比，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組一次取石成功率與術后并發癥發生率對比n(%)

三、性生活質量

術前兩組患者性生活質量各項參數及總分均無統計學差異（P＞0.05）；隨訪6 月，兩組患者性欲評分無統計學差異 （P＞0.05），URL 組患者性勃起/ 喚起、 性高潮、性生活滿意度及總分均高于ESWL 組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術前、隨訪6 月性生活質量評估對比(±s,分)

表3 兩組術前、隨訪6 月性生活質量評估對比(±s,分)

注：兩組術前對應指標比較：*P＞0.05；術后兩組比較：#P＞0.05；術后兩組間對應指標比較：ΔP＜0.05

組別 n 隨訪時間 性欲 性勃起/喚起 性高潮 性生活滿意度 總分ESWL 組 48 術前 18.51±5.43* 20.72±5.81* 19.52±4.53* 17.56±4.39* 76.29±8.98*術后 22.67±5.73# 23.16±5.84Δ 22.46±5.27Δ 21.12±4.61Δ 90.43±9.62Δ URL 組 48 術前 18.49±5.41* 20.68±5.79* 19.49±4.51* 17.51±4.38* 76.21±8.96*術后 22.82±5.86# 25.59±5.92Δ 24.98±5.64Δ 23.19±4.85* 96.57±9.73Δ術前 t 0.018 0.034 0.033 0.056 0.044 P 0.986 0.973 0.974 0.956 0.965術后 t 0.127 2.025 2.262 2.143 3.109 P 0.899 0.046 0.026 0.035 0.002

四、生活質量

術前兩組患者生活質量SF-36 量表各維度均無統 計學差異（P＞0.05）；隨訪6 月，URL 組 患者生理職能、情感職能、心理健康、社會功能得分均高 于ESWL 組 （P＜0.05）， 軀體疼痛低于ESWL 組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組術前、隨訪6 月SF-36 量表對比(±s,分)

表4 兩組術前、隨訪6 月SF-36 量表對比(±s,分)

注：兩組術前對應指標比較：*P＞0.05；術后兩組對應指標比較：ΔP＜0.05；術后兩組對應指標比較：#P＜0.05；

組別 n 隨訪時間 生理職能 情感職能 心理健康 社會功能 軀體疼痛ESWL 組 48 術前 35.56±7.41* 47.36±6.87* 54.82±8.96* 43.47±6.25* 51.76±3.56*術后 47.89±8.96Δ 57.51±7.25Δ 62.19±9.31Δ 51.19±7.31Δ 18.24±2.13#URL 組 48 術前 35.49±7.38* 47.98±5.96* 54.57±8.82* 43.15±6.13* 52.05±3.67*術后 56.65±8.42Δ 65.89±8.02Δ 68.53±9.74Δ 54.47±8.12Δ 12.07±1.89#術前 t 0.046 0.472 0.138 0.253 0.393 p 0.963 0.638 0.891 0.801 0.695術后 t 4.936 5.370 3.260 2.080 15.011 p 0.000 0.000 0.002 0.040 0.000

討 論

輸尿管結石是泌尿系統的一種常見疾病， 男女均有發病，多為單側發病，偶有雙側輸尿管結石發生，雙側發病率僅占輸尿管結石總數的2%～8%[9-11]。 輸尿管結石一旦出現嵌頓，則可導致輸尿管急性閉塞，患者可見腰腹部持續性的放射性絞痛， 嚴重者可出現輸尿管積水、腎積水以及腎功能損傷，嚴重損傷患者的身體健康[12-14]。輸尿管結石的最大直徑如小于1cm 則可通過保守治療排石， 但如結石呈鹿角形等異型或最大直徑超過1cm，則應果斷采取手術治療，以盡快清除結石預防腎功能損傷的發生[15-16]。

ESWL 是使用體外碎石機生成沖擊波，經碎石機聚焦后對結石精準定位， 通過多次釋放能量擊碎體內結石，使碎石隨尿液排出體外的一種治療方法[17]。 ESWL雖然具有一定的碎石效果， 但對體積較大的結石或患者合并有輸尿管較嚴重的炎癥、水腫、粘連、增生等癥狀時，其碎石效果多不理想。 且沖擊波在擊碎結石的同時易對患者腹腔、 腎臟、 盆臟內正常組織形成一定損傷。 因此ESWL 術后患者易出現發熱等不良反應[18]。ESWL 術后患者仍需通過大量飲水、 運動以及促排石藥物等輔助治療保障碎石排出效果， 因此患者術后恢復過程較長，對于患者性生活及生活質量的恢復不利。

URL 為腔鏡技術下的一種手術方式， 其手術用時較短，最快時約于10 分鐘左右內即可完成手術操作[19]。由于輸尿管鏡利用尿道這一天然通道施術， 屬于微創手術、術后痛感輕微，對腹腔、盆腔、腎臟等正常組織的干擾較小，因此術后并發癥發生風險低。 其聯合碎石技術于術中對結石進行碎解， 通過腔鏡技術亦可實現放大顯示，術中可實現絕大部分結石的清除治療，術后恢復進程短。

本次研究結果表明，URL 組后疼痛緩解率、 碎石成功率、2 周內結石排凈率均高于ESWL 組；提示URL 治療輸尿管結石療效更為理想，能夠更快緩解患者術后疼痛。 兩組患者術后并發癥發生率無統計學差異， 提示URL 與ESWL 治療輸尿管結石的安全性持平。 本次研究著重于觀察經尿道輸尿管鏡碎石取石術對患者性生活與生活質量愈后的影響，結果表明兩組患者愈后6 月時性欲評分無統計學差異， 但URL 組患者性勃起/喚起、性高潮、性生活滿意度及總分均高于ESWL 組；提示URL 具有提高患者愈后性生活質量的作用，分析其原因與體外沖擊波對患者的損傷及恢復過程中的疼痛癥狀相關，觀察患者性欲未見優于ESWL 組主要是由于性欲的影響因素過多。隨訪6 月，URL 組患者生理職能、情感職能、心理健康、社會功能得分均高于ESWL 組，軀體疼痛得分低于ESWL 組； 說明URL 對患者生活質量的不良影響更為微小，特別術后遺留的遠期疼痛輕微，這一點為提高患者生活質量與性生活質量均奠定了良好基礎。 分析URL 組患者術后性生活質量與生活質量均優于ESWL 組應與以下幾點因素相關：其一，URL 為純腔鏡技術支持的微創性治療，極大的減輕了患者術后的疼痛感與心理負擔， 結石的成功取出使患者的臨床癥狀、主觀不適感均消失或極大改善，從而提高了患者性生活與日常生活的質量； 其二，URL 對患者腹腔臟器組織無損傷，能夠更好的保障患者術后免疫功能，從而有利于患者盡早恢復，因而更早實現了性生活與日常生活的復常；其三，URL 組碎石與排石效果理想、進程快，有效預防或減少了術后損傷組織恢復的延遲，從生理心理兩方面減輕了患者的負擔，使患者心情舒暢、生理不適感減少，從而使其性生活與日常生活質量得到提升。

綜上所述， 經尿道輸尿管鏡碎石取石術治療輸尿管結果療效確切，且具有臨床療效理想，術后易恢復的優勢，能夠更良好的改善患者愈后性生活與生活質量。