基于數據挖掘技術對徐燕主任治療胸痹用藥規律探微*

黃盛娜 賈美君 徐 燕※ 陳 婷

中醫胸痹之胸部悶痛、甚則胸痛徹背、短氣、喘息不得臥的癥狀特點與西醫學中冠心病關系密切。冠心病作為當代的常見病、多發病，發病率與病死率呈逐年上升趨勢，嚴重危害國民健康。徐燕主任系海派中醫“丁氏內科”第四代代表性傳承人，“海派中醫丁氏內科”心系病診療中心負責人，上海市中醫藥領軍人才，從醫30余年，在繼承“丁氏內科療法”的基礎上，形成了自身的臨床用藥特色，尤擅長于心血管疾病的診療，學驗俱豐。本次研究通過收集、整理徐燕主任治療胸痹的有效醫案，利用R語言實現關聯規則算法，挖掘并分析徐燕主任治療胸痹(冠心病)臨床用藥經驗特色，現總結分析如下。

1 資料與方法

1.1 處方來源本研究所收集病例均選用徐燕主任在上海中醫藥大學附屬曙光醫院門診及病房醫案為來源進行篩選，收集時間為2007年1月—2019年12月，共篩選有效醫案共260例。

1.2 診斷標準西醫診斷標準：參照2007年經由中華醫學會心血管病學分會聯合中華心血管病雜志編輯委員會共同發布的《慢性穩定型心絞痛診斷與治療指南》[1]。中醫診斷標準：參照《中醫內科學》[2]。胸痹為主要癥狀作為評判標準。

1.3 納入標準①符合中醫胸痹心痛和西醫冠心病診斷的患者；②處方的劑型為中藥湯劑；③治療方藥記錄完整；④治療結果為好轉或癥狀消失者。

1.4 排除標準①合并嚴重的肝、腎、造血系統等嚴重原發性疾病、精神病患者、腫瘤患者。②未按規定服藥者、臨床資料信息記錄不全者。

1.5 處方的錄入與核對根據上述標準篩選醫案共260例，完全錄入數據庫后，由雙人負責錄入數據的審核，以確保數據的準確性。

1.6 數據分析利用R語言arules包實現Apriori關聯規則算法進行數據分析。①頻數統計：將篩選出的方劑中每味藥物出現的頻數從高到低進行排序，并將結果導出；②組方規律分析：選取用藥頻數高于全部藥物頻數中位數的中藥進行組方規律挖掘，同時選擇合適的置信度和支持度，按藥物組合出現置信度從高到低的順序進行排序，分析組方規律，并進行網絡視圖展示；③核心藥物分析：利用關聯規則挖掘出藥物核心組合，進行組合分析。

2 結果

2.1 藥物頻次統計根據上述納入與排除標準，在篩選出的260例醫案中，按藥物使用頻次從高到低排序，統計得到藥物頻數中位數為7，使用頻數在100次以上的藥物有16種，依次為白術、水蛭、山楂、黃芪、丹參等補氣健脾、活血化瘀逐痹類藥物。見表1。

表1 徐燕主任治胸痹用藥頻次統計(n>100)

2.2 藥物歸經根據表1所示，單味高頻使用的藥物中，主要歸經涉及心、脾、胃、肝、腎等經，因每味藥物歸經不止一條，常用16味藥中，按每一條歸屬經絡的比例計算，歸入脾經者達56.2%，心經者37.5%，胃經者18.8%。胸痹病位雖在心，但與脾胃肝腎均有相關。從經絡循行來看，心與脾胃經絡相連，《靈樞·經脈》言：“脾足太陰之脈，起于大指之端……復從胃，別上膈，注心中”“足陽明之正，上至髀，入于腹里，屬胃，散之脾，上通于心”，另有《黃帝內經太素》曰：“足太陰脈注心中，從心中循手少陰脈行也”。《仁齋直指方》云：“心之包絡，與胃口相應，往往脾痛連心”。可見手少陰心經，手厥陰心包經及其分支的走向，與足陽明胃經、足太陰脾經及其分支走向，鳩尾以下至臍上2寸之胃脘區域處于感傳相通的經絡走勢[3]。由此可見，心與脾胃之間不僅經脈相連、經氣相通，心與脾胃之疾亦可互為影響，故而選藥從脾胃角度著手，對于治療胸痹具有重要意義。

2.3 基于關聯規則的藥物組合分析基于關聯規則，設置支持度為0.7，置信度為0.8，按置信度由高到低進行排序，得到胸痹處方中常用的藥物組合共19對，其中常用藥對如：牡丹皮-丹參、白術-山楂-黃芪、黃芪-白術、當歸-白術、山楂-白術等，導出結果見表2。根據同現關系，將中藥之間的關聯規則用網絡視圖方式展示，見圖1(圖中的節點為關聯規則的前項或后項，帶方向的箭頭表示從前項指向后項，箭頭灰度深淺表示提升度lift高低，圓圈大小表示支持度大小，支持度越大，則圓圈越大)。其中視圖所示：白術、黃芪、水蛭、山楂、當歸、丹參等，均為徐燕主任治療胸痹的最常用中藥。

表2 處方中藥物組合的關聯規則(置信度>0.8)

圖1 核心藥物40個關聯規則的Graph圖(置信度>0.8)

2.4 處方中藥物核心組合分析利用R語言arules包實現關聯規則算法得出藥物核心組合，用Graph可視化方式展示，見圖2(圖中由左到右帶箭頭折線表示關聯規則的前項和后項，折線的粗細表示支持度大小，箭頭顏色深淺表示提升度lift的高低)；并結合臨床經驗用藥，挖掘核心藥物組合共5對，分別為：黃芪-山楂-水蛭、山藥-山楂-水蛭、牡丹皮-丹參、白術-水蛭、白術-丹參-當歸。見表3。此類藥物具有益氣健脾、活血消瘀之效，體現了徐燕主任補益脾土以治胸痹的診療思路。

圖2 核心藥物40個關聯規則的Paracoord圖

表3 治療胸痹常用藥物核心組合

3 討論

胸痹病名源于《黃帝內經》，其范圍涵蓋今日臨床對冠心病的相應認識，仲景在《金匱要略》中把胸痹病機歸納為“陽微陰弦”，即上焦陽氣不足，下焦陰寒氣盛，乃本虛標實之證。有學者通過研究發現冠心病本虛以氣虛為主, 標實以血瘀、痰濁、氣滯多見, 但近年來血瘀、痰濁等標實證候要素及相關的證候類型所占比例則在不斷增加[4]。現代人生活水平的提高、膳食結構的改變、工作壓力的增大、運動量的減少，加之華東地區的潮濕氣候，均能導致人體的脾胃運化功能受損，影響運化水谷精微，以致氣血乏源，中氣虧虛，運血無力，久而成瘀，痹阻心脈；或致濕阻中焦，蘊積成痰，痰濁上逆，氣滯痰凝，血瘀不暢，痹阻心脈。徐燕主任認為，無論是氣虛、血瘀或是痰濁，均與脾胃損傷有關，子(脾)病則盜母(心)氣，子病及母，是胸痹病機之關鍵，治療上不僅從氣血論治，更不忘顧護脾胃的重要性。

本研究通過采用數據挖掘的方法，對徐燕主任治療胸痹的用藥規律進行分析：從單味藥的使用頻次來看，常用藥物包括白術、水蛭、山楂、黃芪、丹參、當歸、牡丹皮、川芎、茯苓、熟附片、山藥等，主要涉及補氣、補血、活血化瘀、健脾補中等類藥物為主，具有補氣健脾、活血祛瘀之效。頻次最高者為白術、水蛭、山楂三味藥。其中白術位列徐燕主任常用藥物之首，味甘苦而辛，可溫健胃脾，專補脾陽，為脾臟補氣第一要藥也，有除濕益氣之功；又為中焦之藥，切有膏液色赤，中焦受氣，變化取赤是為血，功于血分，故曰：“在氣主氣，在血主血”，補虛藥多用之。水蛭味咸性平，歸肝經，善入血分，可主逐惡血、瘀血，破血瘕、積聚，利水道，《本草求真》記錄：“破血之藥甚多，何須用此？……必入泥而出，以土制水之故也。……蓋蛭在人腹得土氣而下耳”。山楂味酸甘，性平，《雷公炮制藥性解》曰：“入脾經，主健脾消食，散結氣，行氣血”，既可治飲食積滯，又可用于瘀阻胸腹痛、痛經等，飲食入胃，散精于肝，可暢中焦之氣滯。從現代藥理學來說，白術[5]具有修復胃黏膜、調節脂代謝、抗血小板、調節水液代謝、免疫調節等作用；水蛭[6]具有降脂、抗炎、抗血栓形成、抗血小板聚集、抗纖維化等作用；山楂[7]具有降脂、抗動脈粥樣硬化、抗心肌缺血之效，亦有調節胃腸道的作用。此類藥物不僅可作用于心血管系統，亦可作用于消化系統，通過恢復脾胃的正常功能來治療胸痹的治病經驗，與徐燕主任健脾胃、行氣血、化痰濕、消瘀血之意無相悖。

通過關聯規則整理研究發現，常用藥物組合主要包括：①牡丹皮-丹參；②白術-山楂-黃芪；③黃芪-白術；④當歸-白術；⑤山楂-白術；⑥山藥-白術；⑦丹參-牡丹皮-白術；⑧白術-丹參；⑨水蛭-山楂-白術；⑩牡丹皮-白術等。其中高支持度藥物組合前3位分別是：山楂-白術、白術-水蛭、黃芪-白術。從藥對組合來看，多注重于補氣健脾類藥與活血祛瘀、通絡逐痹類藥物的配伍使用，如白術專補脾氣，山楂可消食積、散瘀血，兩藥同用，既可健脾胃，又能活血散結；水蛭可破血逐瘀通經，與白術配伍，一消一補，攻補兼施；又如丹參可活血祛瘀、清心除煩，善祛瘀而生新，牡丹皮則能清熱涼血，活血行瘀，二藥合用，取涼血活血、祛瘀生新之效，配伍白術使用，能補脾氣而化生新血，祛瘀生新而不傷正。由此可以看出，徐燕主任在治療胸痹的用藥配對上處處體現出了對脾胃的顧護，善用攻補兼施之法。

通過對徐燕主任治療胸痹的臨床治驗分析，對核心藥物組合進行歸納，主要包括有：黃芪-山楂-水蛭、山藥-山楂-水蛭、牡丹皮-丹參、白術-水蛭、白術-丹參-當歸，其中徐燕主任最喜用的一組藥物組合是山藥-山楂-水蛭，以健脾培元之法可助氣血生化而養心脈。山藥氣溫平，味甘，《神農本草經》曰：“補虛羸，除寒熱邪氣，補中，益氣力，長肌肉”，不寒不熱，不潤不燥，為脾胃之所喜，其用為能致胃津于脾，而脾胃以和，脾氣充而身輕，脾血旺則不饑，使氣血調和，以養正氣。山楂可消食積、行結氣、化痰飲、散瘀血。兩藥同用，山藥補中助澀，能防山楂過食而反伐脾胃生發之氣，山楂行氣化痰消滯，可防山藥補澀而致中焦滯滿濕盛，一補一消，且藥食同源，不良反應較小，既具有營養價值，又可防病治病、強身健體、延年益壽。而針對胸痹者“久病必虛”“久病必瘀”之觀點，配伍水蛭而少用全蝎、蜈蚣之類的蟲類藥，乃因《醫學衷中參西錄》中對該藥有載：“凡破血之藥，多傷氣分，惟水蛭味咸專入血分，于氣分絲毫無損。且服后腹不覺疼，并不覺開破，而瘀血默消于無形，真良藥也”。且山藥能養正補氣，用以成水蛭嚙血逐瘀之功，是補而不滯，攻而無傷，攻補兼施之法，對于慢性冠心病患者久服無礙。三藥合用，對冠心病動脈粥樣硬化斑塊形成之瘀血成積證具有明顯的臨床療效及試驗基礎，亦是徐燕主任補益脾土以治胸痹的診療思路的體現。

丁氏內科為海派中醫流派的一個分支，遣方用藥常以“和法緩治、用藥輕靈、顧護脾胃”為宗旨[8]，如丁甘仁老先生治病重視益氣健脾、燥濕化痰的思想本質，“善用和胃健脾之劑，還常以益氣……”，常用四君子湯及二陳湯加川貝母[9,10]；又如張伯臾老先生提出了“心胃相通”的觀點[11]；嚴蒼山先生在治病時亦注重心脾的養護，指出土氣的盛衰是疾病預后轉歸的重要標志,常用甘平之品補脾元，辛香之品調胃氣，如玫瑰花、代代花、須谷芽等[12]。嚴世蕓教授常以益氣活血之法來治療胸痹，喜用補陽還五湯、血府逐瘀湯從氣血論治，并提出了“治心必兼補中，治損應取其中”的觀點[13]。徐燕主任承前賢及丁氏內科前輩補益中土學術思想之精髓，循《刪繁方·心勞論》說：“心勞病者補脾氣以益之，脾旺則感于心矣……”之意，提出心勞補脾氣以益之，宗葉天士以甘味藥療損、理虛、緩急的用藥法則[14]，常用白術、黃芪、當歸、茯苓、山藥、薏苡仁等藥食同源之甘味藥物，對久病脾胃虛弱的胸痹患者，通過健脾培元以治心勞，既以藥起效，又可輔飲食調養，子令母實[15]，是以“勞則補其子”之法則,即以培土補心學驗貫穿于胸痹治療中。

富心方為徐燕主任在長期臨床實踐中所創制的治療胸痹之驗方，具有益氣活血、健脾化濁逐痹之效，該治療療法已獲得專利(專利號:ZL 2015 1 0567546.X)，方中包括了黃芪、水蛭、山藥、山楂、川芎等主要藥物，通過調節脾土的氣化功能，使得脾陽升而濁陰降，血滯行而心脈通，脾復健運則痰瘀自化，心之氣血得以充盛，以治心病之源，此為“培土補心”“勞則補子”之妙用，這一觀點與“丁氏內科療法”一脈相承，通過關聯規則對徐燕主任治療胸痹用藥規律做一探索，有利于海派中醫流派傳承的經驗梳理和總結，為臨床診治胸痹病提供新的思路和方法。

4 結論

本研究通過R語言arules包實現關聯規則算法開展徐燕主任治療胸痹用藥規律的數據挖掘研究，有別于傳統的醫案整理與數據統計方法，把其用藥規律客觀化地展現出來，從而獲得了新的信息、新的知識，當然，通過該類關聯規則算法得出的用藥規律、核心組合尚存在一定的局限性，也需要我們結合中醫藥理論與實踐綜合分析、辨證使用。通過數據挖掘及分析，可以通過徐燕主任治療胸痹的用藥經驗和學術觀點，以期能更好地為臨床優化診療胸痹疾病。