右美托咪定復(fù)合羅哌卡因豎脊肌平面阻滯對(duì)胸腔鏡手術(shù)疼痛控制的效果及對(duì)血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化的影響

區(qū)錦輝 彭丹丹 鐘愛(ài)群 關(guān)志榮 馮寶霞 黃曉媚

豎脊肌平面阻滯對(duì)急慢性疼痛有良好的鎮(zhèn)痛效果，是一種新型筋膜間隙阻滯技術(shù)。術(shù)中首選神經(jīng)阻滯麻醉藥物是羅哌卡因，其僅有8～14 h的阻滯鎮(zhèn)痛時(shí)間，為了增強(qiáng)阻滯效果、延長(zhǎng)阻滯時(shí)間，臨床多選擇使用局部麻醉藥物佐劑[1]。右美托咪定是一種局部麻醉藥物佐劑，具有減少局部麻醉藥物用量、延長(zhǎng)神經(jīng)阻滯時(shí)間的優(yōu)點(diǎn)。經(jīng)靜脈自控鎮(zhèn)痛是術(shù)后常用鎮(zhèn)痛方式，而藥物使用劑量太大會(huì)增加不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，出現(xiàn)抑制呼吸、惡心嘔吐等情況[2]。因此，醫(yī)學(xué)界倡導(dǎo)加強(qiáng)管理圍手術(shù)期麻醉狀況，從麻醉方面著手延長(zhǎng)神經(jīng)阻滯、鎮(zhèn)痛的時(shí)間，旨在減少阿片類、非甾體藥物用量，既保證麻醉效果，又能緩解術(shù)后疼痛，減少不良反應(yīng)，促進(jìn)患者疾病康復(fù)[3]。本研究就右美托咪定復(fù)合羅哌卡因豎脊肌平面阻滯對(duì)胸腔鏡手術(shù)疼痛控制的效果及對(duì)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化的影響進(jìn)行分析。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2019年12月佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院收治的90例行胸腔鏡手術(shù)患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組，各45例。對(duì)照組年齡38～68歲，平均（53.4±10.0）歲，平均體重（65.4±8.1）kg，平均手術(shù)時(shí)間（2.6±0.4）h，其中男25例，女20例；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)：Ⅰ級(jí)7例，Ⅱ級(jí)32例，Ⅲ級(jí)6例。觀察組年齡36～70歲，平均（53.2±10.2）歲，平均體重（63.6±8.1）kg，平均手術(shù)時(shí)間（2.6±0.4）h，其中男23例，女22例；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)6例，Ⅱ級(jí)32例，Ⅲ級(jí)7例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）行胸腔鏡下肺葉切除手術(shù)；2）ASA分級(jí)在Ⅰ～Ⅲ級(jí)；3）具備手術(shù)指征，簽署了知情同意書；4）無(wú)精神疾病相關(guān)病史；5）無(wú)嚴(yán)重心、肺等基礎(chǔ)疾病；6）穿刺部位無(wú)破損、感染；7）血小板、凝血功能正常；8）配合度良好。

排除標(biāo)準(zhǔn)：1）存在濫用藥物史；2）伴神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病；3）既往有酗酒史；4）認(rèn)知功能障礙；5）長(zhǎng)期使用鎮(zhèn)痛藥物；6）二次手術(shù)、術(shù)中轉(zhuǎn)為開(kāi)胸手術(shù)；7）對(duì)阿片類藥物、局部麻醉藥物過(guò)敏，或過(guò)敏體質(zhì)；8）嚴(yán)重肝腎功能不全；9）存在慢性疼痛疾病。

1.3 方法

患者入室后，對(duì)血氧飽和度（SpO2）、心率（HR）、血壓（BP）進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測(cè)，建立靜脈通道，采用彩色多普勒超聲診斷儀，掃描使用線陣超聲探頭，對(duì)T4棘突體表定位后，水平面掃描T4棘突位置，明確T5橫突位置，旋轉(zhuǎn)至矢狀面，豎脊肌、大菱形肌、斜方肌依次可見(jiàn)。采用平面內(nèi)技術(shù)，使用一次性無(wú)菌注射針，穿透豎脊肌到達(dá)T5橫突，注射0.9%氯化鈉注射液2 ml，橫突與豎脊肌平面下方之間可見(jiàn)液體線性擴(kuò)散。

對(duì)照組使用0.9%氯化鈉注射液回抽無(wú)血無(wú)氣，將0.9%氯化鈉注射液25 ml注入豎脊肌平面下方。觀察組使用鹽酸右美托咪定注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20110086）復(fù)合羅哌卡因（阿斯利康投資(中國(guó))有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20020249），回抽無(wú)血無(wú)氣，將0.375%羅哌卡因25 ml+1 μg/kg鹽酸右美托咪定注射液注入豎脊肌平面下方。

對(duì)患者靜脈注射1 mg/kg丙泊酚注射液（費(fèi)森尤斯卡比有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20160098，50 ml∶0.5 g）、0.25 mg/kg注射用苯磺順阿曲庫(kù)銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060869）、0.5 μg/kg舒芬太尼注射液（人福醫(yī)藥集團(tuán)股份公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20050580）、0.05 mg/kg咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19990027），3 min后行氣管插管及機(jī)械通氣，手術(shù)結(jié)束前30 min給予0.1 μg/kg舒芬太尼，術(shù)中腦電雙頻指數(shù)（BIS）維持在40～60，舒芬太尼靶控輸注（TCI）血漿靶濃度控制在3～4 ng/ml，丙泊酚TCI控制在2～3 μg/ml，維持呼氣末二氧化碳（PETCO2）在35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。

術(shù)后給予靜脈自控鎮(zhèn)痛，鎖定時(shí)間15 min，單次按壓劑量2 ml，無(wú)背景劑量輸注，配方為0.9%氯化鈉注射液100 ml+10 mg托烷司瓊+100 μg舒芬太尼。

1.4 臨床評(píng)價(jià)

1）比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生率、鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、舒芬太尼用量。2）比較兩組咳嗽及安靜狀態(tài)下不同時(shí)間點(diǎn)的疼痛程度。3）記錄兩組舒張壓、收縮壓、心率，于切皮前、切皮3 min時(shí)各記錄1次。4）比較兩組不同時(shí)間點(diǎn)睡眠質(zhì)量情況。5）視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分：7～10分，有劇烈疼痛癥狀：4～6分，影響睡眠，有疼痛癥狀；1～3分，有輕微疼痛癥狀；0分，無(wú)疼痛癥狀。疼痛程度越劇烈，VAS評(píng)分越高。6）匹茨堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PSQI）：該量表共7個(gè)成分，18個(gè)條目，總分21分，睡眠質(zhì)量越差，評(píng)分越高。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率、鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、舒芬太尼用量比較

觀察組嘔吐及惡心不良反應(yīng)發(fā)生率、鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、舒芬太尼用量低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率、鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、舒芬太尼用量比較

2.2 兩組VAS評(píng)分比較

觀察組術(shù)后12 h、24 h、36 h、2 d時(shí)，咳嗽狀態(tài)、安靜狀態(tài)的VAS評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者VAS評(píng)分比較(分,±s)

表2 兩組患者VAS評(píng)分比較(分,±s)

注：與對(duì)照組比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h 術(shù)后36 h 術(shù)后2 d咳嗽對(duì)照組 45 3.8±0.3 3.5±0.4 3.4±0.5 3.2±0.4觀察組 45 1.6±0.2a 1.5±0.2a 1.4±0.2a 1.7±0.3a安靜對(duì)照組 45 2.5±0.4 2.3±0.2 2.4±0.4 2.5±0.4觀察組 45 1.2±0.2a 1.4±0.3a 1.5±0.2a 1.4±0.2a

2.3 兩組舒張壓、收縮壓、心率比較

對(duì)照組切皮3 min時(shí)的舒張壓、收縮壓、心率高于切皮前（P＜0.05），觀察組切皮前與切皮3 min時(shí)舒張壓、收縮壓、心率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組切皮3 min時(shí)舒張壓、收縮壓、心率低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者舒張壓、收縮壓、心率比較(±s)

表3 兩組患者舒張壓、收縮壓、心率比較(±s)

注：1 mmHg=0.133 kPa

舒張壓(mmHg) 收縮壓(mmHg) 心率(次/min)組別 例數(shù)切皮前 切皮3 min 切皮前 切皮3 min 切皮前 切皮3 min對(duì)照組 45 60.6±7.5 80.6±11.0 105.4±10.7 128.9±12.4 61.2±6.5 75.4±7.5觀察組 45 61.4±8.1 65.3±7.8 107.5±11.2 111.0±11.8 62.2±7.7 63.7±8.2 t值 0.664 15.317 2.118 17.989 1.237 11.765 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4兩組PSQI評(píng)分比較

觀察組術(shù)后24 h、48 h、出院前時(shí)的PSQI評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者PSQI評(píng)分比較(分,±s)

表4 兩組患者PSQI評(píng)分比較(分,±s)

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h 出院前對(duì)照組 45 5.1±0.7 8.1±1.1 8.0±1.0 7.4±1.2觀察組 45 5.2±0.6 5.1±0.8 5.2±0.5 6.0±0.7 t值 0.162 15.394 14.693 12.887 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

既往胸外科手術(shù)術(shù)中會(huì)過(guò)分牽拉肋骨、胸骨，導(dǎo)致發(fā)生胸壁肌肉縫合錯(cuò)位、肋間肌肉損傷、骨質(zhì)破壞等情況，同時(shí)，肋間神經(jīng)手術(shù)時(shí)非常容易受到損傷，最終引起術(shù)后疼痛[4-5]。隨著醫(yī)療水平的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)逐漸廣泛應(yīng)用于臨床。與開(kāi)胸手術(shù)比較，胸腔鏡手術(shù)能夠顯著減輕患者疼痛程度，但術(shù)后VAS評(píng)分≥7分的患者依然存在，且超過(guò)50%以上的患者VAS評(píng)分＞4分[6-7]。若患者術(shù)后疼痛程度較高易引發(fā)呼吸衰竭、肺不張、肺炎等并發(fā)癥，少數(shù)患者還可能會(huì)發(fā)展成慢性疼痛，對(duì)患者的生命質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，因此，胸腔鏡手術(shù)疼痛控制效果對(duì)患者的預(yù)后有著重要意義[8-9]。

豎脊肌充填于肋角與棘突之間的間隙內(nèi)，起自枕骨下至骶骨，又名骶棘肌，是位于脊柱兩側(cè)的一組對(duì)稱的長(zhǎng)肌，由三部分組成，分別為髂肋肌、最長(zhǎng)肌、棘肌。在高頻超聲探頭引導(dǎo)下，豎脊肌平面阻滯是對(duì)相應(yīng)的豎脊肌橫突之間的筋膜內(nèi)通過(guò)穿刺針將羅哌卡因局部麻醉藥物注入，對(duì)相應(yīng)的背側(cè)支、腹側(cè)支支配的脊神經(jīng)感覺(jué)范圍進(jìn)行阻滯[10-11]。

右美托咪定具有抗交感、抗焦慮、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等作用，是高選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，目前并不十分明確右美托咪定的鎮(zhèn)痛機(jī)制，但可大體分為外周性鎮(zhèn)痛、中樞性鎮(zhèn)痛兩部分鎮(zhèn)痛機(jī)制[12-13]。藥物在C纖維、Aδ纖維上直接產(chǎn)生作用，對(duì)痛覺(jué)傳遞進(jìn)行抑制，是外周性鎮(zhèn)痛的機(jī)制；藥物在藍(lán)斑的α2受體、脊髓后角上直接產(chǎn)生作用，對(duì)下行傳導(dǎo)通路產(chǎn)生抑制，抑制疼痛信號(hào)向大腦神經(jīng)中樞傳導(dǎo)，抑制P物質(zhì)、神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，這是中樞性鎮(zhèn)痛的機(jī)制[14-15]。

本研究豎脊肌平面阻滯中，針尖穿透豎脊肌到達(dá)T5橫突，橫突與豎脊肌平面下方之間可清晰觀察到藥物液體線性擴(kuò)散，藥液注射在豎脊肌深層，充分保證了阻滯效果。豎脊肌平面阻滯能夠滿足胸科手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的要求，感覺(jué)阻滯平面范圍T2～9，同時(shí)在胸椎橫突與豎脊肌平面之間注射局部麻醉藥物，可有效避免氣胸的發(fā)生[16-17]。本研究中，兩組未發(fā)生氣胸不良反應(yīng)。進(jìn)一步表明豎脊肌平面阻滯的安全性。

本研究中，豎脊肌平面阻滯中，觀察組使用右美托咪定復(fù)合羅哌卡因，對(duì)照組使用0.9%氯化鈉注射液。結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，觀察組嘔吐及惡心不良反應(yīng)發(fā)生率更低，鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、舒芬太尼用量更少，術(shù)后12 h、24 h、36 h、2 d時(shí)，咳嗽狀態(tài)、安靜狀態(tài)的VAS評(píng)分更低。表明右美托咪定復(fù)合羅哌卡因能夠減少舒芬太尼的使用劑量，鎮(zhèn)痛效果顯著，且藥物不良反應(yīng)發(fā)生率明顯降低。

對(duì)照組切皮3 min時(shí)的舒張壓、收縮壓、心率高于切皮前，觀察組切皮前與切皮3 min時(shí)舒張壓、收縮壓、心率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明右美托咪定復(fù)合羅哌卡因?qū)π源碳さ姆磻?yīng)較輕，可持續(xù)維持心率、血壓的平穩(wěn)。

觀察組術(shù)后24 h、48 h、出院前時(shí)的PSQI評(píng)分低于對(duì)照組。表明右美托咪定復(fù)合羅哌卡因可提高患者的睡眠質(zhì)量，分析原因或許與患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好、鎮(zhèn)痛時(shí)間長(zhǎng)、藥物不良反應(yīng)少有關(guān)。

綜上所述，胸腔鏡手術(shù)患者行豎脊肌平面阻滯中應(yīng)用右美托咪定復(fù)合羅哌卡因可提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，有效減少阿片類藥物用量，術(shù)后疼痛癥狀可有效緩解，睡眠質(zhì)量可獲得明顯改善，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，是一種相對(duì)安全有效的鎮(zhèn)痛方法。