對稱三孔法腹腔鏡袖狀胃切除術治療原發性高血壓的療效分析

牛牧天，孟 化，胡揚喜，劉寒松

（1.鄭州大學附屬鄭州中心醫院代謝外科，河南 鄭州，450007；2.中日友好醫院普通外科）

全世界的肥胖人口總數正在急劇增加，年齡18 歲及以上的成年人中39%超重，而13%的人肥胖[1]。我國的肥胖率越來越高，體重指數（body mass index，BMI）超過30 kg/m2的人口約有6 200萬，居世界第2 位[2-3]。肥胖所帶來的危害主要體現在其合并癥，如高血壓、2 型糖尿病、血脂異常、心臟病等。其中高血壓是與肥胖相關最常見的疾病之一[4-5]。肥胖是高血壓的危險因素，很大比例的高血壓患者均伴有不同程度的肥胖[6]。以往高血壓的治療方法以藥物治療為主，其次為生活方式的改變，如控制鹽的攝入量、改善作息時間、適當運動等，這些措施雖然可控制高血壓，但由于患者的依從性差、降壓藥物的副作用大導致改善效果不佳。隨著代謝手術的發展，人們逐漸意識到代謝手術對合并高血壓的肥胖患者具有顯著療效[7]。本研究擬通過回顧分析對稱三孔法腹腔鏡袖狀胃切除術（laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG）治療肥胖伴原發性高血壓患者的臨床資料，探討LSG 對肥胖伴原發性高血壓的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2017 年4 月至2019 年9 月于鄭州大學附屬鄭州中心醫院胃腸外科行代謝手術的65例患者的臨床資料，手術均由同一手術團隊施行，患者均行對稱三孔法LSG 并診斷為原發性高血壓，其中男23例（35.4%），女42例（64.6%）；21～56 歲，平均收縮壓（159.40±18.40）mm-Hg，平均舒張壓（98.98±12.89）mmHg，高血壓病程平均（40.23±59.32）個月，BMI 平均（40.46±10.94）kg/m2。其中24例患者詢問病史時否認高血壓病史，入院后新診斷為原發性高血壓；41例入院前已患高血壓的患者中，29例口服降壓藥物控制血壓，12例未通過藥物治療。

1.2 納入與排除標準 納入標準:（1）符合《中國肥胖及2型糖尿病外科治療指南（2019 版）》中的手術標準；（2）手術方式為對稱三孔法LSG；（3）原發性高血壓；（4）了解LSG，理解并接受手術及麻醉的潛在并發癥與風險；（5）理解術后生活方式、飲食習慣改變對術后恢復的重要性。排除標準:（1）術后1 年內因并發癥或對效果不滿等原因行二次手術；（2）術后1 年內懷孕；（3）繼發性高血壓；（4）術后失訪。

1.3 術前準備 均符合《中國肥胖和2 型糖尿病外科治療指南》[8]的手術指征要求，根據《中國高血壓防治指南》[9]中的定義對高血壓患者進行診斷，即收縮壓≥140 mmHg 和（或）舒張壓≥90 mmHg，既往診斷為高血壓且目前正在使用降壓藥的患者，即使血壓未達到上述標準也診斷為高血壓。患者均接受術前宣教并簽署手術及麻醉同意書。

1.4 手術方法 患者取仰臥位，全麻后常規消毒、鋪巾。術者立于患者右側，助手立于患者左側，臍上做10～15 mm 切口，建立CO2氣腹，壓力維持在12～15 mmHg，腹腔鏡直視下穿刺12 mm Trocar 作為主操作孔；右肋緣下鎖骨中線處做小切口穿刺10 mm Trocar 作為觀察孔，左腹對稱點穿刺5 mm Trocar 作為副操作孔，見圖1。Trocar 建立完成后，調整患者體位為頭高左高位，左側傾斜約15°，以便更好地暴露胃大彎。使用荷包線、一次性尿管制作懸吊肝臟裝置，懸吊位置位于左肝外緣約1 cm，見圖2，此處無大的肝管及血管，即使穿刺過程中發生出血，也較易止血，一般需懸吊1～2 針。用1～3 塊帶有顯影線的紗布塊平鋪于大網膜，利用其摩擦力將網膜固定于左側腹部，在此過程中避免對脾臟過度牽拉，以免出現脾臟損傷（圖3）。置入36 Fr 支撐胃管，吸引胃內容物；距幽門3～5 cm 處游離胃大彎，至賁門處；打開His 角。幽門5 cm 至距賁門1 cm 處沿支撐位管作切割標記線，使用腔鏡下切割閉合器沿標記線向上切割閉合（圖4），完全切除胃底，切割完成后，切緣用可吸收倒刺線連續縫合加固，防止發生胃漏（圖5、圖6）。最后止血、清點紗布，拔除胃管擴張臍部切口后取出標本，拆除肝臟懸吊裝置，對肝臟穿刺處進行電凝止血，逐層關腹，不常規放置引流管[10]。

圖1 對稱三孔法LSG 的Trocar 位置

圖2 懸吊肝臟暴露視野

圖3 通過紗布與大網膜摩擦力暴露視野

圖4 應用切割閉合器切除胃底

圖5 倒刺線加固袖狀胃切緣

圖6 加固后的袖狀胃切緣

1.5 術后治療 患者清醒后，拔除氣管插管送回普通病房，按照快速康復外科模式進行管理[11-13]，常規予以抑酸、止吐、止痛治療，術后2 h 既可下床活動，如無惡心、呃逆、嘔吐等消化道反應，可開始試飲水，少量多次飲水，適當補液，術后保持尿量＞1 000 mL/d，術后第3 天行消化道造影，排除胃漏，無特殊不適即可出院。

1.6 觀察指標 術前進行檢查，記錄患者身高、體重、腰圍、BMI、血壓、抗高血壓藥物使用情況、診斷高血壓時長、空腹血糖、空腹胰島素、胰島素抵抗指數（homeostasis model assessment-insulin resistance，HOMA-IR）、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯、尿酸、C 反應蛋白等，并于術后1、3、6、12 個月時進行復查，計算多余體重減少百分比，本研究僅采用術后第12 個月隨訪數據進行分析。HOMA-IR 的計算方法:空腹血糖水平（mmol/L）×空腹胰島素水平（μU/mL）/22.5[14]。多余體重減少百分比的計算方法:多余體重減少百分比=（術前體重-術后體重）/理想體重×100%，理想體重（kg）=24×身高（m）的平方，即BMI 在24 kg/m2時的體重。根據《代謝病外科療效報告的標準規范》[15]的描述，定義術后患者停用以降血壓為目的的降壓藥物的情況下，血壓低于120/80 mmHg，為完全緩解；停用降壓藥物的情況下，血壓為120～140/80～89 mmHg，為部分緩解；使用降壓藥的劑量或種類減少，或在同樣藥物治療下，收縮壓或舒張壓得到更好控制為改善。

1.7 統計學處理 采用SPSS 25.0 軟件進行數據分析，先進行術前術后指標的分析，正態分布計量資料以（）表示，非正態分布計量資料以中位數（四分位間距）表示；計數資料以例數（%）表示，此后，根據患者術后12 個月的隨訪結果，定義停用降壓藥物的情況下，患者血壓低于140/89 mmHg為緩解[15]，將患者術前指標作為自變量，以患者術后是否緩解作為因變量，先將自變量單獨進行單因素分析，將兩組資料進行正態性檢驗，分析可得年齡、HOMA-IR 呈正態分布，采用兩獨立樣本t檢驗，其他指標如收縮壓、舒張壓等不服從正態分布采用Mann-whitneyU檢驗，高血壓分級、抗高血壓藥物種類數量為等級資料，采用Kruskal-WallisH檢驗，將有意義的因素納入Logistic 回歸分析，通過Logistic 回歸分析得出影響患者術后緩解的因素。

2 結 果

2.1 一般情況 患者均順利完成手術，術后3例臍部主操作孔愈合稍差，考慮由脂肪液化引起，延長換藥時間后切口得以痊愈。無吻合口漏、消化道出血、腹腔感染、腹腔出血、胃癱等嚴重并發癥發生。術后1 年，患者多余體重減少百分比為113.4%，患者高血壓均得到改善，42例（64.6%）患者達到緩解標準（包括完全緩解及部分緩解）。

2.2 術后1 年各指標的變化 術后1 年，患者體重、BMI、腰圍、收縮壓、舒張壓、空腹血糖、空腹胰島素、HOMA-IR、C 肽、甘油三酯、低密度脂蛋白、血尿酸低于術前，差異均有統計學意義（P＜0.01），高密度脂蛋白差異無統計學意義。見表1。

表1 手術前后相關指標的比較（）

表1 手術前后相關指標的比較（）

2.3 各因素與高血壓病緩解的關系

2.3.1 單因素分析 將認為與高血壓緩解情況有關的因素如性別、年齡、收縮壓、舒張壓、高血壓病程、HOMA-IR、BMI、腰圍、高血壓分級、抗高血壓藥物種類數量10 項因素作為自變量，以患者術后1 年高血壓病緩解情況作為因變量，將所有自變量進行單因素分析，發現患者術前收縮壓、高血壓病程、高血壓分級、抗高血壓藥物種類數量是LSG 術后高血壓病緩解情況的影響因素。見表2。

表2 LSG 術后高血壓緩解影響因素的單因素分析[n（%）]

續表1

2.3.2 多因素分析 將單因素分析篩選出的術前收縮壓、高血壓病程、高血壓分級、抗高血壓藥物種類數量進行Logistic 回歸分析發現，術前高血壓病程、服用抗高血壓藥物種類數量及高血壓分級是高血壓病預后的獨立影響因素，即患者高血壓病程越短、服用抗高血壓藥物種類數量越少、高血壓分級越低，LSG 術后高血壓病達到緩解的可能性越大。見表3。

表3 LSG 術后高血壓緩解影響因素的多因素分析

3 討論

隨著社會的快速發展，人們物質生活水平的提高，中國居民肥胖的發病率也越來越高[2]，肥胖不僅影響形體的美觀，更重要的是會帶來肥胖相關合并癥，危害生命健康，影響生活質量。代謝外科在世界范圍內發展迅速，據國際肥胖癥和代謝外科聯盟報道，全球范圍內開展減重代謝手術約83 萬例[16]，這一數字僅包括在IFSO 注冊的數據，實際的手術量可能更大。該聯盟的數據中，女性患者總比例為73.7%，雖然各國家的患者特點有所區別，其他的國內外文獻報道中，女性患者也多在60%以上，并且可觀察到患者年齡逐漸有年輕化的趨勢[17-18]。

由于年輕女性是減重手術患者的主力軍，她們對美觀的要求相對較高，如何在保證手術效果及安全的情況下，減少體表手術切口達到更加美觀的效果成為代謝減重外科醫生的研究方向。既往代謝手術多以5 孔法為主，本中心開展的對稱三孔法LSG，通過自制肝臟懸吊裝置及紗布輔助來更好地暴露手術視野，達到了減少操作孔及手術人員的目的，可以稱肝臟懸吊裝置及紗布為“第二助手”。

本中心常規使用對稱三孔法LSG，在手術時間、出血量、術后住院時間方面并未較五孔法增加，在保證治療效果的同時兼顧了美觀，提高了患者滿意度，紗布暴露法及肝臟懸吊裝置是減少操作孔的關鍵，值得推廣。目前正在探索雙操作孔甚至單操作孔減重手術，但由于其操作難度較三孔法更大，手術時間延長是不可避免的，患者需承擔的麻醉風險更大，對于體重、BMI、年齡較小的患者，如果無過多的合并癥，能耐受時間更長的手術，與患者溝通后在患者同意的情況下，可嘗試開展減孔減重手術。

國內外關于代謝手術治療2 型糖尿病療效方面的報道較多[19-21]，并且很多國家已將代謝手術納入糖尿病的防治指南[22-23]；在高血壓療效方面的研究較少，國內數據較歐美國家更少，也有許多學者報道代謝手術后高血壓得到明顯改善，其手術方式多采用五孔法。對稱三孔法LSG 在減少操作孔的情況下可顯著改善肥胖伴原發性高血壓患者的血壓、體重、BMI、血糖、血脂等指標，但其機制尚未完全明確，仍需要更多臨床及基礎研究進行探索。本研究結果顯示，術后1 年，對稱三孔法LSG 患者的高血壓改善率達100%，緩解率為64.6%，平均收縮壓與舒張壓較術前明顯降低。既往關于減重代謝手術后2 型糖尿病改善效果的研究較多，但對于術后高血壓改善情況的研究較少，因此找出能預測減重代謝手術后高血壓緩解情況的影響因素，術前告知患者術后高血壓緩解的可能性是十分有必要的，這也可以更好地使患者對手術結局有一個合理的預期。我們的多因素回歸分析表明，術前患者的高血壓病程、服用的抗高血壓藥物種類數量、高血壓分級是高血壓病預后的獨立影響因素，也有其他研究得出相似結果；有研究顯示術前患者HOMA-IR 越高，術后高血壓緩解的可能性越小[24-26]。本研究僅為單中心研究，納入患者數量較少，隨訪時間較短，這是不足之處；對于術后1 年隨訪數據的收集，21例患者的數據來源于我院，余者均由患者本人將檢查結果發給個案管理師收集得到，不同中心的檢查化驗結果可能存在一定誤差，這也是不可避免的。

綜上所述，對稱三孔法LSG 在減少操作孔的情況下可有效減輕患者體重，同時對原發性高血壓有確切的療效，術前患者的高血壓病程越短、服用的抗高血壓藥物種類數量越少、高血壓分級越低，術后高血壓改善情況越明顯，但目前具體機制尚未完全闡明，仍需要更多的臨床與基礎研究進行探索。