單孔加一孔腹腔鏡結直腸癌根治性切除術的療效及安全性分析

胡 濱，儲誠浩，胡霜久，黃德勝

（安徽醫科大學附屬安慶第一人民醫院胃腸外科，安徽 安慶，246002）

近年，全世界范圍內結直腸癌的發病率逐年升高，在全部惡性腫瘤中位居第三，死亡率居第四；研究報道[1-3]，2015 年我國新發結直腸癌患者37 萬左右，死亡率達50%，5 年生存率僅為10%～15%。結直腸癌的主要治療方法首選根治性切除，包括常規開腹手術與腹腔鏡手術。但由于傳統腹腔鏡手術存在戳孔較多、切口長等問題，常導致術后疼痛明顯、疤痕較多，影響美觀，且容易對腹壁神經、血管等造成損傷，甚至出現戳孔疝等嚴重并發癥[4]。為進一步減少創傷，出現了單孔腹腔鏡技術，最初在膽囊、闌尾等手術中應用，并取得了滿意療效[5-6]。但單孔腹腔鏡技術由于手術操作器械共用一個孔道進入腹腔，手術過程存在器械之間嚴重的互相干擾，很難形成正常的操作三角，且手術視野范圍相對狹小，對術者經驗要求較高，導致此術式難以在臨床推廣普及[7-8]。而單孔加一孔（single incision laparoscopic surgery plus one，SILS+1）腹腔鏡技術通過增加一個1 cm 左右的切口置入12 mm Trocar 作為主操作孔，可顯著降低單孔腹腔鏡手術的難度，減少術中損傷，且可作為術后盆腔引流管通道，具有較強的操作性，適宜臨床推廣普及[9-10]。但目前各專家學者對SILS+1 腹腔鏡技術的腫瘤根治效果及手術安全性仍存在質疑，且既往少有研究報道SILS+1 腹腔鏡結直腸癌根治性切除術對患者遠期預后的影響。因此，本研究通過對比SILS+1 腹腔鏡結直腸癌根治性切除術與傳統腹腔鏡手術的相關指標、術后并發癥及對患者遠期預后的影響，為SILS+1 腹腔鏡技術的推廣提供理論基礎。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2016 年3 月至2020 年7 月于我院行腹腔鏡結直腸癌根治性切除術的90例結直腸癌患者的臨床資料，其中55例行SILS+1 腹腔鏡手術（SILS+1 組），35例行傳統五孔腹腔鏡手術（傳統組）。納入標準:（1）經消化道鋇餐造影、腸鏡等及病理活檢確診為結直腸腺癌；（2）腫瘤最大徑≤5 cm；（3）術前未行放療、化療、靶向治療等；（4）術前腫瘤分期cT1～4aN0～3M0；（5）BMI≤30 kg/m2；（6）美國東部腫瘤協作組評分≤1 分；（7）ASA 分級為Ⅰ～Ⅱ；（8）臨床數據及隨訪資料完備。排除標準:（1）合并嚴重心腦血管疾病；（2）合并嚴重肝、肺、腎等重要臟器功能不全；（3）嚴重凝血功能異常；（4）合并其他惡性腫瘤；（5）嚴重惡液質。本研究已通過我院倫理委員會審批，患者及家屬均已簽署知情同意書。

1.2 手術方法 采用全身麻醉，SILS+1 組:在單孔方案的基礎上增加一個輔助切口。于患者下腹部正中區域做3～4 cm縱切口，進入腹腔，置入切口保護套并將其固定。剪開8 號外科手套拇指、小指及中指指尖，分別置入5 mm Trocar 作為兩個操作孔及10 mm 穿刺器作為觀察孔，最后連接至切口牽開固定器的頂部。建立CO2氣腹，壓力控制在12 mmHg。如為右半結腸癌則于左上腹穿刺12 mm Trocar 作為主操作孔，見圖1A～圖1C；如為左半結腸或直腸癌根治術，則于右下腹做1 cm切口穿刺12 mm Trocar 作為主操作孔，見圖1D～圖1F。根據腹腔鏡結直腸癌根治手術操作指南[11]施術，先探查腹腔，明確有無腹腔種植轉移灶，再進行癌變腸段切除、斷端吻合、區域淋巴結清掃，手術結束后用生理鹽水沖洗腹腔，最后逐層關閉切口。傳統組:采用常規臍上、左右兩側腹壁共五孔穿刺，行結直腸癌根治性手術，余過程同SILS+1 組。

圖1 SILS+1 腹腔鏡手術（A:行右半結腸癌根治術的Trocar 定位；B:右半結腸癌根治術中清掃完成后的術野；C:術后切口情況；D:行直腸癌根治術的Trocar 定位；E:直腸癌根治術中顯露腸系膜下動脈根部；F:直腸癌根治術完成吻合后）

1.3 術后處理 拔除導尿管，常規進行鎮痛處理，予以流質飲食，鼓勵患者盡早下床活動，密切觀察患者有無發熱、腹痛、腹脹、惡心嘔吐等不適癥狀。根據術后具體病理結果、患者意愿進行術后輔助化療或觀察。術后第1 年，每3 個月隨訪一次，此后每半年一次。

1.4 觀察指標 比較兩組手術相關指標（包括手術時間、術中出血量、切口長度、中轉開腹率、術后首次排氣時間、住院時間、淋巴結清掃數量）、術后并發癥（吻合口漏、術后腹腔出血、術后腸梗阻、切口感染、皮下氣腫）發生率、遠期預后[包括患者總生存期（overall survival，OS）、無病生存期（diseasefree survival，DFS）]。

1.5 統計學處理 采用SPSS 26.0 軟件進行數據分析，對于符合正態分布的連續性變量，采用均數±標準差進行統計描述。采用χ2檢驗、連續性校正χ2 檢驗或Fisher 確切概率法分析兩組患者術前臨床資料、中轉開腹率及并發癥發生率。采用兩獨立樣本t檢驗比較兩組手術時間、術中出血量、切口長度、術后首次排氣時間、住院時間、淋巴結清掃數量的差異。通過log-rank 檢驗比較兩組OS、DFS 差異，最后采用COX 比例風險回歸模型篩選影響結直腸癌患者OS 與DFS的獨立危險因素。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 一般情況 兩組患者年齡、性別、腫瘤位置、pTNM 分期、腫瘤分化程度、BMI 差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般情況的比較

續表1

2.2 兩組手術相關指標的比較 兩組手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數量及中轉開腹率差異均無統計學意義（P＞0.05）。SILS+1 組切口長度、術后首次排氣時間及住院時間均少于傳統組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術相關指標的比較（）

表2 兩組患者手術相關指標的比較（）

*采用Fisher 確切概率法

2.3 兩組并發癥的比較 SILS+1 組總并發癥發生率為10.9%，傳統組為14.3%，兩組差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。2例吻合口漏患者采用禁飲食、放置營養管保守治療后瘺口緩慢愈合；2例術后腹腔出血患者均為吻合口出血，內鏡下止血；4例腸梗阻患者經保守治療后均緩解；2例切口感染患者，經換藥治療后切口愈合；1例皮下氣腫患者采取保守治療，等待組織吸收。

表3 兩組患者并發癥的比較（n）

2.4 兩組預后情況的比較 兩組中位隨訪時間均 為48 個月。SILS+1 組中位OS、DFS 時間分別為37、27 個月，傳統組分別為25、23 個月，兩組差異均無統計學意義（P＞0.05），見圖2、圖3。進一步通過COX 多因素回歸分析影響患者OS、DFS 的因素，結果顯示，pTNM 分期（Ⅲvs.Ⅰ）、分化程度（低分化vs.高分化）是影響患者OS、DFS 的獨立危險因素（OS:HR=1.79、1.98，P=0.024、0.036；DFS:HR=1.83、1.75，P=0.013、0.046），而手術方式（SILS+1組vs.傳統組）并不是影響患者OS、DFS 的獨立危險因素（P＞0.05），見表4。

表4 結直腸癌患者OS 及DFS 的COX 單因素與多因素回歸分析

圖2 兩組OS 曲線圖

圖3 兩組DFS 曲線圖

3 討論

SILS+1 腹腔鏡技術由單孔腹腔鏡技術發展而來，可操作性強，且保留了單孔腹腔鏡切口少、美觀的優勢，已廣泛應用于臨床。本研究結果顯示，相較傳統腹腔鏡組，SILS+1 組切口長度、術后首次排氣時間及住院時間均少于傳統組，且兩組手術時間、術中出血量、中轉開腹率、淋巴結清掃數量及術后并發癥發生率差異均無統計學意義。王亞楠等[12]采用SILS+1 腹腔鏡結直腸癌根治性切除術治療178例患者，結果顯示，僅1例中轉開腹，手術時間為135.2 min，術中出血量34.6 mL，術后16例患者出現并發癥，Clavien-Dindo Ⅲ級6例（3.4%），且患者術后美容評分均達到滿意與基本滿意。張春雷等[13]對比了SILS+1 腹腔鏡與傳統五孔法腹腔鏡右半結腸癌根治術的療效，結果表明，相較傳統腹腔鏡組，SILS+1 組切口較短，術中出血量減少，首次排氣時間及術后住院時間均縮短，兩組淋巴結清掃數量、術后并發癥發生率差異無統計學意義。侯佳寧等[14]將30例傳統腹腔鏡手術與16例兩孔法腹腔鏡手術進行對比，發現兩孔組手術切口長度、患者開始下床時間均短于傳統組，兩組手術時間、淋巴結清掃數量、術中出血切口、中轉開腹率、首次排氣時間、住院時間、手術并發癥發生率差異均無統計學意義。以上研究結果均表明，SILS+1 腹腔鏡結直腸癌根治術具有較好的微創性、安全性及較強的操作性。

本研究中的SILS+1 腹腔鏡技術是在單孔方案的基礎上增加一個輔助切口，穿刺12 mm Trocar 作為主操作孔，相較單孔腹腔鏡技術，減少了主操作器械之間的碰撞沖突，并解決了腹腔鏡對于主操作器械的直線觀察，極大地降低了手術難度，提升了可操作性。另一方面，術者左右手的沖突大大減少，且方便雙手之間建立有效對抗牽引，從而提供理想的局部張力，使解剖層面、血管辨認清晰，進一步保證了手術的安全性，同時又最大程度地保留了微創、少切口的優點，改善了術后美容效果。本研究中涉及的手術技巧包括:（1）暴露:由于SILS+1 腹腔鏡技術沒有助手的牽拉，會導致腸管、血管根部組織暴露困難，此時需靈活調整患者體位，或通過體內軟管懸吊法對結腸系膜、子宮、肝臟等組織器官進行牽引，也可用紗布進行阻擋，從而提供足夠的操作空間。（2）分離:傳統腹腔鏡手術操作的重點是“層面解剖”，而SILS+1 腹腔鏡技術對于解剖層面的技術要求更嚴格。由于缺少助手的提拉幫助，術者分離結直腸系膜時常無法清楚辨認Toldt 線與Toldt 筋膜等解剖層面的分界，此時就需要主刀醫師對局部解剖關系具備豐富的經驗及深刻的理解，還需要精細的操作，避免誤入層面造成對周圍正常組織的損傷。

目前各專家學者在肯定SILS+1 腹腔鏡技術具有較佳的美容效果、微創優勢的同時，對其仍存有是否影響腫瘤根治效果、遠期療效等顧慮。為此，我們進行了兩組患者遠期預后的比較，結果表明，SILS+1組中位OS、DFS 時間分別為37、27 個月，傳統組分別為25、23 個月，兩組差異均無統計學意義（P＞0.05）。對OS、DFS 進行COX 多因素回歸分析后，結果顯示，pTNM 分期（Ⅲvs.Ⅰ）、分化程度（低分化vs.高分化）是影響患者OS、DFS 的獨立危險因素，而手術方式（SILS+1 組vs.傳統組）并不是影響患者OS、DFS 的獨立危險因素，考慮原因為兩種術式在淋巴結清掃數量方面無明顯差異。宋玉成等[15]采用兩孔法腹腔鏡技術治療20例Ⅰ～Ⅱ期中高位直腸癌患者，隨訪8.3 個月（4～22 個月），隨訪期內均未見復發及遠處轉移。孫廣文等[16]的研究結果顯示，腫瘤位置、低分化、Ⅲ期、T3、存在脈管與神經侵犯及環周切緣陽性是影響結直腸癌患者預后的危險因素。吳軍等[17]分析了118例結直腸癌患者的預后，結果顯示，術前合并疾病、腫瘤分期、分化級別、是否存在淋巴結轉移是影響預后的獨立因素。總之，SILS+1 腹腔鏡技術并不會影響患者的預后，兩種術式具有相似的腫瘤根治效果。

綜上所述，本研究結果表明SILS+1 腹腔鏡結直腸癌根治性切除術是安全、可行的，其預后并不劣于傳統腹腔鏡手術，且SILS+1 法更具微創性，為結直腸癌患者提供了更優的手術方案，但仍需要多中心的大樣本臨床試驗進一步證實。