脊柱-骨盆矢狀位參數對骨質疏松性椎體壓縮骨折患者行非手術治療后骨折愈合情況的影響

張鑫，張艷鋒

(南陽市第二人民醫院骨科，河南南陽 473000)

目前，骨質疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF)的治療方案包括非手術療法和手術，其中非手術療法包括臥床休息、藥物鎮痛和外固定支具等[1-3]，雖然無法較好地糾正脊柱畸形，且患者腰背痛持續時間長，但可避免微創/開放手術引發的骨水泥滲漏/內固定松動、脫出等并發癥，且其“藥物-經濟學”優勢較為顯著[4]。然而部分OVCF患者經非手術治療后可出現骨折愈合失敗所致骨不連，引起頑固性腰背痛[5]，甚至導致骨壞死、進行性后凸畸形和神經功能缺損[6-7]。研究表明，脊柱序列失常可增加骨折局部的載荷分擔，不利于其預后。為此，本研究納入2016年7月-2018年7月采用非手術治療的OVCF患者79例，探討其治療前脊柱-骨盆矢狀位參數與其骨折愈合結局的相關性。

1 資料與方法

1.1 選擇標準

納入標準：①胸腰段單椎體壓縮性骨折；②患者有長期的骨質疏松病史，骨密度T值在-2.5 SD以下；③骨折前未接受過抗骨質疏松治療；④隨訪6個月以上；⑤治療前接受全脊柱X線片檢查。排除標準：①非骨質疏松癥患者；②多椎體骨折；③失訪者；④有認知功能障礙、年齡85歲以上、患帕金森病、激素性骨質疏松癥、惡性腫瘤等患者。

1.2 一般資料

按上述標準，納入OVCF患者79例，其中男23例，女56例；年齡59-83歲，平均72.5歲；骨折椎體：T119例，T1228例，L131例，L211例；骨密度T值為-2.5～-3.7 SD，平均為-3.2 SD；所有患者均為新鮮骨折，骨折至就診時間均在7 d內。

1.3 治療方案

79例患者均接受統一的治療方案，包括居家臥床休息(1個月以上)、藥物鎮痛、腰背肌鍛煉和外固定支具等。前期以絕對臥床休息為主，臥床期間鼓勵患者行下肢功能鍛煉和腰背肌功能鍛煉，可先行5點支撐法，后過渡至3點支撐法；若疼痛難以忍受，可服用非甾體類藥物緩解疼痛。同時，予以碳酸鈣+維生素D3和降鈣素等抗骨質疏松藥物長期治療(不得少于1年)。患者在接受治療后6個月進行隨訪并行X線和CT復查骨折椎體的愈合情況。

1.4 脊柱-骨盆矢狀位參數測量

患者入院后予以全脊柱X線片檢查，測量下述參數：①骨盆入射角(pelvic incidence,PI)，S1上緣中垂線與S1上緣中點至股骨頭中心連線之夾角；②骨盆傾斜角(pelvic tilt,PT)，鉛垂線與S1上緣中點至股骨頭中心連線之夾角；③腰椎前凸角(lumbar lordosis,LL)，L1與S1椎體之上終板的夾角；④胸椎后凸角(thoracic kyphosis angle,TKA)，T5與T12椎體上終板的夾角；⑤脊柱矢狀軸(sagittal axis of spine,SAS)，C7鉛垂線至S1終板后上角的垂直距離；⑥C7椎體中心到骨折椎體中心的垂直線距離(DSVA)；⑦PI-LL參數，即兩者之差值。其中，PI、PT、LL、TKA、SAS等測量方法見圖1[8]，DSVA的測量方法見圖2[9]。所有參數均由2位影像科主治醫師獨立測量完成，并取其平均值為準。

圖1 PI、PT、LL、TKA、SAS等參數的測量方法；圖2 DSVA的測量方法

1.5 研究方法

依據患者治療后6個月的骨折愈合情況，將之分為愈合組和不愈合組。對兩組患者的人口學資料和上述脊柱-骨盆矢狀位參數進行比較；同時，采用多因素Logisitc回歸模型對患者年齡、性別、骨密度值和脊柱-骨盆矢狀位參數等因素進行相關因素分析，以得出OVCF患者經非手術治療后骨折愈合情況的獨立影響因素。椎體骨折愈合的標準：經CT檢查提示骨折斷端有明顯的連續骨痂形成甚至骨折線完全消失。

1.6 統計學處理

所有數據采用SPSS 17.0統計學軟件處理，各項連續資料的組間比較采用t檢驗；分類資料采用卡方檢驗；多因素分析采用Logistic回歸模型處理；采用ROC曲線測定各項脊柱-骨盆矢狀位參數的臨界值。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

治療后6個月，67例骨折順利愈合，納入愈合組；另12例出現骨不連，納入不愈合組。表1可見：性別、骨密度值和骨折椎體分布均無組間統計學差異(P>0.05)；但愈合組患者的年齡明顯低于不愈合組(P<0.001)。

表1 兩組OVCF患者的人口學資料比較

2.2 脊柱-骨盆矢狀位參數分析

愈合組患者的SVA、DSVA和PI-LL值均顯著低于不愈合組，差異有統計學意義(P<0.05)；而兩組的PI、PT、LL、TKA等參數差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組OVCF患者的脊柱-骨盆矢狀位參數比較

2.3 多因素Logistic回歸分析

表1-2中具備統計學意義的因素中，連續資料采用ROC曲線測定其臨界值并據此進行賦值、轉化為二分類資料，而后全部代入多因素Logistic回歸分析。其中，SVA的臨界值為6.9 cm，DSVA的臨界值為6.7 cm，PI-LL的臨界值為31°。由表3可見：DSVA>6.7 cm(OR=1.792)、PI-LL>31°(OR=2.651)是骨折不愈合的獨立風險因素。

表3 OVCF行非手術治療后骨折不愈合的風險因素Logistic回歸分析

3 討論

目前，非手術治療仍然是OVCF的主流治療方案之一，在接受早期絕對臥硬板床、抗骨質疏松和腰背肌鍛煉等綜合治療后，多數OVCF患者骨折均可愈合，逐漸恢復日常生活能力。但研究表明，約13.5%的OVCF患者在非手術治療6個月后可出現骨不連現象，并認為其危險因素包括：胸腰段骨折，脊柱中柱骨折和MRI T2WI呈高信號或彌散低信號等[10]。而本研究納入的79例患者中，12例在6個月后出現骨不連，發生率15.2%，與文獻報道較接近。

目前關于OVCF治療預后的影響因素研究，以PVP/PKP手術后再發骨折或傷椎塌陷等方向為主[11-12]，而關于OVCF經非手術治療后骨不連的相關分析仍少有涉及。既往研究表明，高齡、女性、骨密度值偏低均是影響骨水泥強化術后結局的風險因素[11-12]。本研究將上述人口學資料也納入觀察指標，表1中顯示：12例未愈合者的年齡明顯高于愈合組患者(P>0.05)。筆者考慮認為，高齡患者的整體機能退化可能影響了骨折的愈合程度，王順義等[13]的動物實驗則指出，Pcna、Casp3和Fn1等基因可能是年齡因素在骨折愈合中起重要作用的關鍵。但本研究Logistic回歸模型中發現，年齡>75歲并不是獨立的影響因素，因此可認為其影響有限。

脊柱-骨盆矢狀位參數是影響脊柱創傷和手術的重要因素之一，研究證實，PI、PT、SVA、PI-LL、TKA等參數對椎體間融合術、脊柱后路內固定術乃至脊柱畸形的矯正手術療效均可產生明顯影響[14-15]。但關于脊柱-骨盆矢狀位參數對OVCF預后的影響仍少有文獻涉及。本研究表2可見，愈合組患者的SVA(P=0.000)、DSVA(P=0.000)和PI-LL值(P=0.000)均顯著低于不愈合組；多因素Logistic回歸分析進一步得出，PI-LL>31°和DSVA>6.7 cm是非手術治療OVCF導致骨折不愈合的重要危險因素。其中，DSVA參數與骨折椎體的彎矩密切相關，如圖2示，隨著DSVA值的增加，其彎矩也明顯增加。部分生物力學研究也證實，彎矩增加對骨質疏松相關椎體骨折可產生明顯影響。Myers[16]表明，在骨質疏松癥患者中，系鞋帶等簡單的彎腰活動也可能增加脊柱骨折的風險；Yang[17]的有限元分析表明，過度前屈可增加椎體前部的終板軸向負荷。因此，脊柱呈屈曲前彎狀態(即DSVA值增大)可增加傷椎的應力集中，可能會破壞未成熟的橋接骨痂，從而影響骨折愈合，這可能是由于增加了骨折局部血液供應中斷的風險所致。

PI-LL主要反映骨盆-腰椎前凸的匹配情況，是Schwab成人脊柱畸形分型中的矢狀位參數之一，其數值越大則表明脊柱-骨盆序列的失衡越嚴重[18]。既往研究顯示，PI-LL與成人退變性腰椎側凸術后VAS評分、ODI指數存在明顯相關性，認為PI-LL控制在15°以內是取得良好療效的最佳條件[19]。本研究采用ROC曲線截取的PI-LL臨界值為31°，表3的Logistic回歸分析也得出，PI-LL>31°是導致骨不連的風險因素之一。

綜上所述，脊柱-骨盆矢狀位參數對OVCF患者非手術治療后的骨愈合結局有明顯影響，尤其是PI-LL>31°和DSVA>6.7 cm將顯著增加骨折愈合失敗的風險，此類患者接受PVP/PKP等微創骨水泥強化術可能是一項理想的選擇。