超微血管成像技術在頸部動脈夾層診斷中的價值

張晉源， 馬 薇， 崔海鷗， 靳凱輝， 王福霞， 成 江

頸部動脈夾層(cervical artery dissection，CAD)是指頸部動脈內(nèi)膜撕裂導致血液流入內(nèi)中膜和中外膜之間形成壁內(nèi)血腫[1]，致使頸部動脈形成閉塞、狹窄、瘤樣擴張等表現(xiàn)，從而引起臨床癥狀。CAD發(fā)生率約(2.6～3.0)/10萬人年[2]。頭頸部動脈夾層引起的缺血性卒中占青年人缺血性卒中發(fā)病原因的10%～25%[3]，是青年人缺血性腦卒中僅次于動脈粥樣硬化的第二位病因。目前，頸部動脈夾層的臨床診斷主要依靠磁共振成像(MRI)、磁共振血管成像(MRA)、計算機斷層血管造影(CTA)或數(shù)字減影血管造影(DSA)等影像學檢查。這些技術雖可直接顯示血管狹窄情況，但均存在輻射暴露、碘化對比劑反應等風險，且不能觀察血管內(nèi)膜撕脫情況，存在花費大、有創(chuàng)傷、操作難、不易推廣等弊端，在一定程度上影響了CAD的診斷及隨訪。本研究應用超微血管成像技術(superb microvascular imaging，SMI)觀察頸部動脈夾層部位血流情況，并與多項影像檢查比較，以了解SMI技術在頸部動脈夾層診斷中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集42例本院神經(jīng)內(nèi)科于2017年6月-2021年6月診斷頸部動脈夾層的患者，均進行了頸部動脈超聲(常規(guī)二維超聲、SMI)、CTA/MRA、DSA檢查，并且臨床資料完善者入組。男29人，女13人。造影劑過敏、不能配合診療隨訪過程的排除入組。該研究通過本院倫理委員會審核批準，所有患者均自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.2 診斷標準 參照中國頸部動脈夾層診治指南2015標準[4]，將符合以下任一一項者診斷為疑似CAD：(1)中青年缺血性卒中患者；(2)無常見心腦血管病危險因素的缺血性卒中患者；(3)具有典型臨床癥狀(局部疼痛、嚴重神經(jīng)功能損傷等)及具有外傷史的缺血性卒中患者。根據(jù)日本SASSY診斷標準[5]，將符合以下任一一項影像學征象者診斷為CAD：(1)CTA和(或)MRA中發(fā)現(xiàn)雙腔征、內(nèi)膜瓣征及壁內(nèi)血腫；(2)DSA中表現(xiàn)為火焰征、串珠征及鼠尾征等；(3)超聲診斷標準為發(fā)現(xiàn)反向血流信號和(或)血管雙腔改變和(或)管腔內(nèi)漂浮內(nèi)膜。

1.3 儀器與方法

1.3.1 檢查儀器 采用東芝Aplio 500型彩色多普勒超聲診斷儀，具備 SMI成像軟件，線狀探頭，頻率9～11 MHz。

1.3.2 常規(guī)二維超聲 患者取平臥位，頭略后仰，充分暴露頸部，頭偏向檢查對側(cè)約45°，呈放松狀態(tài)。常規(guī)檢查雙側(cè)頸內(nèi)及椎動脈,檢測并記錄雙側(cè)椎動脈及頸內(nèi)動脈全程走行、血管內(nèi)徑及血管內(nèi)回聲，CDFI觀察血管內(nèi)血流充盈情況，PW測量并記錄患側(cè)、健側(cè)及患側(cè)病變位峰值流速(PSV)、舒張末期流速(EDV)、血管搏動指數(shù)(PI)、血流阻力指數(shù)(RI)。

1.3.3 SMI檢查方法 mSMI條件下觀察迂曲、狹窄、閉塞、擴張動脈內(nèi)線狀及點狀增強回聲區(qū)域，至少連續(xù)觀察0.5 min，將圖像進行存儲。

1.3.4 圖像標準 本研究CTA、MRA、DSA及超聲等影像檢查標準根據(jù)中國頸部動脈夾層診治指南和日本SASSY診斷標準為依據(jù)。超聲操作及診斷由2位具有5 y以上經(jīng)驗的醫(yī)師采用雙盲法進行，結(jié)果不一致后經(jīng)討論獲得一致意見。常規(guī)二維發(fā)現(xiàn)反向血流信號和(或)血管雙腔改變和(或)壁內(nèi)血腫和(或)管腔內(nèi)漂浮膜性回聲可診斷。臨床發(fā)現(xiàn)動脈內(nèi)膜撕脫嚴重、壁內(nèi)血腫致使頸部動脈管腔極重度狹窄易漏診，SMI技術下發(fā)現(xiàn)線狀和(或)雙腔血流信號可幫助定位病變，明確真假腔。所有CTA、MRA、DSA等影像圖像均由2位神經(jīng)科副主任醫(yī)師在不知任何臨床信息的前提下，獨立完成閱片，有不同意見時相互討論得出結(jié)論(見圖1～圖3)。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。采用卡方檢驗來判斷常規(guī)超聲、SMI、CTA/MRA+DSA不同檢測方法所得結(jié)果是否具有一致性，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。以CTA/MRA+DSA診斷為金標準，繪制ROC曲線。AUC的取值范圍為0～1，以0.50.9表示診斷價值較高。

2 結(jié) 果

2.1 頸部超聲、SMI、DSA檢查結(jié)果(見表1)。42例CAD患者影像資料完整中，未能被CTA聯(lián)合DSA診斷的3例均是由高分辨磁共振血管壁成像、頸動脈彩超聯(lián)合發(fā)現(xiàn)，研究[6]提出高分辨核磁在CAD中有很好的診斷價值，我們正在逐步開展，對其研究不足，此次未將其引入數(shù)據(jù)當中。頸動脈二維超聲、SMI、CTA/MRA+DSA檢查CAD的檢出率分別是42.8%(18例)、90.4%(38例)、92.6%(39例)。DSA線樣征最多見，19例，占48.7%，常規(guī)超聲及超微血管成像組均以壁內(nèi)血腫最多見。超微血管成像檢出頸部動脈夾層與CTA/MRA聯(lián)合DSA相比有較好的一致性(Kappa=0.340，P=0.056)。SMI檢出頸部動脈夾層明顯優(yōu)于頸動脈二維超聲(Kappa=5.895，P=0.015)。

表1 頸動脈二維超聲、SMI、CTA/MRA+DSA檢查下CAD影像表現(xiàn)及檢出率[例數(shù)(%)]

2.2 42例患者影像學資料完整中，3例由高分辨核磁綜合手段診斷的椎動脈夾層外，以CTA聯(lián)合DSA診斷的頸部動脈夾層為金標準，繪制ROC曲線，用曲線下面積AUC評價常規(guī)二維超聲+SMI技術在頸部動脈夾層使用中的診斷價值。結(jié)果顯示AUC為0.966，提示SMI診斷CAD具有極高的準確率。

A：二維灰階超聲圖像:右側(cè)頸內(nèi)動脈腔內(nèi)膜性回聲，分割成雙腔表現(xiàn)；B：2D與mSMI同屏兩幅圖顯示：測量原始管腔+與真腔管(橫切面) 徑×寬度，mSMI下探測真腔血流信號；C：2D與mSMI同屏兩幅圖顯示：測量原始管腔+與真腔管(縱切面)徑×寬度，mSMI下探測真腔血流信號

A：二維灰階超聲圖像：頸內(nèi)動脈管腔內(nèi)回聲不均；B：CDFI圖像：后壁壁內(nèi)血腫；C：頭部MRI:左側(cè)頸內(nèi)動脈箭頭所指為壁內(nèi)血腫；D：DSA：左側(cè)頸內(nèi)動脈夾層呈“鼠尾征”表現(xiàn)

A：2D與mSMI同屏兩幅圖顯示：雙腔血流信號；B：CDFI圖像：長段管壁增厚，瘤樣擴張；C：DSA左側(cè)椎動脈長段不規(guī)則狹窄，伴瘤樣擴張

3 討 論

頸部動脈夾層的發(fā)病率低，但是隨著檢查手段及臨床醫(yī)生意識的提高，越來越多的頸部動脈夾層在青年患者中被發(fā)現(xiàn)。頸部動脈夾層的診斷需要多種影像學檢查聯(lián)合共同完成，單一檢查很難明確。診斷頸部動脈夾層的影像技術主要包括數(shù)字減影血管造影(DSA)、CT血管成像(CTA)、磁共振血管成像(MRA)、高分辨磁共振血管壁成像(HRMR-VWI)等，DSA一直被認為是診斷頸部動脈夾層的金標準[7]。造影類檢查診斷主要依靠的是血流顯像情況，需要依據(jù) “線樣征”、“火焰征”或“串珠征” 等間接征象。雖可直接顯示血管狹窄情況，但缺乏對血管壁結(jié)構(gòu)的評估，動脈壁或附壁血栓的可視化表現(xiàn)觀察不清，診斷并不準確，且存在輻射、造影劑過敏、造影劑腦病及腎病等風險，并且花費大、有創(chuàng)傷、操作難、不易推廣等弊端，在一定程度上影響了頸部動脈夾層的診斷及隨訪。因此，臨床上需要尋求一種無創(chuàng)、經(jīng)濟、安全可靠、操作簡便、準確率高的檢測方法，為頸部動脈夾層評估提供參考依據(jù)。本研究的目的主要是強調(diào)常規(guī)二維超聲聯(lián)合SMI技術與X線血管成像技術對比的優(yōu)勢。

眾多研究表明，動脈超聲中的常規(guī)超聲技術可以清晰顯示頸部動脈狹窄程度、血流速度、血管內(nèi)膜情況[8,9]，超微血管成像技術(SMI)可提高真假腔及新生血管形成的發(fā)現(xiàn)率[10]，尤其對重度狹窄、閉塞的頸部動脈病變有更高的敏感性。血管超聲的多項技術[11,12]，包括超聲造影(contrast-enhanced ultrasound，CEUS)、超微血管成像技術(superb microvascular imaging，SMI)已廣泛應用于頸部動脈斑塊分析、狹窄評估、支架治療療效評價等方面，將其應用于頸部動脈夾層的診斷及隨訪有良好前景[13]。42例患者中頸部二維超聲最初診斷率42.8%，指南中也指出超聲診斷夾層敏感度最低為40%左右[4]，超聲檢查的診斷準確率依賴技術的發(fā)展及操作者等因素，使用超微血管成像技術后3例閉塞型、11例雙腔型、6例壁內(nèi)血腫型頸部動脈夾層被發(fā)現(xiàn)，可清楚探測到撕脫內(nèi)膜信號回聲，假腔內(nèi)低速血流。頸部動脈管腔極重度狹窄、閉塞是由于撕脫內(nèi)膜范圍大，真腔較窄，假腔寬。甚至真腔完全閉塞后會出現(xiàn)血流速度降低，搏動指數(shù)下降，對病變部位觀察不佳，易當成動脈硬化或血栓性閉塞漏診。超聲對頸部動脈管腔內(nèi)膜性回聲有較好識別，但當?shù)退傺鳠o法探及時，超聲醫(yī)師又缺乏對夾層疾病的認識，常會出現(xiàn)臨床中漏診、誤診。超微血管成像技術對低速血流探測明顯好于普通二維超聲[14]，對常規(guī)二維超聲探測診斷為頸部動脈閉塞，其實未完全閉塞的極重度狹窄的頸部動脈夾層患者有很好的識別。管腔內(nèi)的膜性回聲還需與超聲偽像作鑒別，多角度掃描可以避免超聲偽像干擾。但是頸部動脈的解剖位置有時限制了超聲多角度掃描，彩色多普勒血流顯像及超微血管成像如發(fā)現(xiàn)雙腔血流表現(xiàn)可有助于明確。另外，本研究有19例超聲聯(lián)合SMI發(fā)現(xiàn)的壁內(nèi)血腫型夾層，表明腔內(nèi)血腫是頸部動脈夾層最常見的超聲表現(xiàn)。CTA及DSA等技術只能提供管腔狹窄及閉塞信息，造影類顯像技術下頸部動脈夾層的表現(xiàn)常見為火焰征或鼠尾征，而這一表現(xiàn)多見于較粗的頸內(nèi)動脈，椎動脈很少見，且它們不能直接顯示壁內(nèi)血腫，而壁內(nèi)血腫、內(nèi)膜瓣均為頸部動脈夾層的關鍵征象。超聲在顯示動脈管腔內(nèi)的膜性回聲、血栓形成、血腫、斑塊等方面具有獨特的優(yōu)勢。在這項研究中，作為一線檢查方法，常規(guī)二維超聲聯(lián)合超微血管成像技術令人印象深刻，它準確和迅速的作出診斷，隨后的醫(yī)學檢查中，CTA、DSA、HRMR-VW、MRI證實了超聲的結(jié)果，診斷符合率達90.4%。超聲檢查操作簡單、無創(chuàng)、花費少，無論是臨床癥狀嚴重與否，均能很好的早期篩查發(fā)現(xiàn)頸部動脈夾層，為患者盡早的得到有效治療提供可靠信息和保障[15]，減少不必要的檢查，降低醫(yī)療資源的浪費。

4 限 制

本研究樣本量小，需要未來擴大樣本量，進一步證實研究結(jié)論。另外研究證實超微血管成像技術提高了超聲診斷頸部動脈夾層的敏感度、診斷符合率，但對操作者的依賴仍是超聲檢查的缺點。