腦小血管病總負荷對大動脈粥樣硬化型腦梗死急性期病情進展的影響

陸強彬, 柏燕燕， 繆江芳， 張慧萍

卒中是我國成年人致死、致殘的首位疾病[1]，其中缺血性卒中占69.6%～70.8%[2]。LAA型腦梗死是缺血性卒中最常見類型之一，其主要與顱內(nèi)外大動脈的粥樣硬化、狹窄或閉塞有關(guān)，而這些常常與CSVD同時發(fā)生[3]。本研究旨在探討CSVD與大動脈粥樣硬化型腦梗死急性期病情進展及預(yù)后的關(guān)系，報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2020年3月-2020年12月間在江蘇省江陰市人民醫(yī)院住院的大動脈粥樣硬化型腦梗死患者143例。納入標準：(1)符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》腦梗死診斷標準及TOAST分型中的大動脈粥樣硬化型標準；(2)年齡45～80歲；(3)首次癥狀性腦卒中，發(fā)病24 h以內(nèi)，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale,NIHSS)評分≤15分；(4)責(zé)任血管為頸內(nèi)動脈系統(tǒng)。排除標準：(1)接受靜脈溶栓或介入治療；(2)合并其它分型的腦梗死；(3)伴有風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病、感染性疾病等其它可導(dǎo)致血管病變的危險因素；(4)合并其它重要臟器功能障礙性疾病。本研究通過了江蘇省江陰市人民醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者及家屬均簽署了知情同意書。

1.2 資料采集 入院24 h內(nèi)收集患者的基線資料，包括且不限于性別、年齡、既往病史(高血壓病、糖尿病、高脂血癥、心房顫動、冠心病等)、吸煙史、飲酒史、基線NIHSS 評分、基線收縮壓、基線舒張壓、實驗室檢查數(shù)據(jù)[空腹血糖、糖化血紅蛋白(HbA1c)、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)等]。入院48 h內(nèi)完善頭部MRI檢查。

1.3 病情進展的判定方法及分組辦法 采用NIHSS量表評估病情的嚴重程度，以7 d時的NIHSS評分較24 h內(nèi)的評分增加≥1分為病情進展，納入PCI組，共42例；否則納入NPCI組，共101例。

1.4 頭部MRI檢查及CSVD總負荷評分 采用Philips 3.0T磁共振儀，檢查序列包括T1、T2加權(quán)自旋回波序列(T1WI、T2WI)、液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(FLAIR)、彌散加權(quán)成像序列(DWI)及磁敏感加權(quán)成像序列(SWI)。根據(jù)美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會2017年的相關(guān)標準[4]以及Staals J等[5]提出的CSVD總負荷評分方法(見表1)，由資深放射科專家對每個研究對象的影像學(xué)表現(xiàn)進行評判和計分。再按照CSVD總負荷評分對患者進行嚴重程度分級：輕度(0～1分)，中度(2分)，重度(3～4分)。

表1 CSVD評判標準及總負荷評分計算方法

2 結(jié) 果

2.1 基線資料分析 本研究共納入研究對象143例，男性81例，女性62例，年齡45～80歲，平均年齡(68.92±9.81)歲。采集所有研究對象的CSVD發(fā)生情況：(1)合并血管源性腔隙(lacunas)94例(65.73%)；(2)合并中重度腦白質(zhì)病變(white matter hyperintensities,WMH) 39例(27.27%)；(3)合并腦微出血(cerebral microbleeds,CMBs)43例(30.07%)；(4)合并中重度血管周圍間隙擴大(enlarged perivascular space,EPVS)52例(36.36%)。143例患者中，至少有一項CSVD表現(xiàn)的達115例(80.42%)，同時具有4項表現(xiàn)的有13例(9.09%)。

2.2 兩組間不同程度CSVD總負荷評分情況比較 PCI組中， CSVD總負荷評分輕度10例(23.81%)，中度21例(50.00%)，重度11例(26.19%)；NPCI組中，CSVD總負荷評分輕度48例(47.52%)，中度38例(37.62%)，重度15例(14.85%)。兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.312，P=0.026)。

2.3 LAA型腦梗死急性期病情進展的單因素分析 143例LAA型腦梗死患者中，PCI組42例，NPCI組101例。單因素分析顯示，兩組在吸煙史、糖尿病史、基線舒張壓、空腹血糖、LDL-C、血管源性腔隙、中重度WMH、CMBs及CSVD總負荷評分方面存在顯著性差異(P<0.05)。而兩組在年齡、性別、飲酒史、高血壓史、基線NIHSS評分、基線收縮壓、HBA1c、TG、HDL-C、TC及中重度EPVS方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(見表2)。

表2 LAA型腦梗死急性期病情進展的單因素分析

2.4 LAA型腦梗死急性期進展的多因素Logistic回歸分析 將單因素分析中P<0.10的變量納入多因素Logistic回歸分析模型。結(jié)果表明：空腹血糖、中重度WMH以及CSVD總負荷評分是LAA型腦梗死急性期病情進展的獨立危險因素(見表3)。

表3 LAA型腦梗死急性期病情進展的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

CSVD是由影響腦小動脈、小靜脈和毛細血管的多種疾病組成，涉及多種病理過程和病因[8]。CSVD的主要神經(jīng)影像學(xué)表現(xiàn)包括血管源性腔隙、腦白質(zhì)病變、腦微出血、血管周圍間隙擴大[9]。在過去的幾十年里，CSVD的不同表現(xiàn)長期以來被認為是不同類型的組織變化，關(guān)于這些變化的患病率、臨床意義和預(yù)后價值的爭論一直存在。然而，最近的研究表明，這些特征是相互關(guān)聯(lián)的，更可能具有共同的彌漫性內(nèi)在小血管病變，而且可能也比以前認為的更具“動態(tài)性”。現(xiàn)在人們普遍認為，它們與卒中、認知能力下降、精神和運動障礙、殘疾和死亡密切相關(guān)。總的來說，它們被認為是預(yù)后不良的標志。

研究表明，CSVD可導(dǎo)致20%的卒中發(fā)生，占所有缺血性卒中病因的25%左右[10，11]。CSVD與腦實質(zhì)損傷之間的聯(lián)系機制還不完全清楚。血管壁的結(jié)構(gòu)改變，或血管腔結(jié)構(gòu)限制，或其功能失調(diào)，可引起慢性低灌注狀態(tài)，導(dǎo)致不完全梗死或急性局灶性壞死(腔隙性腦梗死)[12]。近年的研究發(fā)現(xiàn)，大動脈粥樣硬化造成的頭頸部血管狹窄往往同時伴隨不同程度的CSVD改變[3,13]。多項研究指出，血管源性腔隙、CMBs均是缺血性卒中復(fù)發(fā)的獨立危險因素[14，15]。Christoph JG等的研究指出，與WMH負荷較低的的患者相比，負荷較高的患者更可能出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙[16]。磁共振CSVD總負荷評分是Staals J等[5]于2014年提出的新的觀念，它是不同類型、不同程度的CSVD特征的累積效應(yīng)，可作為影像學(xué)標志來預(yù)測缺血性腦卒中患者的臨床結(jié)局，較單一腦小血管病影像學(xué)特征價值更高。研究表明，CSVD總負荷評分是卒中后臨床預(yù)后不良的預(yù)測因子[17]。

國內(nèi)外關(guān)于CSVD總負荷評分與腦梗死預(yù)后及復(fù)發(fā)風(fēng)險的相關(guān)性研究已有報道。一項關(guān)于149例患者的回顧性研究發(fā)現(xiàn)[18]，LAA型腦梗死患者常合并有不同程度的CSVD影像學(xué)表現(xiàn)，這種表現(xiàn)可以是單一類型或是混合型的，且伴有中重度CSVD的腦梗死患者卒中出現(xiàn)梗死后出血和卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險均顯著增加，預(yù)后較差。國內(nèi)趙麗賢等[19]的前瞻性研究則發(fā)現(xiàn)：CSVD總負荷與LAA型腦梗死患者的長期預(yù)后相關(guān)。

然而，目前國內(nèi)外關(guān)于CSVD與腦梗死急性期進展的關(guān)系研究報道較少，且多局限于CSVD的某一類型。暫無研究從CSVD總負荷角度出發(fā)，研究CSVD與LAA型腦梗死急性期病情進展的關(guān)系，此為本研究的立題依據(jù)。本研究發(fā)現(xiàn)，143例患者中，至少有一項CSVD表現(xiàn)的達115例(80.42%)，較Arba等[20]的報道稍高，可能與本研究的研究對象為LAA型腦梗死有關(guān)。本研究結(jié)果表明，PCI組中，中、重度CSVD總負荷評分患者比例較NPCI組中明顯增高。單因素分析顯示，吸煙史、糖尿病史、基線舒張壓、空腹血糖、LDL-C、血管源性腔隙、中重度WMH、CMBs、CSVD總負荷評分均與LAA型腦梗死急性期病情進展有關(guān)。進一步Logistics回歸分析則顯示，CSVD總負荷評分、中重度WMH以及空腹血糖與LAA型腦梗死急性期病情進展有關(guān)。本研究結(jié)果表明，CSVD總負荷評分有助于預(yù)測LAA型腦梗死患者的急性期病情惡化風(fēng)險，為臨床醫(yī)生根據(jù)患者的實際情況選擇個體化治療方案提供理論依據(jù)。

本研究還存在一些不足：本研究樣本量較小，且為單中心研究，可能存在一定的偏倚。本研究納入標準為NIHSS評分≤15分且梗死部位為頸內(nèi)動脈系統(tǒng)的患者，故對于NIHSS評分15分以上的重度LAA型患者或后循環(huán)梗死的患者不具有指導(dǎo)意義，僅能作為參考。這些不足，希望國內(nèi)外學(xué)者在今后的研究中能不斷完善。