單側(cè)大腦中動脈慢性閉塞患者FLAIR高信號血管征變化規(guī)律及對腦梗死的預(yù)測價(jià)值

盧萬俊， 彭 劍， 徐春富， 韓長鳴， 高 峰， 沈潔玲， 竺 峰， 景國亮， 孫成團(tuán)

慢性顱內(nèi)動脈閉塞的患者年卒中風(fēng)險(xiǎn)可達(dá)23.4%[1]，患者也會反復(fù)的出現(xiàn)缺血性卒中發(fā)作，而致癥狀進(jìn)行性惡化[2]。高信號血管征(hyperintense vascular sign，HVS)是在磁共振液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(fluid attenuated inversion recovery，F(xiàn)LAIR)上沿腦溝及腦表面分布的點(diǎn)狀、線狀或條狀高信號影[3]。研究顯示HVS可作為缺血性腦卒中患者腦側(cè)支循環(huán)評價(jià)及對預(yù)后判斷影像學(xué)指標(biāo)[4]。但也存在一定爭議，有研究顯示,HVS的存在與梗死體積越大及預(yù)后越差[5]。也有研究提示，HVS分布范圍越廣，梗死體積越小及預(yù)后越好[6]。因此本研究以單側(cè)大腦中動脈慢性閉塞患者為研究對象，分析其HVS特點(diǎn)及變化規(guī)律，旨在為臨床對慢性大腦中動脈閉塞患者發(fā)展為腦梗死的預(yù)測提供一定幫助。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性納入2016年7月-2021年8月?lián)P州市江都人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院首次發(fā)現(xiàn)單側(cè)大腦中動脈慢性閉塞患者119例，男性69例，女性50例。根據(jù)首次發(fā)現(xiàn)單側(cè)大腦中動脈慢性閉塞是否為與其相關(guān)的腦梗死，分為非腦梗死組和腦梗死組，其中非腦梗死患者33例，男性17例，女性16例，年齡48～80歲，中位年齡68.00(62.00～72.00)歲，腦梗死患者86例，男性52例，女性34例，年齡39～86歲，中位年齡65.00(60.00～72.50)歲。根據(jù)隨訪過程中腦梗死患者是否有復(fù)發(fā)，分為未復(fù)發(fā)組和復(fù)發(fā)組，其中未復(fù)發(fā)患者71例，男性44例，女性27例，年齡42～82歲，中位年齡68.00(64.50～73.50)歲。復(fù)發(fā)患者15例，男性8例，女性7例，年齡39～86歲，中位年齡65.00(60.00～72.50)歲。

1.2 研究方法 臨床及影像資料(年齡、性別、高血壓史、糖尿病史、冠心病史、吸煙、飲酒、空腹血糖、血脂、纖維蛋白原)和MRI影像數(shù)據(jù)(包括DWI序列、ADC序列、Flair序列和3D-TOF-MRA序列)。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者入院時(shí)均完成頭部CT平掃檢查排除顱內(nèi)出血，且48 h內(nèi)完成MRI檢查，包括彌散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging,DWI)序列、表觀彌散系數(shù)成像(apparent dispersion coefficient,ADC)序列、Flair成像序列和三維時(shí)間飛躍法磁共振血管成像(3D TOF MRA)序列；(2)所有患者M(jìn)RA顯示均為單側(cè)大腦中動脈閉塞，腦梗死病灶DWI序列為高信號，ADC序列為低信號，且梗死病灶與大腦中動脈閉塞側(cè)別一致。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不能完成MRI檢查，如幽閉綜合征、體內(nèi)有金屬、心臟起搏器等；(2)意識障礙、癡呆、精神異常等不能配合檢查，無法獲得清晰完整影像學(xué)資料的患者；(3)有過腦卒中、嚴(yán)重顱腦外傷、顱內(nèi)腫瘤、顱腦手術(shù)史者;(4)合并其他顱腦疾病，如變性、感染等；(5)入院后行溶栓治療和/或神經(jīng)血管介入治療者，會導(dǎo)致的血液重新分布的變化，而影響自然狀態(tài)下HVS評估。

1.3 磁共振成像及FLAIR血管高信號征(FLAIR vascular hyperintensities，F(xiàn)VHs)評分 應(yīng)用SiemensVerio-Dot 3.0T超導(dǎo)磁共振掃描儀進(jìn)行MRI平掃，包括T1WI、T2WI、Flair、DWI、ADC和3D-TOF MRA序列成像。使用改良阿爾伯塔卒中項(xiàng)目早期CT評分(Alberta Stroke Program Early CT Score，ASPECTS)的7個(gè)皮質(zhì)區(qū)域(島葉，M1～M6)對FVHs進(jìn)行評分，每個(gè)出現(xiàn)FVH的區(qū)域計(jì)1分，共7分[7]。由2名影像科主治醫(yī)師采取雙盲，且不提供臨床資料及DWI序列和ADC序列圖像的方式對Flair序列和3D-TOF MRA序列進(jìn)行判讀，當(dāng)FVHs評分判斷存在爭議時(shí)，再由另一名高級神經(jīng)影像專家和神經(jīng)內(nèi)科專家共同判定(典型病例見圖1、圖2)。

2 結(jié) 果

本研究中共納入單側(cè)大腦中動脈慢性閉塞患者119例，非腦梗死患者33例(27.7%)，腦梗死患者86例(72.3%)；在腦梗死患者中，15例(17.4%)復(fù)發(fā)，71例(82.6%)未復(fù)發(fā)。兩組間年齡、性別、體重指數(shù)、既往病史、血脂、空腹血糖等基本資料(見表1)。其中腦梗死組和非腦梗死組的纖維蛋白原分別為2.54(2.29～2.81)g/L vs 2.88(2.40～3.50)g/L，存在HVS征象分別為75.8% vs 90.7%，F(xiàn)VHs評分分別為2.00(1.00～3.00)分 vs 3.00(2.00～4.00)分，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。二元Logistic回歸分析顯示， FVHs評分與首次發(fā)生腦梗死存在顯著獨(dú)立正相關(guān)(OR=2.499；95%CI1.481～4.218；P=0.001)。

表1 非腦梗死組與腦梗死組人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料臨床資料和影像學(xué)資料比較

腦梗死復(fù)發(fā)患者基線FVHs評分顯著高于未復(fù)發(fā)患者基線FVHs評分[5.00(3.00～5.00)vs 3.00(2.00～4.00)，P=0.036](見表2)。二元Logistic回歸分析顯示，F(xiàn)VHs評分與腦梗死復(fù)發(fā)不存在顯著獨(dú)立相關(guān)(OR=1.356；95%CI0.922～1.994，P=0.112)。ROC曲線分析顯示，F(xiàn)VHs評分≥4分時(shí)，對無癥狀性單側(cè)大腦中動脈閉塞患者發(fā)生腦梗死預(yù)測作用，其敏感性73.3%，特異性66.2%，曲線下面積(AUC)0.669(95%CI0.476～0.861；P=0.041)。

表2 腦梗死未復(fù)發(fā)組與復(fù)發(fā)組基線人口統(tǒng)計(jì)學(xué)臨床資料和影像學(xué)資料比較

3 討 論

缺血性腦卒中患者預(yù)后受多種因素影響，目前多數(shù)研究一致認(rèn)為側(cè)支循環(huán)作為其預(yù)后的重要因素，對患者預(yù)后起著決定性作用。對于側(cè)支循環(huán)評估金標(biāo)準(zhǔn)為DSA，但其有射線輻射、費(fèi)用高和有創(chuàng)檢查。目前研究認(rèn)為，F(xiàn)LAIR高信號血管征(HVS)是腦側(cè)支循環(huán)形成的影像學(xué)重要標(biāo)志[8]，且與腦梗死的發(fā)生、病情嚴(yán)重程度及預(yù)后相關(guān)，但研究結(jié)果不一致[5,6]，主要原因?yàn)檠芯咳巳杭把軤顩r不同。因此本研究選擇單側(cè)大腦中動脈慢性閉塞者進(jìn)行研究，探尋其HVS變化規(guī)律及臨床價(jià)值。

在臨床實(shí)踐中經(jīng)常會發(fā)現(xiàn)無癥狀性單側(cè)大腦中動脈慢性閉塞者，且其FLAIR序列圖像上也并未發(fā)現(xiàn)HVS征象。本研究中顯示，在單側(cè)大腦中動脈慢性閉塞患者中，無腦梗死患者HVS檢出率以及FHVs評分顯著低于腦梗死患者，且復(fù)發(fā)患者基線FVHs評分顯著高于未復(fù)發(fā)患者基線FVHs評分，進(jìn)一步二元:Logistic回歸分析結(jié)果顯示，F(xiàn)VHs評分與首次發(fā)生腦梗死存在顯著獨(dú)立正相關(guān)。國內(nèi)肖雅楠[9]通過腦灌注研究顯示，無腦梗死無HVS組與有HVS組相比，有HVS組MTT延長，TTP稍延長，rCBF減低，其中 MTT及 rCBF組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，無 HVS無腦梗死組與有 HVS有腦梗死組相比，有 HVS有腦梗死組 MTT延長，TTP延長，rCBF減低，組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，作者認(rèn)為HVS可在腦梗死發(fā)生之前提示早期血流灌注異常，F(xiàn)LAIR出現(xiàn)HVS表明相應(yīng)腦區(qū)域有缺血低灌注表現(xiàn)。Inatomi等[10]研究顯示，也發(fā)現(xiàn)HVS比DWI信號異常更早出現(xiàn)，作者認(rèn)為FLAIR序列HVS比DWI更早提示腦內(nèi)異常灌注區(qū)的存在，是急性腦梗死的早期診斷征象。也有研究顯示，F(xiàn)LAIR序列上出現(xiàn)HVS征象依賴于正常與腦梗死側(cè)大腦半球達(dá)峰時(shí)間差值(△TTP)，當(dāng)△TTP<1 s時(shí)，F(xiàn)LAIR序列上檢測不到HVS征象，但隨著△TTP的延長，HVS征象逐漸顯示，且呈顯著相關(guān)[11,12]。

A：磁共振血管造影(MRA)示右側(cè)大腦中動脈M1段閉塞；B～G：液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)(FLAIR)序列示左側(cè)大腦中動脈供血區(qū)域未見高信號血管征象，F(xiàn)LAIR序列血管高信號征評分0分

A：磁共振血管造影(MRA)示左側(cè)大腦中動脈M1段閉塞；B～D：彌散加權(quán)成像(DWI)示左側(cè)半球多發(fā)散在高信號；E～H：液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)(FLAIR)序列示左側(cè)大腦中動脈供血區(qū)域高信號血管征象，F(xiàn)LAIR序列血管高信號征評分5分

因此，推測對于單側(cè)大腦中動脈慢性閉塞患者HVS的出現(xiàn)及其發(fā)生發(fā)展有其特定臨床特點(diǎn)，即在大腦中動脈慢性閉塞初期，由于側(cè)支循環(huán)建立良好，代償充分，雙側(cè)腦血流灌注時(shí)間差異不明顯，且未達(dá)到FLAIR序列檢測極限，發(fā)生缺血性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)較低。而隨著時(shí)間的推移，腦卒中危險(xiǎn)因素控制不佳等因素，導(dǎo)致閉塞側(cè)與正常側(cè)TTP差異增大，HVS征象出現(xiàn)，并逐漸范圍增大，使得由代償期向失代償期轉(zhuǎn)變，進(jìn)而發(fā)生腦梗死[13]。

有研究顯示，急性腦梗死時(shí)，HVS的分布越廣泛，其腦梗死面積大、神經(jīng)功能障礙重及預(yù)后越差[14,15]。本研究中， FVHs評分≥4分時(shí)對于無癥狀性單側(cè)大腦中脈慢性閉塞者發(fā)生腦梗死有一定預(yù)測價(jià)值，其敏感性73.3%，特異性66.2%，曲線下面積(AUC)0.669(95%CI0.476～0.861；P=0.041)。我們前期研究顯示，對于大腦中動脈慢性閉塞者，無HVS征象時(shí)處于完全代償狀態(tài)，如果出現(xiàn)HVS則提示處于失代償狀態(tài)，發(fā)生缺血性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)大大增高，同時(shí)HVS范圍越廣，神經(jīng)功能障礙越重[13]。如果不及時(shí)干預(yù),隨著時(shí)間的延長,可使建立的側(cè)支循環(huán)崩潰[16]。因此，我們認(rèn)為對合并HVS的無癥狀性大腦中動脈慢性閉塞患者要按腦卒中二級預(yù)防進(jìn)行管理，特別是FHVs≥4分者。

綜上所述，對于單側(cè)大腦中動脈慢性閉塞患者，HVS征象的可能變化規(guī)律為從無到有的過程，而一旦出現(xiàn)HVS征象則提示腦血流向失代償進(jìn)展而發(fā)生腦梗死，同時(shí)FHVs評分對于首發(fā)腦梗死有一定預(yù)測價(jià)值，為臨床工作中對于該類患者管理及監(jiān)測提供一定依據(jù)。當(dāng)然本研究也存在一定不足：(1)為小樣本、單中心、回顧性研究；(2)本研究中，雖然腦梗死復(fù)發(fā)組基線FVHs評分高于腦梗死未復(fù)發(fā)組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與病例數(shù)少有關(guān)；(3)本研究中無癥狀單側(cè)大腦中動脈慢性閉塞者，在隨訪中也有發(fā)展為腦梗死，但病例數(shù)較少，在無癥狀單側(cè)大腦中動脈中開展前瞻性研究，可能更有價(jià)值，下一步將對本研究中無癥狀者繼續(xù)隨訪觀察其HVs征象，進(jìn)一步進(jìn)行驗(yàn)證。