強化髖內收肌等長肌力訓練對功能性踝關節不穩的效果

余慧，陳紫硯，戴瑞祥，王曉東

1.北京大學深圳醫院康復科，廣東深圳市 518000；2.深圳大學體育部，廣東深圳市 518000；3.深圳大學附屬華南醫院，廣東深圳市 518000；4.深圳大學師范學院體育系，廣東深圳市518000

0 引言

踝關節扭傷在生活中常見，在體育運動中更常見[1-3]，一般在第一次扭傷后30%會發展成慢性踝關節不 穩(chronic ankle instability,CAI)[4]。CAI在臨床中分為結構性踝關節不穩(mechanical ankle instability,MAI)和功能性踝關節不穩(functional ankle instability,FAI)。1965 年Freeman[5]第一次提出FAI，也可以稱作主觀的感知性不穩，即在踝關節損傷后關節內的神經肌肉功能未恢復到正常的狀態[6]。臨床常通過?？撇轶w評估FAI，敏感性和特異性分別為96%和84%[7]，最常見的查體是前抽屜實驗和距骨傾斜實驗。FAI 結構雖然沒有發生改變，但是關節周圍韌帶和關節囊等軟組織出現一定損傷，引起本體感受器受損，其主觀表現和關節的隨意運動性都發生異常[8-9]。目前沒有統一的標準診斷FAI，臨床常通過主觀感覺來評定FAI 的損傷程度，其中最常用的是坎伯蘭踝關節不穩評定問卷[10](Cumberland Ankle Instability Tool,CAIT)。

FAI 的損傷機制尚不明確，主要表現為踝關節周圍的本體感覺障礙[11]、外翻肌(腓骨長短肌)肌力減弱[12]、跖屈肌群力量不足[11]、外翻反應不及時等[13]。近幾年陸續有學者研究發現踝關節不穩與膝關節、髖關節也存在一定關系。Bullock-Saxton等[14]通過肌電圖測試FAI 受試對象的豎脊肌、臀大肌和腘繩肌，都出現肌肉募集能力下降，反應時間延長，運動神經的興奮性也受到影響。Gribble 等[15]通過等速設備發現，踝關節不穩側的髖、膝、踝周肌力下降。McCann 等[16]發現，髖關節周圍肌群等長收縮不足會影響踝關節的動態穩定性。Smith 等[17]研究發現，4 周的髖關節強化肌肉訓練能夠提高踝關節的穩定性，對于踝關節不穩的預防和治療有益。目前大部分學者通過髖關節外展和后伸的肌群訓練[18]來增加髖關節的穩定性，提高踝關節的平衡能力，但針對髖關節內收肌力訓練對FAI的平衡影響少有提及，需要進一步研究和驗證。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2019 年11 月至2020 年1 月，通過網絡方式在深圳某高校招募FAI受試者32 例，通過國際踝關節協會CAI的指南[19]進行篩查。

納入標準：①有過明確的踝扭傷史，如疼痛、腫脹、發熱等，至少有1 d 無法參與日?；顒?，發生損傷距離現在1 年以上；②在最近的1 年中，有過踝關節失穩的現象；③CAIT 評分≤27 分；④知悉流程后自愿參與本研究并簽訂知情同意書。

排除標準：①踝關節前抽屜實驗和距骨傾斜實驗結果陽性；②在CAIT 評定前1 個月內，踝關節發生過扭傷；③下肢發生過骨折或外科手術等病史；④另一側踝關節發生過失控或者不穩的現象。

排除近1 個月內發生踝關節扭傷6 例，下肢有過骨折病史3 例，另一側踝關節發生不穩現象5 例，最終納入18例。按照篩選結果將受試者隨機數字表法分為對照組和試驗組，兩組一般資料無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

本研究嚴格遵守知情同意、保密和有益無害倫理原則。在資料收集開始前，向患者告知本研究的目的和相關倫理問題，簽署知情同意書；妥善保管患者相關信息，僅用于學術研究。本研究已經深圳大學醫學倫理委員會科研項目倫理審查(VT 項目編號：PN-2021-068)。

1.2 實驗設備

實驗測試需要的器械主要包括全身等長肌力測試設備(Back-check)、下肢動態平衡設備(Balance-check)和下肢訓練設備。下肢訓練設備包括bioswing、Y 平衡測試(Y-Balance Test,YBT)、彈力帶、梯繩、平衡軟墊、瑜伽墊、網球等。

1.2.1 YBT

YBT是在臨床和實驗中常用的動態平衡測試，能夠很好判斷FAI 的下肢損傷情況[20]。受試者在患側腿單腿支撐的情況下，健側腿向三個方向(前側、后內側、后外側)觸碰最遠的距離。如果出現重心轉移到健側腿、墊腳等不規范動作，重新測試。

1.2.2 bioswing

Posturomed 型bioswing (德國HBS 公司)是一臺姿勢控制設備，常常用來評估和訓練受試者的動態平衡能力。底部是一個剛性的框架，通過8 個15 cm 相同強度的鋼彈簧向上連接到一個60×60 cm 平臺，12 kg，使用制動器可以將彈簧啟動或者斷開，實現平臺在水平面上振蕩，包括3 個難度等級，8 個彈簧都脫離是訓練的最困難模式。

1.2.3 Balance-check

636 型Balance-check(德國DR.WOLFF 公司)是一臺測試平衡的設備，包括一臺電腦，一個不平衡的平臺和連接電腦和平臺的傳感器，還有相關的扶手和放電腦的設備。測試有不同的等級和不同的模式，受試者需要將屏幕中的小紅球固定不動。患側腿單腿站立在測試平臺上，測試等級旋轉10 級難度，時間設置30 s，睜開眼睛，雙手叉腰，一共測試3 次。在測試中如果出現失穩扶把手，測試重新開始；如果出現疼痛，測試終止。系統會根據受試者帶動小紅球的運動軌跡計算出得分、最大旋轉角度、平均旋轉角度和等級四個分值。得分越高，平衡能力越強；最大旋轉角度、平均旋轉角度和等級越低，平衡能力越強。

1.2.4 Back-check

617 型Back-check(德 國DR.WOLFF公司)作為測試全身等長肌力的金標準，常常用于臨床和實驗中[21]。受試者健側腿站在測試平臺上，患側肩關節緊貼測試平臺，另一側手搭在旁邊的柱子上或自然放松。將右邊的感受器固定在患側膝關節或大腿內側，稍微屈髖和屈膝。受試者用大腿內側最大力量推傳感器，屏幕上顯示受試者在發力時的數值。每次測試10 s，共3次，取最大值。分值越高，等長肌力越大。

1.3 方法

兩組分別進行4 個階段的方案訓練。其中，試驗組第一、第二階段增加夾球訓練，第三、第四階段增加彈力帶抗阻訓練[22]。

1.3.1 方案訓練

第一階段。訓練目標：激活踝關節的本體感覺、踝關節周圍肌群的向心收縮。訓練內容：踝關節彈力帶4個方向(跖屈、背屈、內旋、外旋)抗阻訓練15次，共3 組；bioswing 單腿站立支撐[23]30 s，共3 組；Balance-check游戲模式1 min，共3組；小腿三頭肌拉伸和大腿后側拉伸10 s，共3組。

第二階段。訓練目標：加強踝關節的本體感覺、踝關節周圍肌群的等長收縮。訓練內容：腳掌走5 m，共3 組；腳跟走5 m，共3 組；單腳撿標志牌15 個，共3組；bioswing單腿站立拋接球15個，共3組；Balance-check 游戲模式1 min，共3 組；小腿三頭肌拉伸和大腿后側拉伸10 s，共3組。

第三階段。訓練目標：加強踝關節的動態平衡、踝關節周圍肌群的離心收縮。訓練內容：小腿三頭肌足跟提踵訓練15 次，共3 組；單腳平衡軟墊跳躍1 min，共3 組；bioswing 單腿站立閉眼30 s，共3 組；Balance-check游戲模式1 min，共3組；小腿三頭肌拉伸和大腿后側拉伸10 s，共3組。

第四階段。訓練目標：加強踝關節的敏捷性、下肢協調性。訓練內容：平衡軟墊單腳撿標志牌15 個，共3 組；繩梯開合走1 個來回，共3 組；繩梯前后走1個來回，共3組；繩梯交叉走1個來回，共3組；平衡軟墊單腳支撐撿標志牌15 個，共3 組；bioswing 單腿閉眼彈力帶干擾30 s，共3 組；Balance-check 游戲模式1 min，共3 組；小腿三頭肌拉伸和大腿后側拉伸10 s，共3組。

每一個階段的訓練不能引發任何疼痛和疲勞，在保證安全的情況下循序漸進增加訓練強度。每個階段持續1 周，每周3 次集中訓練，每次1 h，連續訓練4周。

1.3.2 夾球等長訓練

仰臥位，兩腳與肩同寬，第1 腳趾指向前，屈膝90°，將25 cm 瑜伽小球放至膝關節內側，盡最大力量夾球，持續10 s，重復10次，共3組。

1.3.3 彈力帶等長抗阻訓練

站立位，兩腳與肩同寬，第1 腳趾指向前，將20磅(1 磅=0.454 kg)彈力帶綁在患側膝關節外側，囑患側腿向內側抵抗彈力帶的阻力，持續10 s，重復10次，共3組。

1.4 觀察指標

實驗前后分別進行CAIT 評分，YBT、Balancecheck 平衡設備和Back-check 髖內收肌的最大等長肌力測試。其中，CAIT包括9個問題，單側踝關節最高得分為30分，＜27分則有踝關節不穩的可能，分數越低穩定性越差。

1.5 統計學分析

采用SPSS 24.0 進行統計學分析，計量資料服從正態分布，以()表示。組內比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗。顯著性水平α=0.05。

2 結果

2.1 CAIT評分

訓練前，試驗組CAIT 評分均低于對照組(P＜0.05)。訓練后，兩組CAIT評分均明顯增加(P＜0.01)，試驗組增長值高于對照組(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組訓練前后CAIT評分比較

2.2 YBT

訓練前，兩組YBT前側、后內側、后外側的距離無顯著性差異(P＞0.05)。訓練后，兩組YBT 前側、后內側、后外側的距離均顯著提高(P＜0.001)，其中試驗組在YBT后內側、后外側的增長值均高于對照組(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患側訓練前后YBT各方向距離比較 單位：cm

2.3 Balance-check

訓練后，對照組只有得分提高(P＜0.05)，其他指標均無顯著性差異(P＞0.05)；試驗組得分明顯增加(P＜0.01)，平均旋轉角速度、最大旋轉角速度和平衡等級均明顯降低(P＜0.01)。

訓練前，兩組平均旋轉角速度、最大旋轉角速度無顯著性差異(P＞0.05)；訓練后，試驗組得分增長值顯著大于對照組(P＜0.001)；平均旋轉角速度、最大旋轉角速度、平衡等級的差值均明顯低于對照組(P＜0.01)。見表4。

表4 兩組患側訓練前后Balance-check評分比較

2.4 Back-check

訓練前，兩組Back-check 髖內收肌肌力的評分無顯著性差異(P＞0.05)。訓練后，試驗組Back-check 髖內收肌肌力評分顯著提高(P＜0.001)，且顯著高于對照組(P＜0.001)。見表5。

表5 兩組訓練前后Back-check髖內收肌肌力評分比較

3 討論

隨著運動人群增多，踝關節扭傷發生的頻率也越來越高。本研究發現，四階段的康復訓練干預可以提高踝關節不穩的主觀平衡感覺，改善中樞神經系統對踝關節的控制，減少運動風險，提高腳踝控制的穩定性。

本研究在加強踝關節周圍的肌力訓練的同時，增加了平衡和拉伸訓練，全面恢復踝關節的功能。提升踝關節的平衡能力不僅可以恢復關節的正常功能，還可以預防生活中出現的運動損傷，提升運動表現，減少跌倒風險，減輕醫療負擔。

本研究中，大部分受試對象康復訓練意識薄弱。因此，在康復的同時，要宣傳康復對運動損傷的重要性，在發生運動損傷后早期開始康復訓練能有效避免更多的運動損傷。

本研究顯示，加強內收肌肌力訓練能提高患者踝關節穩定的主觀評分。主觀感受的恢復有利于患者減少不必要的關節代償。

YBT數據顯示，髖內收肌等長肌力訓練對于踝關節不穩患者動態穩定性有一定意義，可以加大樣本量進一步驗證。髖內收肌群訓練，可維持骨盆穩定性[24]；髖內收肌的激活也有利于拮抗肌外展肌(臀中肌、臀小肌)的激活，對于維持人體正常的步態有著重要的作用。Simpson 等[25]發現，當踝關節不穩患者執行側跳動作時，踝關節動力學改變和髖關節僵硬增加有著密切相關性，可能會增加踝關節外側扭傷復發的風險。Koshino 等[26]提出，機體為了保持穩定的時候，更多需要髖關節在冠狀面的運動，而不是膝關節在冠狀面的小范圍運動。而薄弱的髖關節內收肌因為相對活動減少，影響踝關節的動力學和姿勢穩定性。Khalaj 等[27]證實，YBT 的后外側表現與髖內收肌的扭矩呈正相關。

Balance-check 數據顯示，在控制下肢平衡時，激活髖關節周圍的肌群，能有效地恢復下肢在水平面的平衡。

髖內收肌除了內收，還有伸髖和屈髖，在屈髖超過50°～60°的時候，拉力線在髖關節前后轉動軸的后方，具有伸髖功能；當髖伸直的時候，髖內收肌的拉力線回到髖關節前后轉動軸的前方，就具有屈髖的功能，說明良好的髖內收肌功能直接影響髖關節動態穩定性，從而影響到整個下肢的動態穩定性[28]，為膝關節、踝關節提供更好的保障。CAI 患者在單足站立的時候，踝關節旋前旋后功能常常被髖關節代替，如果內收肌不穩定將直接打破髖關節的平衡，加劇踝關節不穩的復發。

研究發現[29]，CAI 患者除了踝關節神經肌肉控制能力下降，也存在髖關節神經肌肉控制的異常。CAI患者單腳向斜方向跳躍時，落地前期髖關節外展角度增加[30]；Kunugi 等[31]通過單腿斜跳實驗發現，在單腿落地的前期，髖內收肌的表面肌電信號減弱，提示踝關節在額狀面的平衡與髖內收肌的激活有很大關系。Koshino等[32]、Kim等[33]的研究也得到類似結果。

既往研究將肌肉作為一個獨立對象。但有學者發現[34]，在肌肉一端肌腱施加一定拉力時，另外一端的肌腱并不會接收到所有的拉力，拉力會通過筋膜分散給相鄰的筋膜結構。所以不能把眼光局限于疼痛局部的組織張力，而要研究全身張拉結構。有研究發現[35]，任何一個部分的張力增加都會導致結構中的其他部分張力增加，張拉結構系統將重新構建新的平衡。前深線被認為是身體筋膜的核心，是最關鍵的筋膜線。處于左右體側線和前后表線的中間，外側被螺旋線和功能線環繞；前深線上的肌肉筋膜主要是致密的筋膜和慢肌纖維，對維持人體的姿勢和細微調節起重要作用；前深線上的肌肉不平衡時，不會引起功能缺失，但會表現出姿勢控制不自然和不協調。髖內收肌處于前深線的中間位置，長短收肌向上連接股骨小轉子與髂腰肌，向下連接股骨內上髁、腘肌筋膜與脛骨后肌，大小內收肌向前向下連接股骨內上髁與脛骨后肌，向后向上連接坐骨與盆底筋膜；脛骨后肌的遠端附著點較多，分別在二、三、四趾骨的基部和舟狀骨粗隆上，直接影響足弓和腳踝的穩定性。髖內收肌的兩條筋膜線最終在腰椎處相連，對于維持人體的內核心有著重要作用；同時髖內收肌所在的前深線與體側線互相拮抗。長期久坐導致前深線(髖內收肌)常處于短縮無力狀態，體側線(腓骨長短肌)被動拉長，引起踝關節內翻，導致外側韌帶(距腓前韌帶)拉長，出現踝關節不穩。

綜上所述，踝關節肌力、平衡、協調和拉伸訓練有利于FAI 的平衡能力恢復；配合強化髖內收肌力量訓練有利于FAI的平衡能力恢復。

本研究樣本量較小。后續需進行大范圍研究。還可以增加生物力學、肌電圖和超聲等進一步驗證。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。