物理治療技術(shù)改善慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)神經(jīng)肌肉控制障礙的系統(tǒng)綜述

施曉劍，榮積峰，蔡斌，劉宇，韓甲

1.上海市第一康復(fù)醫(yī)院康復(fù)治療中心，上海市 200090；2.上海交通大學(xué)附屬第九人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，上海市 200011；3.上海體育學(xué)院運動科學(xué)院，上海市200438

0 引言

踝關(guān)節(jié)扭傷是運動人群中最常見的損傷，40%～80%的踝扭傷者會發(fā)展為慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)(chronic ankle instability,CAI)[1]，主要表現(xiàn)為“打軟腿”、反復(fù)扭傷等癥狀，嚴重影響運動表現(xiàn)和體力活動水平[2]。目前，國內(nèi)外已開展大量研究尋求CAI 的有效干預(yù)，以期重塑患者下肢神經(jīng)肌肉控制功能，降低CAI 相關(guān)的醫(yī)療開支。

以功能恢復(fù)為核心的物理治療是CAI 的主要干預(yù)手段。臨床功能性評估與生物力學(xué)觀察性研究顯示，下肢平衡控制能力[3-4]、位置與運動狀態(tài)感知功能等神經(jīng)肌肉控制功能的下降是CAI 最重要的致病因素[5]。Thompson 等[6]的Meta 分析發(fā)現(xiàn)，動靜態(tài)平衡能力減弱、本體感覺功能衰退、肌肉激活延遲以及肌力下降是CAI的顯著風(fēng)險因子。

本綜述參考優(yōu)先報告項目方案(preferred reporting items for systematic reviews and meta-analysis protocols,PRISAM protocol)[7]，聚焦CAI相關(guān)的神經(jīng)肌肉控制功能障礙，系統(tǒng)檢索該領(lǐng)域內(nèi)物理治療干預(yù)性研究和相關(guān)系統(tǒng)評價與Meta 分析，探討不同物理治療方法對CAI患者神經(jīng)肌肉控制功能障礙的物理治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 納入標(biāo)準

①研究設(shè)計類型為物理治療治療CAI 相關(guān)的系統(tǒng)評價、Meta 分析、隨機對照試驗(randomized control trial,RCT)或病例對照研究(case control trial,CCT)；②研究對象為符合國際踝關(guān)節(jié)聯(lián)盟提出的納入標(biāo)準的CAI受試者[8]。

1.1.2 排除標(biāo)準

①非中、英文文獻；②重復(fù)報道性研究；③會議摘要或全文內(nèi)容不全的文獻；④手術(shù)治療及各類涉及非物理治療相關(guān)干預(yù)的研究(如針灸，傳統(tǒng)中醫(yī)療法，各類外敷或內(nèi)服藥劑等)；⑤非同行評議期刊；⑥尚未完成的研究；⑦低質(zhì)量文獻。

1.1.3 干預(yù)措施

根據(jù)世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)《國際健康干預(yù)分類(Beta-2 版)》(International Classification of Health Intervention,ICHI β-2)，在物理治療技術(shù)中有關(guān)運動療法的編碼包括關(guān)節(jié)穩(wěn)定性訓(xùn)練(MTC.PG.ZZ)、肌力訓(xùn)練(MUB.PG.ZZ)、平衡控制訓(xùn)練(SHD.PG.ZZ)和本體感覺訓(xùn)練(AVC.PH.ZZ)；針對關(guān)節(jié)的手法治療的編碼包括關(guān)節(jié)整復(fù)(MNJ.PG.ZZ)、踝關(guān)節(jié)松動(MNJ.PB.ZZ)；針對軟組織技術(shù)的編碼包括下肢軟組織牽伸(MQS.PC.ZZ)、下肢按摩(MQS.PS.ZZ)；涉及理療的編碼為下肢體外沖擊波(MQS.PC.ZZ)；下肢輔具使用對應(yīng)的編碼為假肢矯形器類(PNA.DP.AH)和石膏夾板繃帶類(PNA.LC.AH)。

1.1.4 干預(yù)內(nèi)容及結(jié)局指標(biāo)

本研究對于物理治療在CAI 神經(jīng)肌肉控制功能的評價主要基于5 個方面，分別是靜態(tài)平衡能力、動態(tài)平衡能力、踝關(guān)節(jié)本體感覺、肌反應(yīng)時和肌力。見表1。

表1 神經(jīng)肌肉控制功能的干預(yù)內(nèi)容

1.1.5 數(shù)據(jù)庫檢索

按照PICOS 原則形成檢索式[9]，并由兩名研究者在PubMed、Web of Science、Cochrane、PEDro、EBSCO、CNKI數(shù)據(jù)庫檢索CAI相關(guān)干預(yù)性研究。

英文檢索式(以PubMed 為例)：("chronic ankle instability" OR "functional instability" OR "mechanical instability" OR "perceived ankle instability" OR "recurrent ankle sprain" OR "giving way")AND (physiotherapy OR"physical therapy" OR rehabilitation OR exercise ORtraining OR "modality therapy" OR "manual therapy"OR kinesio-tap*OR tapping OR"foot orthosis"OR bracing OR massage or stretching OR vibration) AND (proprioception[MeSH Terms] OR kinanesthesia OR kinesthe* OR "muscle sense" OR "sense of movement" OR"sense of position" OR "sense of force" OR "joint position reproduction" OR "movement threshold detection"OR"movement discrimination"OR sensorimotor OR balance OR"star excursion balance test"OR"time to boundary" OR "postural sway" OR "postural control" OR kinematic" OR "single leg balance test" OR "muscle strength[MeSH Terms]" OR "force torque" OR power OR eccentric OR concentric OR isometric OR "muscle reaction time" OR "muscle activation latency" OR electromyography OR EMG)NOT(surgery OR operation OR medicine OR drug OR needle OR acupuncture OR "Brostrom procedure" OR "Watson-Jones procedure" OR "Chrisman-Snock procedure" OR repairment OR reconstruction OR Arthroscopic)。

中文檢索式(以中國知網(wǎng)為例)：(慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)OR 踝關(guān)節(jié)功能性不穩(wěn)OR 機械性不穩(wěn)OR 感知性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)OR 踝關(guān)節(jié)反復(fù)扭傷)AND(本體感覺OR 運動覺OR 關(guān)節(jié)位置重現(xiàn)OR 被動運動閾值檢測OR 平衡OR 星狀平衡偏移測試OR 姿勢控制OR 運動控制OR 肌力OR 力矩OR 肌肉激活OR 肌反應(yīng)時OR 肌電圖) NOT(手術(shù)OR 藥物OR 針灸OR 重建OR 修復(fù)OR 關(guān)節(jié)鏡)。

所檢索文獻必須涉及本體感覺測試(包括力量覺、位置覺、關(guān)節(jié)位置重現(xiàn)等)、肌肉激活反應(yīng)時、平衡功能評價或肌力相關(guān)測試中的至少一項。文獻語言限制為中文和英文。檢索時間：2010年10月1日至2020年10月1日。

1.2 文獻篩選

根據(jù)納入和排除標(biāo)準，由兩名研究者獨立篩選文獻，提取資料并交叉核對。如有分歧，討論解決或咨詢第三方意見。去除重復(fù)文獻后，閱讀文題和摘要，排除不相關(guān)文獻，進一步閱讀全文后確定最終納入研究。

1.3 資料提取

閱讀全文后由兩名研究者獨立提取相關(guān)數(shù)據(jù)并交叉核對。提取內(nèi)容包括納入研究的基本信息(第一作者、發(fā)表年份、國家、題目等)、研究類型(系統(tǒng)評價、Meta 分析、RCT、CCT 等)、受試者基本信息(研究樣本、性別比例等)、干預(yù)措施(類型、強度、時間、頻率等)以及重點關(guān)注的結(jié)局指標(biāo)。

1.4 質(zhì)量評價

納入的系統(tǒng)評價或Meta 分析采用AMSTAR 評價工具進行質(zhì)量評價。AMSTAR 共11 個條目，每個條目計1分，0～4分為低質(zhì)量，5～8分為中等質(zhì)量，9～11分為高質(zhì)量[10]。所納入的RCT 采用物理治療循證數(shù)據(jù)庫(physiotherapy evidence database,PEDro)標(biāo)度進行質(zhì)量評價。該量表共11個條目，條目1不計分，總分10分，7 分以上被認為是高質(zhì)量，5～7 分被認為是中質(zhì)量，4分及以下被認為是低質(zhì)量[11]。PEDro標(biāo)度的評分通過PEDro 檢索獲得(https://pedro.org.au/)，當(dāng)在該數(shù)據(jù)庫中沒有目標(biāo)文獻的相關(guān)得分時，則由兩名合作者同時對文章按評分細則進行質(zhì)量評價。

1.5 證據(jù)水平分級與合并

本綜述是基于系統(tǒng)評價再評價的方法對研究證據(jù)進行分級和整合[12-13]。根據(jù)英國牛津循證醫(yī)學(xué)中心(Oxford center for evidence-based medicine,OCEBM)的證據(jù)水平進行分級(表2～表3)[14]。在對證據(jù)進行合并時，優(yōu)先使用OCEBM 證據(jù)等級最高的研究，一旦在某一項結(jié)局指標(biāo)中缺乏系統(tǒng)評價、Meta分析或高質(zhì)量的RCT，則次級質(zhì)量研究將被納入進行最優(yōu)證據(jù)合并(best evidence synthesis)。

表2 英國牛津循證醫(yī)學(xué)中心證據(jù)水平標(biāo)準

表3 推薦等級標(biāo)準

2 結(jié)果

2.1 文獻納入結(jié)果與特征

最終納入20 篇文獻，其中美國8 項，中國2 項，其他國家10 項。文獻類型包括RCT 8 篇和系統(tǒng)評價12篇。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程

在系統(tǒng)評價中，納入文獻最多的為22篇，涉及樣本量最多的為789例受試者；在納入的干預(yù)性研究中，涉及樣本量最大為50例。所采用物理治療方法包括不穩(wěn)定平面為主的平衡訓(xùn)練、抗阻訓(xùn)練、手法治療、貼扎等；未發(fā)現(xiàn)符合納入標(biāo)準的物理因子治療相關(guān)研究，且物理治療干預(yù)的周期多在4～6 周。在所涉及的結(jié)局指標(biāo)方面，18 篇研究涉及平衡功能，5 篇涉及本體感覺功能，6篇涉及肌力，2篇涉及肌肉反應(yīng)時。此外，本研究中納入的RCT的PEDro評分均值為5.7分。系統(tǒng)評價AMSTAR 評分均值為7分，這些系統(tǒng)評價多采用Cochrane 風(fēng)險評估工具、Blacks and Down 工具(B&D)以及PEDro 來評價所納入文獻質(zhì)量。見表4～表7。

表4 納入系統(tǒng)分析質(zhì)量評估結(jié)果(AMSTAR)

表5 納入干預(yù)類文獻質(zhì)量評估結(jié)果(PEDro)

表6 納入系統(tǒng)評價特征信息

續(xù)表

表7 納入干預(yù)性研究特征信息

2.2 物理治療改善CAI 患者神經(jīng)動作控制障礙的效果評價

2.2.1 平衡功能

動、靜態(tài)平衡控制能力下降是限制CAI 患者運動功能的重要因素[3]。2 篇系統(tǒng)評價[19,24]顯示，采用不穩(wěn)定平面訓(xùn)練的方式可以顯著改善CAI 患者下肢平衡能力，即4～6 周的肌力和/或平衡訓(xùn)練均可以顯著提高CAI 患者在動靜態(tài)平衡測試中的表現(xiàn)。另外，一篇中等質(zhì)量(PEDro=5)的RCT[27]顯示，在具有振動刺激的晃動板上進行平衡訓(xùn)練6 周后可以顯著改善CAI 患者的動靜態(tài)平衡能力。Kim 等[33](PEDro=5)使用VR 對CAI 患者進行運動控制訓(xùn)練20 min，發(fā)現(xiàn)結(jié)合VR 在Biodex 平衡測試系統(tǒng)上的靜態(tài)和動態(tài)平衡訓(xùn)練要顯著優(yōu)于同時長的力量和平衡組合訓(xùn)練，且相較于傳統(tǒng)的運動干預(yù)方式，VR 設(shè)備在模擬真實運動環(huán)境和趣味性方面優(yōu)勢顯著。

3 篇系統(tǒng)評價[18,21-22]顯示，6 次以上的距上關(guān)節(jié)松動可以顯著改善患者在動靜態(tài)平衡測試中的表現(xiàn)。Helly等[26]的系統(tǒng)評價指出，足底按摩技術(shù)可顯著改善CAI 患者單腿平衡控制的表現(xiàn)。該綜述共納入3 篇干預(yù)性研究，其中一篇是由McKeon 等執(zhí)行的中等質(zhì)量的RCT研究(PEDro=6)，報道一項包含關(guān)節(jié)松動、足底按摩和小腿肌肉牽伸3 種治療技術(shù)的感覺靶向性踝關(guān)節(jié)康復(fù)方案。隨后該研究團隊[35]發(fā)現(xiàn)，當(dāng)CAI 患者在單腿站立平衡測試表現(xiàn)在4個觀察點(軀干晃動、手離開髖部、對側(cè)腿碰到支撐腿、不能維持5 s 站立)出現(xiàn)3 個以上時，關(guān)節(jié)松動能夠改善CAI 患者平衡功能的概率在75%以上；而錯誤在2.5 個以上，自評功能表現(xiàn)評分與健側(cè)相差16%，足底按摩對應(yīng)的治療成功率可達99%。

支具使用在改善CAI 患者平衡能力方面存在較大爭議性。Jackson等[23]的系統(tǒng)評價顯示，腓骨復(fù)位貼扎對于改善CAI 患者的動、靜態(tài)平衡能力無即刻效應(yīng)。Tsikopoulos等[20]通過網(wǎng)狀Meta分析比較不同材質(zhì)的貼扎，發(fā)現(xiàn)無法即刻或短期內(nèi)改善CAI 患者SEBT 在后內(nèi)向的測試表現(xiàn)。然而，Gabriner 等[17]的系統(tǒng)評價支持足部矯形器的使用，即CAI 患者持續(xù)穿戴2～4 周的鞋墊可顯著減少在測力臺上單腿平衡測試時重心的偏倚及SEBT 測試表現(xiàn)。由此推測，外部輔具可能需要經(jīng)過一定的使用適應(yīng)期。

2.2.2 踝關(guān)節(jié)本體感覺

踝關(guān)節(jié)本體感覺作為一種感知足踝空間位置和運動狀態(tài)的能力可通過干預(yù)得以提高[36]。一方面，盡管貼扎在理論上被認為可以通過提高外周的感覺傳入，進而增強被干預(yù)部位的本體感覺，但Raymond 等[16]對10 篇CAI 貼扎干預(yù)的RCT 進行Meta 分析后顯示，受試者踝關(guān)節(jié)在JPR 或者TTDPM 的本體感覺測試中表現(xiàn)在即刻或者短期內(nèi)均不能得到顯著改善。另一方面，不穩(wěn)定平面運動控制訓(xùn)練對踝關(guān)節(jié)本體感覺的干預(yù)效果在一定程度上也存在爭議。有2篇系統(tǒng)評價[15,25]支持6 周的不穩(wěn)定平面和抗阻訓(xùn)練聯(lián)合運動治療干預(yù)可以顯著改善JPR 測試的表現(xiàn)，但不支持其在踝關(guān)節(jié)外翻力量覺的本體感覺測試表現(xiàn)。總體上，以不穩(wěn)定平面為主，并且在外部設(shè)備增強外周感覺傳入的干預(yù)方案可以給CAI患者帶來踝關(guān)節(jié)本體感覺的改善。

2.2.3 下肢肌力

CAI 患者髖關(guān)節(jié)周圍控制肌群、踝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻控制肌群及足固有肌群均被報道存在不同程度的肌力下降。Khalaj 等[37]Meta 分析后發(fā)現(xiàn)，CAI 患者均存在控制踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻、外翻肌群的離心和向心肌力下降，表明對于CAI 患者踝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻力量的強化，可能具備一般性治療效果。然而，不同方案在提高CAI 患者下肢肌力的干預(yù)方面效率差異較大。Cruz 等[25]納入2 篇肌力和平衡控制訓(xùn)練項目顯示，平衡和肌力訓(xùn)練在改善踝關(guān)節(jié)等速肌力測試表現(xiàn)的作用甚微，其中Kaminski等[38]的研究中，對比長坐位下彈力帶抗阻與平衡訓(xùn)練，以及組合式干預(yù)方式對于踝關(guān)節(jié)肌力的效果，所采用的平衡訓(xùn)練項目為在單腿站立位下，非受累側(cè)通過在不同方向上進行反復(fù)踢腿動作以提供受累支撐側(cè)的“自體平衡擾動”干預(yù)，結(jié)果表明4～6 周的干預(yù)周期內(nèi)對改善踝關(guān)節(jié)的外翻肌群肌力無法提供顯著的治療效果。

Hall 等[28]中等質(zhì)量(PEDro=6)的RCT 與Kaminski等[38]采用相似的漸進抗阻訓(xùn)練方案，唯一不同的地方在于要求患者在每次抗阻練習(xí)時在末端保持3～5 s，該方案被證明在改善踝關(guān)節(jié)在等長收縮測試方面成效顯著。該研究還發(fā)現(xiàn)抗阻訓(xùn)練對改善踝關(guān)節(jié)的肌力方面與下肢PNF 技術(shù)、平衡控制訓(xùn)練的效果相當(dāng)[39]。隨后，該研究者所在團隊[31]執(zhí)行的一項中等質(zhì)量(PEDro=5)的RCT 中，將抗阻和PNF 組合訓(xùn)練對比McKeon 等[40]方案，該方案涉及單腿往返小跳，和在不同穩(wěn)定性平面上單腿平衡練習(xí)的進階CAI 平衡訓(xùn)練項目，發(fā)現(xiàn)這兩種干預(yù)方案在改善踝關(guān)節(jié)周圍肌群控制的表現(xiàn)作用相當(dāng)，均能顯著增強改善踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻肌群的向心肌力和跖屈肌群的離心、向心肌力，而僅有抗阻和PNF 結(jié)合方案能提高踝關(guān)節(jié)外翻肌群離心肌力。Taegyu 等[34]的CCT 中還報道一項為期6 周的包含動靜態(tài)姿勢控制、肌力、超等長跳躍和敏捷性運動訓(xùn)練方案，CAI 患者踝關(guān)節(jié)外翻肌群在等速肌力測試下的肌力和肌耐力在干預(yù)后的24 周內(nèi)能得到很好的維持。

外部輔具對于改善CAI 患者下肢肌力的相關(guān)研究較少，尚無證據(jù)表明貼扎會對CAI 患者的下肢肌力產(chǎn)生治療性效果。Donovan 等[29]報道一項采用去穩(wěn)定設(shè)備對CAI患者進行干預(yù)的RCT(PEDro=6)，發(fā)現(xiàn)在經(jīng)過4 周的平衡訓(xùn)練干預(yù)后，佩戴組和對照組在下肢肌力改善方面無顯著性差異。由此可見，當(dāng)前研究證據(jù)支持了抗阻訓(xùn)練結(jié)合等長訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練在增強踝關(guān)節(jié)周圍肌群中的效果，而支具對提高肌力的效果并不理想。

2.2.4 踝關(guān)節(jié)肌反應(yīng)時

肌反應(yīng)時是反映肌肉在刺激下激活速率的指標(biāo)。該指標(biāo)的測量需在肌電設(shè)備下完成，通過記錄踝關(guān)節(jié)周圍肌群在支撐面突然翻動到肌肉產(chǎn)生電活動的時間，即為肌反應(yīng)時[41]。有研究表明[42]，腓骨肌群(腓骨長、短肌)肌肉反應(yīng)時間的延遲與打軟腿和反復(fù)踝扭傷有著重要的關(guān)聯(lián)，是預(yù)示CAI 發(fā)展的重要風(fēng)險因素。因其對于測試設(shè)備和環(huán)境的要求較高，將其作為結(jié)局指標(biāo)的CAI 干預(yù)性研究較少。有限的研究證據(jù)表明，單純的運動性干預(yù)在改善該指標(biāo)方面效果并不理想。O'Driscoll等[15]的系統(tǒng)評價納入5 篇高風(fēng)險RCT 研究，分別在不同的傾斜角度下評估肌反應(yīng)時，有限的證據(jù)表明4周的晃動板練習(xí)可以起到積極效應(yīng)。

然而，在全身振動平臺的正弦振動刺激下，Sierra-Guzman 等[30]執(zhí)行的一項中等質(zhì)量(PEDro=6) RCT表明，在振動裝置上進行每周3 次、共6 周的Bosu 球訓(xùn)練可以顯著縮短腓骨長、短肌的肌反應(yīng)時，而單獨使用Bosu 球訓(xùn)練無此效果。另外，貼扎在縮短腓骨肌反應(yīng)時的效果得到Alves 等[32]執(zhí)行的高質(zhì)量交叉干預(yù)實驗(PEDro=7)的支持，其結(jié)果表明腓骨復(fù)位貼扎法可以即刻有效縮短腓骨長肌的激活延擱時間。

3 討論

在CAI 的治療和預(yù)防干預(yù)中，物理治療因其醫(yī)療成本低，并發(fā)癥少，功能改善顯著，因此逐漸成為治療CAI 的主要干預(yù)方案[43]。當(dāng)前的證據(jù)表明，CAI 的物理治療干預(yù)周期一般為4～6 個月，以不穩(wěn)定平面訓(xùn)練為主的運動干預(yù)方案可以顯著改善CAI 患者的下肢動靜態(tài)平衡控制能力(I A)和下肢肌力(ⅡA)，然而對于本體感覺的提高，證據(jù)存在一定的爭議(ⅡD)。Kiers等[44]認為，晃動板等不穩(wěn)定平面訓(xùn)練的干預(yù)靶點旨在提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)姿勢控制有關(guān)的感覺信息加權(quán)，而不直接針對本體感覺。此外，當(dāng)前證據(jù)等級對支持通過平衡訓(xùn)練干預(yù)縮短肌肉反應(yīng)方面的證據(jù)偏低(ⅢC)。但是，運動干預(yù)在輔助設(shè)備的幫助下可以提高整體干預(yù)的效率[45]。當(dāng)前的研究證據(jù)支持，在不穩(wěn)定平面上增加振動刺激可提高下肢運動功能的表現(xiàn)(ⅡC)，而VR 也可以使運動干預(yù)的效率顯著提升(ⅡC)，這可能得益于VR 除了能夠增加運動干預(yù)實施中的趣味性和提高被干預(yù)者的依從性外，其情景式互動式特性可能具備增加CAI 患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)對于多感覺信息整合以及在日常生活和運動中執(zhí)行多項任務(wù)的能力[46]。

在手法治療方面，關(guān)節(jié)松動技術(shù)并非讓將關(guān)節(jié)變得更加“松弛”，而是旨在改善由于反復(fù)踝關(guān)節(jié)扭傷所致的距骨附屬運動障礙(主要在前后向)，并且該治療技術(shù)被證明可以有效改善因骨運動學(xué)改變所導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)背屈活動受限[21,47]。當(dāng)前納入的系統(tǒng)評價顯示，6次以上的關(guān)節(jié)松動或足部按摩技術(shù)可以有效地提高下肢的動、靜態(tài)平衡能力(ⅡB)。其作用機理可能是通過增加踝關(guān)節(jié)周圍肌肉肌腱皮膚等機械感受器的本體感覺信號傳入，從而增強中樞神經(jīng)系統(tǒng)對于踝關(guān)節(jié)的運動控制能力[48]。另外一方面，平衡測試方法的非特異性可能是另一個重要原因，SEBT 作為在CAI 研究和臨床中使用最普遍的動態(tài)平衡測試工具[49]，被證明在測試中下肢前伸距離與支撐側(cè)踝關(guān)節(jié)背屈顯著正相關(guān)，因此在后期的研究中有賴于通過多樣化，組合式的平衡評價方案(如組合SEBT 與觸及邊界時間測試)。簡而言之，應(yīng)用高特異性的評價工具有助于準確評估手法治療對于平衡的貢獻度[50]。最后，當(dāng)前的研究表明貼扎等外部輔具的使用不可即刻提高踝關(guān)節(jié)的本體感覺測試表現(xiàn)(I A)；然而，一些非CAI 群體的干預(yù)性研究發(fā)現(xiàn)，長期穿戴帶有糙面鞋墊或者足踝支具的使用可能會產(chǎn)生治療性的時間疊加效果[51]。此外，全身振動設(shè)備干預(yù)CAI 對提高踝關(guān)節(jié)周圍肌肉反應(yīng)具有一定的效果(II C)。后續(xù)可以在CAI人群中開展進一步研究(表8)。

表8 CAI物理治療干預(yù)證據(jù)及推薦等級

物理治療干預(yù)在CAI 臨床和應(yīng)用研究中仍然存在諸多問題，亟須進一步探索。首先，在探究物理治療干預(yù)在改善CAI 患者運動功能的長期效果方面，相關(guān)研究較少。雖然有文獻陸續(xù)報道高強度的運動干預(yù)以及外部輔具的使用可以顯著降低CAI 患者的再損傷風(fēng)險[52-53]，然而僅2 篇[19,34]報道運動干預(yù)方案可以在6 個月內(nèi)維持平衡和肌力的干預(yù)效果。手法治療和支具使用的長期效果較少提及。因此仍需大量高質(zhì)量的跟蹤性研究進一步佐證其長期治療效果。其次，當(dāng)前所采用的功能評價工具對反映患者的運動功能的生態(tài)效度欠佳[54]。與在實驗室或測試場地內(nèi)完成的功能性測試完全不同，在真實環(huán)境下，人體通常需要在多感覺整合和多任務(wù)下控制身體在空間內(nèi)的運動。因此本綜述中所報道的功能評價方法可能在反饋下肢運動功能的生態(tài)效度方面存在不足，尤其在探究各種本體感覺干預(yù)的效率方面，由于本體感覺測試方法之間在相關(guān)性、內(nèi)在和外在效度方面都不盡相同[55]，致使無法定量化評價。最后，需要加深理解物理治療促進CAI 下肢運動功能康復(fù)中除生物效應(yīng)之外其他功能維度上的康復(fù)效果。Hertel 等[47]在其原先機械性-功能性不穩(wěn)的分型基礎(chǔ)上，提出CAI 的生物-心理-社會模型，強調(diào)個人和環(huán)境因素在CAI 進行性發(fā)展中的作用。該模型旨在提示臨床和研究人員在評估以功能導(dǎo)向性的CAI物理治療干預(yù)效果時，需要敏銳地甄別個體心理和社會因素對于運動功能下降的影響。基于導(dǎo)致CAI 患者運動功能障礙的因素是多個維度的，因此在干預(yù)過程中，需要考慮這些物理治療干預(yù)形式在這些維度中的角色和效果，診療過程中進行針對性的調(diào)整，必要時，考慮學(xué)科專業(yè)之間的轉(zhuǎn)介與合作。

綜上所述，高質(zhì)量的研究證據(jù)表明以不穩(wěn)定平面為主的運動干預(yù)和手法治療可以有效改善CAI 患者的神經(jīng)肌肉控制能力，應(yīng)作為物理治療的主要干預(yù)手段。貼扎及其他輔助具的應(yīng)用可以作為輔助干預(yù)手段，有助于提高整體干預(yù)的效率，但是截至目前為止沒有研究支持理療設(shè)備在神經(jīng)肌肉控制干預(yù)中的使用。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。