骨科康復一體化模式對全膝關節置換術患者運動功能的效果

李冉，杜巨豹，曹光磊，李征，李子怡，葛亞麗，錢龍

1.首都醫科大學宣武醫院，a.康復醫學科；b.骨科，北京市 100053；2.首都醫科大學附屬復興醫院康復中心，北京市100038

0 引言

膝骨關節炎發病率約為男性40%，女性47%[1]，全膝關節置換術(total knee arthroplasty,TKA)是終末期膝骨關節炎的最終治療方法，可改善預后[2-3]。但超過30%患者對手術不滿意，嚴重疼痛會延遲TKA術后的功能恢復[4]，年輕患者通常較年老患者滿意度更低[5]。Connelly 等[6]采用膝關節損傷和骨關節炎結局評分的研究顯示，TKA 術后1 年，32%患者對疼痛恢復不滿意，31%對日常生活活動能力不滿意，25%對疼痛及日常生活活動能力均不滿意。

適當的康復方式有助于患者達到并超過術前功能活動水平[7]。骨科康復一體化是近年來在快速康復模式下興起的一種工作模式[8]，它是一種由骨科醫師、康復醫師、康復治療師、護士等組成的多學科協作團隊治療模式。目前研究表明，相較于其他對照治療，骨科康復一體化模式可明顯改善膝關節功能，緩解疼痛，提高滿意度，減少住院日，降低次均費用[9]。

本研究進行術后6 個月內的運動功能康復效果分析，了解關節活動范圍、肌力、疼痛、僵硬、功能活動等的恢復趨勢及改善程度，為后續康復訓練的改進提供數據支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016 年3 月至2019 年3 月于首都醫科大學宣武醫院骨科接受TKA 的180 例患者的隨訪數據，均為重度膝骨關節炎[10]。

納入標準：①單側TKA；②認知功能良好，可遵循簡單的TKA 后注意事項及肢體功能訓練指導；③規律進行門診隨訪。

排除標準：①年齡＞85 歲；②體質量指數(body mass index,BMI)＞35 kg/m2；③3個月內計劃進行對側TKA；④術后嚴重并發癥如感染、假體周圍骨折等；⑤伴有影響TKA 后功能恢復的其他系統疾病或功能障礙，如偏癱、髖/踝關節疼痛、心肺功能降低等；⑥隨訪數據嚴重缺失。

脫落標準：未能規律連續堅持門診隨訪。

本研究已經首都醫科大學宣武醫院倫理委員會批準(No.臨研審032號)。

1.2 資料收集

收集所有患者年齡、性別、手術時間、門診隨訪時間、隨訪各時間點的特種外科醫院膝關節評分(Hospital for Special Surgery-Knee Scale,HSS-KS)、隨訪各時間點的西部安大略和麥克馬斯特大學骨關節炎指數(Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis index,WOMAC)，并詳細記錄HSS-KS 的關節活動范圍、肌力、屈曲畸形等子項目評分，及WOMAC的疼痛、僵硬、功能活動困難程度等子項目評分。

HSS-KS 包括7 個子項目：疼痛30 分，包括行走及休息時的疼痛評分；功能活動22 分，包括行走站立、屋內行走、上樓梯的評分；活動度18分，膝關節屈伸活動范圍；肌力10分，膝關節屈伸力量；屈曲畸形10 分；穩定性10 分；減分項目，包括拐杖使用、伸直滯缺、內翻外翻等。滿分100 分，評分越高代表功能越好。

WOMAC 包括3個子項目：疼痛(5個條目)、僵硬(2個條目)和功能活動困難程度(17個條目)。每個條目根據癥狀分為無、輕微、中等、嚴重、非常嚴重5級，分別計分為0～4 分，共計96 分，評分越高代表功能越差。

1.3 骨科康復一體化模式

所有患者術前由骨科醫師講解手術過程、術后功能改變、堅持康復訓練的重要性。術后24 h 內開始接受康復指導，包括膝關節屈伸活動、等長/等張肌力訓練、行走/上下樓梯等功能活動、冰敷、踝泵訓練等，功能恢復良好者直接出院回家，功能恢復較差者轉至康復醫學科繼續接受康復訓練后出院回家，出院時進行家庭康復訓練指導，并囑患者在術后1 個月、3 個月、6 個月、12 個月進行規律的門診復診。HSS-KS和WOMAC由專人在各隨訪時間點進行評定。

1.4 統計學分析

采用SPSS 25.0 進行數據統計學分析。計量資料符合正態分布，采用()進行描述，組間比較采用單因素方差分析，球形檢驗不滿足時，進行Greenhouse-Geisser校正。顯著性水平α=0.05。

2 結果

2.1 一般資料

42 例患者完成術前、術后、術后1 個月、術后3個月的隨訪，年齡53～81 歲，平均(69.14±6.55)歲，女性39 例(92.86%)；22 例完成術前、術后、術后1 個月、術后3 個月、術后6 個月的隨訪，年齡53～81 歲，平均(68.77±7.54)歲，女性21 例(95.45%)；12 例堅持完成術后12個月的不間斷隨訪，考慮樣本量較小，暫不進行術后12個月的數據統計分析。

2.2 術后3個月

患者HSS-KS 評分術前與術后比較無顯著性差異(P=0.804)，術后1個月較術前、術后均顯著增加(P＜0.001)，術后3個月較術后1個月顯著增加(P＜0.001)。其中，術后關節活動范圍評分較術前減少(P=0.047)，但術后1 個月較術前(P=0.029)、術后(P＜0.001)均增加，術后3 個月較術后1 個月無顯著性差異(P=0.116)；術后肌力評分較術前顯著下降(P＜0.001)，術后1個月較術后顯著增加(P＜0.001)，術后3個月較術后1 個月明顯增加(P=0.002)；屈曲畸形評分在術前較嚴重，評分較低，術后(P＜0.001)、術后1個月(P=0.015)改善，但術后1 個月較術后呈下降趨勢(P=0.244)，術后3 個月較術后1 個月有增加趨勢(P=0.085)。見表1。

患者WOMAC 評分術后較術前有增加趨勢(P=0.073)，術后1 個月較術前、術后均顯著降低(P＜0.001)，術后3個月較術后1個月明顯降低(P=0.006)。其中，術后疼痛評分較術前明顯降低(P=0.010)，術后1 個月較術前、術后均顯著降低(P＜0.001)，術后3個月較術后1 個月明顯降低(P=0.002)；術后僵硬評分較術前無顯著性差異(P=0.216)，術后1 個月較術前(P=0.010)、術后(P＜0.001)明顯降低，術后3 個月較術前1 個月無顯著性差異(P=0.160)；術后功能活動困難程度評分明顯增加(P=0.002)，術后1 個月較術前、術后均顯著降低(P＜0.001)，術后3 個月較術后1個月降低(P=0.024)。見表1。

表1 術后3個月內患者運動康復功能變化

2.3 術后6個月

HSS-KS 評分、WOMAC 評分在術前、術后、術后1個月、術后3個月的變化趨勢同前。

患者HSS-KS 評分術前與術后比較無顯著性差異(P=0.689)，術后1個月較術前、術后均顯著增加(P＜0.001)，術后3 個月較術后1 個月增加(P=0.037)。其中，術后關節活動范圍評分較術前呈減少趨勢(P=0.308)，術后1 個月較術前呈增加趨勢(P=0.101)，較術后明顯增加(P=0.001)，術后3個月較術后1個月有增加趨勢(P=0.188)；術后肌力評分較術前明顯下降(P=0.007)，術后1 個月較術后明顯增加(P=0.002)，術后3個月較術后1個月明顯增加(P=0.005)；屈曲畸形評分在術前較嚴重，評分較低，術后(P＜0.001)、術后1個月改善(P=0.032)，術后1個月較術后呈下降趨勢(P=0.052)，術后3個月較術后1個月有增加趨勢(P=0.399)。見表2。

患者WOMAC 評分術后較術前增加(P=0.039)，術后1 個月較術前、術后均顯著降低(P＜0.001)，術后3 個月較術后1 個月呈進一步降低趨勢(P=0.181)。其中，術后疼痛評分較術前呈降低趨勢(P=0.570)，術后1 個月較術前、術后均顯著降低(P＜0.001)，術后3個月較術后1個月呈降低趨勢(P=0.359)；術后僵硬評分較術前無顯著變化(P=1.000)，術后1 個月較術前(P=0.011)、術后(P=0.004)降低，術后3個月較術前1 個月無顯著變化(P=0.862)；術后功能活動困難程度評分明顯增加(P=0.006)，術后1 個月較術前(P=0.011)、術后(P＜0.001)明顯降低，術后3 個月較術后1個月呈降低趨勢(P=0.179)。見表2。

與術后3個月比較，術后6個月患者HSS-KS評分(P=0.595)及其子項目評分(P關節活動范圍=0.933,P肌力=1.000,P屈曲畸形=0.499)、WOMAC 評分(P=0.093)及其子項目評分(P疼痛=0.435,P僵硬=0.505,P功能活動困難程度=0.083)變化均不明顯。見表2。

表2 術后6個月內患者運動康復功能變化

3 討論

本研究發現，TKA患者運動功能恢復主要在術后3個月內完成。

保持適當的關節活動范圍、膝關節伸展肌力是日常生活活動自理的前提。本研究顯示，膝關節主動屈曲角度、伸膝肌力在術后減少，術后1 個月較術前、術后均有恢復，術后3 個月進一步恢復。然而，Calatayud等[11]發現，膝關節主動屈曲角度、伸膝肌群肌力在術后1個月降低，術后3個月才有所恢復。Kim等[12]發現，經系統康復訓練后，膝關節屈伸關節活動范圍、伸膝肌群肌力在術后1 個月明顯降低，術后3 個月恢復并超過術前水平。van Leeuwen 等[13]發現，TKA 術后3 個月可以恢復至術前肌力水平。以上研究與本研究略有不同，可能是因為本研究在骨科康復一體化背景下進行，康復干預提前了膝關節活動范圍、伸膝肌群肌力的恢復窗口，也正是因為恢復窗口提前至術后1 個月，且術后3 個月時功能進一步恢復達峰值，導致術后6 個月時膝關節主動屈曲角度、伸膝肌力未有進一步恢復。

膝關節活動范圍受限是TKA 后患者不滿意的重要原因之一。本研究發現，膝關節伸直角度在術后明顯改善，但在術后1 個月時角度又逐漸變小，經門診復診、康復指導等，在術后3 個月時再次得到改善。對于術前存在屈曲畸形攣縮的患者，TKA本身可明顯改善屈曲攣縮程度[14]，故屈曲畸形評分在術后提高。Kornuijt 等[15]對術前、術后1 d、術后1～8 周的膝關節屈伸角度進行記錄及統計，結果表明，膝關節伸直角度雖然在TKA 術后的8 周逐步改善，但在術后前2 周改善最大，預后良好者膝關節伸直角度每周都有改善，預后差者膝關節伸直角度在術后2～3 周及術后7～8 周時有退步。我們也觀察到，術后出院前至術后1個月時膝關節伸直角度退步，這與以上文獻術后2～3周的退步時期吻合；不同的是，經過康復指導，本組患者術后7～8周時膝關節伸直角度未進一步退化。Pua等[16]延長隨訪時間，發現TKA 術后6 個月仍有5%～20%患者存在屈曲攣縮≥10°，提示術前膝關節伸展范圍是最強的預測因子，年齡小、無糖尿病、術前行走限制低的患者在術后膝關節伸直角度更大。本研究在術后6 個月僅1.36% (3/22)的患者屈曲攣縮≥10°，可能與術后1個月功能退化時的積極康復干預有關。

疼痛是膝骨關節炎患者的主要癥狀，嚴重的疼痛延遲術后恢復[4]。本研究中WOMAC 子項目疼痛評分在術后、術后1 個月、術后3 個月呈持續下降趨勢，術后6 個月較術后3 個月無明顯變化。Ramlall 等[17]回顧性分析595 例接受TKA 的患者，發現術前平均疼痛強度評分為7 分，術后出院前平均疼痛強度評分為3分，即術后較術前疼痛明顯改善，但這是否摻雜了術后止痛藥物的效果未知。Calatayud 等[11]延長觀察時間，發現疼痛評分在術后1 個月、術后3 個月呈持續下降趨勢。Kim 等[12]也發現經過系統康復訓練后，疼痛評分在術后1 個月、術后3 個月逐步下降，與本研究結果一致。值得注意的是，術后6 個月疼痛并沒有完全緩解，而疼痛的恢復程度是決定患者對手術滿意程度的關鍵因素之一[18-19]，提示在術后康復過程中仍需要注意對疼痛的干預，盡量達到無痛生活的目標。目前研究表明，運動想象、動作觀察、增強現實等技術有助于緩解術后疼痛[20-23]，其在TKA 后的應用有待進一步研究。

關節僵硬評分在術后無改善，術后1 個月明顯下降，但術后3 個月、術后6 個月均無明顯改善。與本研究結果不同的是，Calatayud 等[11]發現術后1 個月、術后3 個月僵硬評分呈逐步下降趨勢。Kim 等[12]表明經系統康復訓練后，關節僵硬評分在術后1 個月無下降，術后3 個月出現明顯下降。推測可能是因為本研究中僵硬評分在術后1 個月已經得到明顯改善，由于天花板效應的存在，術后3 個月、術后6 個月繼續改善的空間不大。這也體現了骨科康復一體化模式的優勢，可在術后早期迅速改善運動功能。

以上恢復的最終目的是提高功能活動。本研究顯示，術后功能活動困難程度較前無改善，術后1個月、術后3個月均明顯改善，術后6個月較術后3個月無明顯改善。Calatayud 等[11]研究表明，術后1 個月、術后3 個月功能活動困難程度逐步降低。Kim 等[12]研究也顯示，經過系統康復訓練，WOMAC 功能評分在術后1個月、術后3個月逐步降低，但未進行術后6個月的隨訪。Piva 等[23]選取TKA 術后2～4 個月仍伴有功能活動受限的患者，分別給予強化康復訓練、社區康復訓練、常規護理，結果顯示，訓練3 個月及6 個月后各組間功能活動改善無明顯差別。本研究中功能活動在術后3 個月達到穩定，術后6 個月功能活動亦未見進一步改善。結合Lisi 等[24]的研究，微創術后24 h 介入康復可幫助患者快速恢復行走且很好地控制疼痛，提示我們隨著時間推移，即使高強度康復訓練也無法進一步改善功能活動，骨科康復一體化模式下術后24 h即介入的術后早期康復訓練可能是提高良性預后的關鍵。

本研究存在一些局限性。患者的膝關節功能在術后較術前有明顯改善，但整體功能較同齡老年人還有一定差距，進一步的早期關鍵性的康復干預技術還需不斷改進，如在術后1 個月內對膝關節屈曲攣縮進行強化康復訓練、個體化術前康復訓練提高患者TKA術前功能狀態[25]等。此外，本研究中90%以上為女性患者，這可能與女性患者良好的隨訪依從性、重度膝骨關節炎高發病率等有關，但Connelly 等[6]研究表明男性患者更容易出現不良預后，故在以后的研究中需進一步提高男性患者比例。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。