脊柱手法治療對慢性非特異性頸痛干預效果的Meta分析

鄭尉，孫立冰，郝傳萍，黃文琪，尤婧，郭彥樺

1.天津體育學院，天津市 301617；2.北京聯合大學特殊教育學院，北京市100075

0 引言

慢性非特異性頸痛(chronic nonspecific neck pain,CNSNP)是指無明確病因引起的病程12 周以上的頸部和/或肩帶區域疼痛[1]，在世界衛生組織(World Health Organization,WHO)《國際疾病分類》(第11次修訂版)(International Classification of Diseases,ICD-11)中編碼為MG30.02。雖然醫療條件和技術在不斷發展，但CNSNP 的發病率仍較高，全球約為3551.1/10 萬[2]。CNSNP 還具有復發率高、治療費用昂貴等特點，易導致患者身心障礙和健康狀態下降[3]，是引起全球疾病負擔增加的公共健康問題之一[4]，因此尋求安全有效的治療策略顯得尤為重要。目前，CNSNP 的綜合康復手段主要包括物理治療、中醫傳統療法、藥物治療、心理治療和健康教育等[5]，脊柱手法治療(spinal manipulation therapy,SMT)是一種常用的物理治療手段。

WHO《國際健康干預分類》(β-2 版)(International Classification of Health Intervention,ICHI β-2)中有關SMT 的編碼共有3 個(表1)：MAJ.PA.ZZ、MBA.PA.ZZ 和MBG.PA.ZZ。三個編碼依據CNSNP的不同治療部位分別代表顳下頜關節、頸椎和胸椎的手法治療，是指治療師利用雙手將高速低幅度(high-velocity,lowamplitude,HVLA)的作用力施加在脊柱不同部位進行矯正，以改善神經系統及骨骼肌肉系統疾病患者身體結構和功能、活動和參與的一種康復技術[6]，其在改善脊柱疼痛方面的生物力學和神經生理學機制已被多位學者證實[7]，且得到加拿大頸痛指南發展委員會《脊柱手法治療成人頸痛循證指南》、荷蘭皇家物理治療學會《非特異性頸痛臨床實踐指南》以及丹麥衛生部《頸痛非手術治療國家臨床指南》等多個臨床實踐指南的推薦，推薦強度從中等至較強[8-10]。

表1 SMT的不同ICHI β-2編碼

WHO《國際功能、殘疾和健康分類》(International Classification of Functioning,Disability and Health,ICF)為CNSNP 的康復治療提供參考性理論指導。采用國際標準化的術語系統分析SMT 對CNSNP患者健康的綜合干預效果[11]。SMT 有助于改善CNSNP患者ICF身體結構和功能、活動和參與多個維度和類目的障礙與受限，包括緩解疼痛、降低疼痛敏感性，改善姿勢不良和本體感覺，提高關節活動度，改善肌力與肌耐力等，也有助于改善患者異常情緒和心理狀態，進而改善生活質量。SMT的干預效果涉及多個方面，本研究基于ICF 從身體層面和個體層面研究其對CNSNP的影響，主要功能指標見表2。

表2 SMT干預CNSNP涉及的評定工具和指標

雖然近年來SMT 在CNSNP 康復中的應用逐漸增多，但相關循證醫學研究數量較少，缺乏相關隨機對照試驗結果的Meta 分析報道，存在樣本量較小、結局指標分散、研究結果尚有爭議等問題，且未納入相關中文文獻，對SMT 的臨床應用帶來了一定挑戰。本研究基于生物-心理-社會的功能、殘疾和健康模式，運用ICF和ICHI的架構和知識體系，通過檢索國內外SMT 干預CNSNP 相關的隨機對照試驗，提取相關結局指標進行綜合定量分析，從而為SMT 的臨床實踐提供循證參考。

1 資料與方法

1.1 文獻納入標準

1.1.1 研究類型

SMT應用于CNSNP患者的隨機對照試驗。

1.1.2 研究對象

符合ICD-11(編碼為MG30.02)、中華醫學會物理醫學與康復分會《頸椎病康復專家共識》中CNSNP及類似的診斷標準[12]。

1.1.3 干預措施

對照組采用空白對照、安慰劑對照或其他常規康復治療，包括中高頻電治療、關節松動、居家運動鍛煉等；試驗組在對照組的基礎上，采用SMT(ICHI β-2編碼為MAJ.PA.ZZ、MBA.PA.ZZ或MBG.PA.ZZ)。

1.1.4 結局指標

①疼痛：VAS、NRS、PPTs。②頸椎功能障礙程度：NDI。③健康狀態：SF-36、SF-12。④頸椎ROM：包括頸椎屈曲、后伸、側屈、旋轉的最大角度。⑤肌肉力量：采用最大肌力測試和表面肌電圖的時域指標測量肌力，包括相關肌肉肌電振幅的均方根(root mean square,RMS)。⑥肌肉耐力：采用頸深屈肌耐力測試和表面肌電圖的頻域指標中位頻率(median frequency,MF)進行測量。⑦本體感覺：采用關節位置覺誤差(joint position sense error,JPSE)反映頸椎運動覺；⑧頭頸部姿勢：CVA測量[13]。

1.2 排除標準

研究對象排除標準：①有頸部外傷史(如揮鞭樣損傷)或手術史；②被診斷患有頸神經根病變、脊髓病變、肌纖維瘤綜合征等；③存在脊柱手法治療禁忌證，例如骨折、脫位、炎癥等；④在過去6 個月內接受過針對CNSNP 的任何康復治療；⑤伴有如心腦血管疾病等其他嚴重疾病。

納入文獻排除標準：①試驗組的干預方式不以SMT為主；②動物實驗；③學位論文、會議論文等非期刊論文；④隊列研究、病例報告、交叉研究或綜述等非隨機對照試驗的文獻；⑤重復發表；⑥無法提取結局指標；⑦無法獲取全文；⑧非中文或英文文獻。

1.3 文獻檢索策略

運用自由詞結合主題詞方法對外文和中文數據庫進行計算機檢索，檢索時間范圍為建庫至2021 年12月31日。

外文數據庫包括PubMed、Web of Science、Co-chrane Library、EMBASE、EBSCO。英文檢索式：(spinal manipulation therapy OR spinal manipulation OR chiropractic adjustment OR high-velocity low-amplitude manipulation) AND (chronic non-specific neck pain OR nonspecific neck pain) AND (randomized controlled trials OR controlled trials)。

中文數據庫包括中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、中國知網數據庫(CNKI)。中文檢索式：(脊柱手法治療OR 脊柱手法OR 脊骨神經醫學矯正OR高速低幅手法治療)AND(慢性非特異性頸痛OR 非特異性頸痛)AND(隨機對照試驗OR 對照試驗)。

1.4 文獻篩選和資料提取

運用NoteExpress 及手工排除所檢索到的重復文獻。依據納入和排除標準，由兩名研究者獨立閱讀題目和摘要，排除明顯不相關的文獻。進一步閱讀全文后，再次篩選并確定最終納入的文獻。兩名研究者采用獨立雙盲的方式對確定納入文獻進行數據提取，包括第一作者、年份、研究對象基本情況(樣本量、年齡)、干預措施基本情況(干預措施、對照措施、療程)及結局指標。如在上述環節中存在分歧，與第三名研究者共同討論決定。

1.5 文獻質量評價

根據Cochrane 風險評估量表與物理治療證據數據庫(Physiotherapy Evidence Database,PEDro)量表從隨機序列產生、分配隱藏、對研究者和受試者施盲、研究結果盲法評價、結果數據完整性、選擇性報告研究結果及其他偏倚來源七個方面對納入文獻進行方法學質量評價[14]。采用修訂版Jadad 量表對納入文獻質量進行評分，1～3分為低質量，4～7分為高質量。

1.6 數據處理

由于部分納入文獻采用不同測量方法對同一結局指標進行分析，或同一研究涉及多個分組，故對同一研究中的不同試驗數據用T1，T2···Tn表示。

對納入研究進行結局指標的篩選和提取，以均值(mean,M)±標準差(standard deviation,SD)形式表示。其中Bronfort 等[15]的文獻中無干預前后合并差值的標準差，需要利用以下公式[16]進行計算，n為樣本量，t值可以在excel 中輸入“=tinv(概率，自由度)”獲得，概率=1-0.95(95%CI時)，自由度=n-1。

計算出干預前后合并差值的標準差后，需要根據Cochrane手冊[17]中的公式Mchange=Mfinal—Mbaseline計算該文獻中干預后兩組的平均值，即干預前基線平均值加上合并差值的平均值；干預后的標準差SDfinal可通過合并差值的標準差SDchange和干預前基線標準差SDbaseline計算獲得。計算公式如下(Corr取值為0.5)：

1.7 統計學分析

運用Revman 5.4 軟件進行數據合并和統計分析。本研究涉及結局指標均為連續性變量，測量方法和單位相同的結局指標采用均數差(mean difference,MD)，測量方法或單位不同的結局指標采用標準化均數差(standard mean difference,SMD)，所有結局指標均給出95%CI 進行估計。采用χ2檢驗判定納入各研究間的異質性(α=0.1)，若I2＜50%，P≥0.1，表示納入研究間的異質性較小，采用固定效應模型進行分析；若I2≥50%，P＜0.1，表示研究間的異質性較大，采用隨機效應模型進行分析。

運用Stata 16.0對納入≥10個隨機對照試驗且異質性較高的結局指標制作漏斗圖并進行Egger 檢驗以分析是否存在發表偏倚。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

根據文獻檢索策略，初步檢索獲得文獻5 934 篇，其中中文70 篇，英文5 864 篇。剔除406 篇重復發表的文獻后，余5 528 篇；閱讀題目和摘要后剔除5 505篇，余23 篇；認真閱讀全文后，最終納入15 篇文獻，其中中文1 篇，英文14 篇，共1 067 例患者。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程

2.2 納入研究基本特征

納入的15 篇[15,18-31]文獻中，5 篇[18-19,21,23,31]試驗組進行單一SMT 干預；6 篇[20,22,25,28-30]在對照組基礎上進行聯合SMT 干預；1 篇[24]試驗組前4 周單獨進行SMT，后8 周在對照組基礎上進行SMT；3 篇[15,26-27]是三臂試驗。納入文獻研究對象和干預措施的基本特征分別見表3和表4。

表3 納入文獻研究對象的基本特征

表4 納入文獻干預措施的基本特征

續表

2.3 質量評價

利用Revman 5.4軟件根據Cochrane偏倚風險評估工具對納入文獻質量進行評價，整體質量評價結果和偏倚評價見圖2 和圖3。根據修訂版Jadad 量表進行質量評價，高質量文獻13 篇，低質量文獻2 篇，納入文獻平均4.93分，見表5。

表5 納入研究的修訂版Jadad量表評分

圖2 納入文獻的整體偏倚風險評價

圖3 納入文獻偏倚風險評價詳情

2.4 對身體結構相關指標的影響

因僅有CVA 1 項結局指標涉及頭頸部結構(s710)，無法進行Meta 分析，只做描述性分析。Lau 等[29]的研究表明，在紅外線療法基礎上進行4周SMT 干預，治療組CVA明顯增加，提示頭頸部姿勢得到改善，且與對照組存在顯著性差異。

2.5 對身體功能相關指標的影響

2.5.1 疼痛

2.5.1.1 VAS

5 篇文獻[18-19,21,23,26]報道單一SMT 對VAS 的影響，各研究間異質性較大(I2=92%，P＜0.001)。剔除Aki等[19]和Valera-Calero 等[26]的文獻后，I2=0，采用固定效應模型。結果顯示，單一SMT 能降低VAS 評分(MD=-0.66,95%CI -1.01～-0.32,P＜0.001)。3 項研究[19,22,24]比較聯合SMT 對VAS 的影響，各研究間未發現明顯異質性(I2=0,P=0.38)，采用固定效應模型。結果表明，SMT 聯合其他手段同樣能降低VAS 評分(MD=-0.96,95%CI -1.24～-0.69,P＜0.001)。總體上，SMT 可顯著降低CNSNP 患者VAS 評分(MD=-0.85,95%CI-1.06～-0.63,P＜0.001)。見圖4。

圖4 SMT對VAS的影響

2.5.1.2 NRS

2 篇文獻[15,27]報道單一SMT 對NRS 影響的數據，各研究間異質性較大(I2=73%,P=0.02)。通過逐篇剔除法剔除Bronfort 等[15]的數據后，各研究間未發現明顯異質性(I2=0,P=0.46)，采用固定效應模型。結果顯示，單一SMT 治療后，兩組間NRS 評分無顯著性差異(MD=-0.67,95%CI-1.33～-0.01,P=0.05)。4篇文獻[15,28-30]比較聯合SMT 對NRS 的影響，各研究間異質性較大(I2=60%,P=0.06)。采過逐篇剔除法剔除Bronfort 等[15]和Evans 等[28]的數據后，各研究未發現明顯異質性(I2=0,P=0.48)，采用固定效應模型。結果表明，與其他治療手段相比，聯合應用SMT 能夠降低NRS 評 分(MD=-1.04,95%CI -1.49～-0.59,P＜0.001)。總體上，SMT 能夠降低患者NRS 評分(MD=-0.92,95%CI-1.29～-0.55,P＜0.001)。見圖5。

圖5 SMT對NRS的影響

2.5.1.3 PPTs

4 篇文獻[21,26-27,31]比較單一SMT 對PPTs 的效果，各研究間異質性較大(I2=88%,P＜0.00001)。逐篇剔除Valera-Calero 等[26]的數據后，I2降至37%，采用固定效應模型。結果表明，與其他手段相比，SMT能明顯提高PPTs (SMD=0.67,95%CI 0.47～0.86,P＜0.001)。見圖6。

圖6 SMT對PPTs的影響

2.5.2 頸椎ROM

2.5.2.1 屈/伸

5 篇文獻[18-19,21,23,26]報道單一SMT 對頸椎屈/伸ROM的影響，各研究間異質性較大(I2=94%,P＜0.001)。采用逐篇剔除法剔除Valera-Calero 等[26]和羅慧等[18]的數據后，異質性有所下降(I2=47%,P=0.11)，采用固定效應模型。結果表明，單一SMT 治療后，兩組間頸椎屈/伸ROM 無顯著性差異(SMD=0.23,95%CI -0.06～0.51,P=0.12)。3篇文獻[22,25,29]比較SMT聯合其他治療手段對頸椎屈/伸ROM 的影響，各研究間異質性較小(I2=37%,P=0.16)，采用固定效應模型。結果顯示，聯合SMT 能夠提高患者頸椎在矢狀面上的ROM(SMD=0.67,95%CI 0.45～0.88,P＜0.001)。總體而言，SMT可提高頸椎屈/伸ROM (SMD=0.51,95%CI 0.33～0.68,P＜0.001)。見圖7。

圖7 SMT對頸椎屈/伸ROM的影響

2.5.2.2 側屈

3 篇文獻[19,21,26]報道單一SMT 對頸椎側屈ROM 的影響，各研究間異質性較大(I2=93%,P＜0.001)。采用逐篇剔除法剔除Valera-Calero 等[26]的數據后，異質性下降至I2=0，采用固定效應模型。結果表明，單一SMT 治療后，頸椎側屈ROM 下降(SMD=-0.37,95%CI -0.72～-0.03,P=0.03)。2 篇文獻[25,29]比較聯合SMT 對頸椎側屈ROM 的影響，各研究間未發現明顯異質性(I2=0,P=1.00)，采用固定效應模型。結果顯示，聯合SMT 能夠改善患者頸椎在額狀面的ROM(SMD=0.44,95%CI 0.21～0.67,P=0.002)。但總體上，SMT 對頸椎側屈ROM 的改善效果不顯著(SMD=0.19,95%CI-0.00～0.38,P=0.06)。見圖8。

圖8 SMT對頸椎側屈ROM的影響

2.5.2.3 旋轉

4篇文獻[19,21,23,26]報道單一SMT對頸椎旋轉ROM 的影響，各研究間異質性較大(I2=94%,P＜0.001)。采用逐篇剔除法剔除Valera-Calero 等[26]和Galindez-Ibarbengoetxea 等[21]的數據后，異質性下降(I2=56%,P=0.10)，采用固定效應模型。結果表明，單一SMT 治療后，兩組間頸椎旋轉ROM 無顯著性差異(SMD=-0.08,95%CI -0.41～0.25,P=0.64)。2 篇文獻[25,29]比較SMT 聯合其他治療手段對頸椎旋轉ROM 的影響，各研究間未發現明顯異質性(I2=0,P=0.73)，采用固定效應模型。結果顯示，聯合SMT 能夠改善患者頸椎在橫斷面上的ROM (SMD=0.33,95%CI 0.10～0.56,P=0.005)。總體上，SMT 可顯著提高頸椎旋轉ROM(SMD=0.20,95%CI 0.01～0.38,P=0.04)。見圖9。

圖9 SMT對頸椎旋轉ROM的影響

2.5.3 肌力

2.5.3.1 最大肌力

2 篇文獻[15,22]報道SMT 干預對頸椎最大肌力測試結果的影響，各研究間異質性較大(I2=94%,P＜0.001)。無論單一SMT 還是聯合SMT，通過逐篇剔除法進行敏感性分析，均不能降低異質性，采用隨機效應模型。結果顯示，不同SMT 干預方式在提高頸部肌肉最大肌力方面不具有顯著性意義(SMD=-0.18,95%CI-0.84～0.49,P=0.60)。見圖10。

圖10 SMT對最大肌力的影響

2.5.3.2 RMS

RMS是評價肌肉激活特征的時域指標，能夠反映該肌肉肌力的大小[32]。2 篇文獻[18,21]共7 項隨機對照試驗報道單一SMT 對RMS 影響的數據，各研究間異質性較大(I2=56%,P=0.03)，通過逐篇文獻剔除法進行敏感性分析，無法明顯降低異質性，采用隨機效應模型。結果顯示，與其他治療手段相比，單一SMT 能提高頸椎相關肌肉的RMS 且存在組間差異(MD=2.17,95%CI 0.06～4.29,P=0.04)。見圖11。

圖11 SMT對RMS的影響

2.5.4 肌耐力

2.5.4.1 頸部肌耐力測試

2 篇文獻[15,22]比較單一或聯合SMT 對頸部肌耐力的干預效果，各研究間異質性較大(I2=94%,P＜0.00001)，通過逐篇文獻剔除法進行敏感性分析，無法明顯降低異質性，采用隨機效應模型。結果顯示，SMT在提高頸部肌耐力方面的干預效果無顯著性意義(SMD=0.18,95%CI-0.39～0.75,P=0.53)。見圖12。

圖12 SMT對頸部肌耐力的影響

2.5.4.2 MF

MF 是指肌肉收縮過程中運動單位放電頻率的中間值，反映肌肉的抗疲勞能力[33]。僅納入1 項研究報告SMT 干預前后肌肉MF 的數據，故未進行Meta 分析。羅慧等[18]的研究提示SMT能夠緩解頸部肌肉的疲勞程度，且在改善頸部肌肉抗疲勞能力方面的療效優于中、高頻電治療。

2.5.5 本體感覺

JPSE 是評價關節本體感覺常用的指標之一[34]。僅1篇文獻報道SMT干預前后頸椎JPSE的數據，故未進行Meta 分 析。García-Pérez-Juana 等[27]的研究表明，SMT 能夠減小頸椎JPSE，在改善頸椎本體感覺方面具有一定效果。

2.6 對活動和參與相關指標的影響

2.6.1 NDI

6 篇文獻[15,18-19,21,23,27]報道單一SMT 對NDI 的影響，各研究間異質性較大(I2=81%,P＜0.001)。通過逐篇剔除法剔除Martel 等[23]和García-Pérez-Juana 等[27]的數據后，異質性有所下降(I2=47%,P=0.13)，采用固定效應模型。結果表明，單一SMT治療后，兩組間NDI無顯著性差異(MD=-0.56,95%CI -1.29～0.16,P=0.13)。6 篇文獻[15,20,22,24,28,30]比較SMT 聯合其他治療手段對NDI 的影響，各研究間異質性較大(I2=57%,P=0.04)。通過逐篇剔除法剔除Lee 等[22]的數據后，各研究間未發現明顯異質性(I2=0,P=0.42)，采用固定效應模型。結果顯示，聯合SMT 能夠降低NDI (MD=-1.70,95%CI-2.68～-0.72,P＜0.001)。總體上，SMT對降低NDI 有顯著效果(MD=-0.96,95%CI -1.55～-0.38,P=0.001)。見圖13。

圖13 SMT對NDI的影響

2.6.2 健康狀態

5篇文獻[15,23,28-30]報道SMT干預前后患者健康狀態，各研究間異質性較小(I2=34%,P=0.13)，采用固定效應模型。結果顯示，與其他治療手段相比，單一或聯合SMT 在改善患者健康狀態方面無顯著性差異(SMD=0.08,95%CI-0.03～0.20,P=0.15)。見圖14。

圖14 SMT對健康狀態的影響

2.7 發表偏倚

采用Revman 5.4 軟件對以頸椎屈/伸ROM 為結局指標的納入文獻進行漏斗圖分析，并采用Stata 16.0軟件進行Egger 檢驗。漏斗圖顯示散點基本對稱，見圖15。Egger 檢驗P=0.484，表明納入文獻無明顯發表偏倚，Meta分析結果較為可信。

圖15 SMT對屈/伸ROM影響研究的發表偏倚風險

3 討論

補充替代醫學(complementary and alternative medicine,CAM)已成為歐美等經濟發達國家主流醫療體系的重要補充，SMT 是CAM 的重要組成部分。近年來在歐、美、日、韓等脊骨神經醫學發展成熟的國家中接受SMT 的人數正在逐年增加，但SMT 在我國的應用和普及與發達國家還存在差距。考慮到罹患CNSNP 人數逐年快速增加的趨勢及其引起的巨大全球疾病負擔，本研究基于ICF 就SMT 對CNSNP 患者身體結構、身體功能、活動和參與三個維度干預效果的相關文獻進行Meta 分析，為探索治療CNSNP 的非手術、非藥物治療策略提供借鑒和參考。

身體功能方面，本研究結果顯示SMT 對緩解疼痛(b2801)和提高關節活動(b710)等具有優勢，但在改善CNSNP 患者頸部肌力(b730)、肌耐力(b740)和本體感覺(d429)等功能方面的效果尚不明確。疼痛是CNSNP 患者就診的主要原因之一，Meta 分析結果表明SMT 具有良好的鎮痛效果，能夠顯著降低局部疼痛敏感程度，引起痛覺減退效應，這與Arjona Retamal 等[35]的研究結果一致。多位學者證實SMT 在疼痛抑制方面的神經生理學機制。Bialosky 等[36]認為，SMT通過調節脊柱旁組織的化學性和力學性刺激閾值改變中樞感覺處理，從而減少痛覺易化。還有學者基于疼痛閘門控制學說[37]，認為SMT過程中產生的機械性刺激可以改變脊柱周圍組織的周圍感覺傳入，刺激肌梭和椎間關節內機械感受器內的Aβ 纖維，從而通過阻斷Aδ 和C 型感覺纖維抑制疼痛信號的傳導，減輕疼痛感覺[38]。由于納入文獻均報道單一SMT 干預PPTs 的數據，缺乏SMT 結合其他治療手段對PPTs 影響的研究結果，未來可多開展聯合應用SMT 的相關實證研究。

頸痛患者與健康人群相比通常伴有頸部靈活度和主動ROM 受限等問題，頸椎ROM 減小可能引起頸椎關節位置覺障礙和肌肉募集策略變化[39]，因此頸椎ROM、關節位置覺以及肌力和肌耐力等身體功能指標常被用作評價CNSNP 不同干預手段的有效性。本研究顯示，SMT 可提高CNSNP 患者頸椎屈/伸和旋轉ROM，且SMT 結合其他治療手段的干預效果優于單一SMT，與Erdem 等[40]的研究結果一致。Coulter 等[41]認為SMT 通過糾正頸椎對位不良和減少頸椎機械性應力使頸椎ROM 增加。另有學者發現[42]，SMT 提高頸椎ROM 的神經生理學機制體現在其調節節段性疼痛通路的突觸前抑制，以緩解疼痛和放松肌肉；SMT對患者頸椎側屈ROM 的改善效果不明確，可能與本研究中試驗組和對照組受試者頸椎側屈ROM 均接近正常值有關。雖然Victor 等[43]和Giacalone 等[44]的研究均證實，SMT通過改善關節源性肌肉抑制提高肌肉力量的重要作用，但基于現有證據可以看出SMT 在改善CNSNP 患者頸部肌肉功能的作用受到納入研究數量的限制，提示還有待進一步研究。

活動和參與方面，共納入6 篇[15,18-19,21,23,27]有關單一SMT對NDI影響的文獻，由于異質性較高，故通過敏感性分析剔除Martel 等[23]和García-Pérez-Juana 等[27]的研究。回顧數據后發現這2 篇文獻為SMT 與空白對照/假治療的對比，其余4 篇納入文獻[15,18-19,21]均為SMT與其他常規治療的比較研究。Meta 分析結果表明，SMT 聯合其他治療手段對改善CNSNP 患者頸椎功能障礙(d899)的療效優于單一SMT，提示不同治療手段均能夠降低頸椎功能障礙程度，但SMT 與電療、運動療法等常規手段相比并無顯著優勢，SMT結合其他康復手段是獲得臨床收益較大的治療方式，這與目前多個臨床實踐指南[9,45]的建議相一致。SF-36 和SF-12是評價健康狀態的經典問卷，SF-12是SF-36的簡化版本，包括身體和心理2 個維度共12 個條目的內容，二者不僅適用于疾病患者，同時可用于評價普通人群的健康狀態，是國內外學者評價健康狀態工具的優先選擇[46]。本研究共納入5 篇[15,23,28-30]以SF-36/SF-12 為結局指標的文獻，未就量表的身體和心理評分進行亞組分析，根據不同SMT 干預方式進行亞組分析后發現，單一或聯合SMT 均對CNSNP 患者的健康狀態(d5702)無顯著影響。雖然以往研究提示SMT 能夠改善脊柱疼痛患者的健康狀態，但多為SMT 對下腰痛的干預研究，就SMT 干預CNSNP 的研究數據較少，無法將本研究結果與之進行比較。另有學者[47-48]以SF-36為評價工具分別就SMT 提高生活質量和健康狀態的長期和短時效應進行了研究，證實脊柱手法治療對改善生活質量、身體和心理健康方面具有一定的持續性效應，而短時效應并不明顯。結合本研究，提示SMT是否具有改善CNSNP 患者健康狀態的療效還有待進一步研究。

本研究納入文獻整體質量較高，13 篇文獻[15,18-21,23,25-31]為高質量，2篇[22,24]為低質量，偏倚風險主要來源于隨機序列產生、分配隱藏、參與者盲法和數據不完整。其中13篇文獻[15,18-21,23,25-31]明確指出使用隨機數字表法或其他隨機分配方案，2 篇文獻[22,24]僅提及“隨機”但并未描述具體隨機分配的方法；6 篇文獻[18-20,22,24,31]未實施分配隨機化隱藏方案；10 篇文獻[15,18-20,23-25,28-30]未提及對干預實施者、受試者和測評者實施盲法，僅有3 篇文獻[26-27,31]實施較為恰當的盲法；所有文獻均報告了結局指標數據，其中1 篇文獻[22]未描述受試者脫落的數目或理由，可能存在隨訪偏倚；在未來研究中有待進一步提高嚴謹性。

此外，本研究還存在一定的局限性。①納入文獻大多為小樣本研究；②未納入會議論文、學位論文等灰色文獻，存在發表偏倚風險；③納入文獻中的患者病程、干預方案、療程等存在一定差異，可能對研究結果造成偏倚；④結局指標大多與身體功能、活動和參與相關，僅有1 篇文獻[29]報告身體結構維度的結局指標，無環境因素相關結局數據，在一定程度上影響基于ICF的SMT臨床干預效果的完整性。

綜上所述，SMT 有助于改善CNSNP 患者的疼痛程度、疼痛敏感性、頸椎關節活動度和功能障礙程度，而在提高肌肉功能、本體感覺和健康狀態方面的療效尚不明確，在今后需要更多大樣本、高質量的實證研究深入挖掘SMT 的臨床療效，建議進一步開展SMT 對CNSNP 干預方案規范化和精準化的探索。總體來說，SMT是一種較為安全的物理治療手段，且對CNSNP 患者身體功能、活動和參與等方面的康復治療具有一定的指導意義。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。