持續性護理對老年股骨粗隆間骨折術后患者的效果

趙克聰，張寶翠，范靜宇，楊威，王學華，岳曉鑫，曹艷媛，陳瑞坤，劉思妤，閔紅巍

1.首都醫科大學康復醫學院，北京市 100068；2.中國康復研究中心北京博愛醫院，北京市100068

0 引言

股骨粗隆間骨折占骨折總數的13.6%，發病率呈上升趨勢[1-2]，病死率約20%[3]，骨折導致患者生活質量下降[4]。臨床上常采用股骨近端抗旋髓內釘(proximal femoral nail antirotation,PFNA)內固定術治療股骨粗隆間骨折，能夠有效糾正骨折畸形，降低致死率和住院費用[5-6]，PFNA術后多需制動[7]，老年患者通常需要更長的恢復時間，并發癥發生風險更高[8]。采取延續性護理干預措施，可以提高老年股骨粗隆間骨折患者術后肢體功能和護理質量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017 年2 月至2018 年11 月本院收治的老年股骨粗隆間骨折100例，經X線或CT檢查，確診為股骨粗隆間閉合骨折。

納入標準：①年齡＞65 歲；②具有手術指征，行PFNA內固定術；③并發內科疾病＜3項。

排除標準：①腫瘤；②嚴重心肝腎功能不全；③語言障礙；④血液病、傳染性疾病；⑤精神系統疾病；⑥失訪退出。

采用隨機數字表法將其分為對照組(n=50)和觀察組(n=50)。兩組性別、年齡、骨折分型和受傷原因等方面無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

本研究經中國康復研究中心醫學倫理委員會批準(No.2017-088-1)。

1.2 方法

1.2.1 入院健康宣教

責任護士在患者入院后運用宣教一體機為患者講解疾病治療方法、手術治療的必要性和預期效果、圍手術期準備、治療期間肢體活動注意事項以及康復訓練方法等。向患者發放髖部骨折健康宣教手冊。

1.2.2 術后

1.2.2.1 病情觀察

觀察患側肢體遠端感覺、運動、血運及傷口情況。每2 小時觀察一次，如果存在足趾的感覺/運動異常、足背動脈搏動減弱或消失，立即通知醫生，給予處理。敷料有滲出時及時通知醫師更換敷料，預防感染。

觀察患肢肌群和關節的形態及功能。觀察髖部及下肢肌肉的腫脹及萎縮程度，下肢髖關節有無內翻及外翻畸形，膝關節有無屈曲畸形及踝關節有無背伸或跖屈畸形。

復查X線片，觀察骨折愈合情況。

1.2.2.2 疼痛管理

根據患者疼痛程度，進行超前鎮痛、多模式鎮痛等。

1.2.2.3 康復訓練

術后早期以臥床為主，患肢避免負重。

術后第1 天開始自床上坐起，患側下肢行足趾、踝關節主動屈伸活動，每次5～10 min，每天8～10 次；進行股四頭肌等長收縮訓練。主動鍛煉以不痛及自覺有輕微疲乏為限。術后1 周開始，仰臥位主動屈髖及屈膝活動，每次5～10 min，每天8～10 次。術后2 周～1個月，開始扶雙拐下地不負重行走，行走步幅不宜過大，初始時每次5～10 min，每天2 次，視具體情況逐漸增加行走次數，延長行走時間。

1.2.3 出院后

1.2.3.1 對照組

出院后臥床休息為主，避免早期負重活動，以免出現骨折移位及內固定失效；在臥床期間要積極預防下肢深靜脈血栓形成、壓瘡、肺炎等并發癥。

定期復查X光片，觀察骨折愈合情況。

2～3個月后可以進行非完全負重的下地活動。

1.2.3.2 觀察組

家庭訪視：主要由護士實施，也可與康復醫師配合，每月1次。

電話回訪：每月1～2 次，解答患者在康復過程中的疑問，提高患者鍛煉依從性，并確定下次家庭訪視的時間。

指導功能鍛煉：通過家庭訪視和電話咨詢指導肌力和關節活動度訓練。

兩組均觀察3個月。

1.3 觀察指標

術前評價Harris 評分和疼痛視覺模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)評分。術后3 個月隨訪時評價Harris評分、VAS評分和護理效果。

1.3.1 護理效果

顯效：患者精神狀態良好，無抑郁、煩躁情緒，癥狀好轉，積極配合護理并參與康復訓練。有效：患者精神狀態一般，輕度抑郁、煩躁，臨床癥狀有所好轉，積極配合護理并參與康復訓練。無效：患者精神狀態不佳，表現為抑郁、煩躁，臨床癥狀無好轉，不配合護理，不參與康復訓練[9]。

1.3.2 Harris評分

從疼痛、關節活動度、關節功能等方面評價療效[10]，總計100 分，70 分以下為差，70～79 分為中，80～89分為良，90～100分為優。

1.3.3 VAS評分

在紙上劃一條線段或使用測量尺，長10 cm，一端代表無痛，另一端代表劇痛。讓患者在紙上或尺上最能反映自己疼痛程度的位置劃“×”。評估者根據患者劃“×”的位置估計患者的疼痛程度。0為無痛，1～3 為輕度疼痛(疼痛尚不影響睡眠)，4～6 為中度疼痛，7～9為重度疼痛(不能入睡或睡眠中痛醒)，10為劇痛。

1.4 統計學分析

采用SPSS 20.0 統計學軟件進行統計分析，計量資料符合正態分布，以()表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料采用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 精確概率法。等級資料采用Wilcoxon秩和檢驗。顯著性水平α=0.05。

2 結果

觀察組護理總體有效率96%，顯著高于對照組82%(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組護理效果對比 單位：n

治療前，兩組患者Harris 和VAS 評分差異無統計學意義(P＞0.05)。干預后，觀察組Harris 評分顯著優于對照組(P＜0.001)。見表3。干預后，觀察組VAS評分顯著低于對照組(P＜0.001)。見表4。

表3 兩組干預前后Harris評分比較

表4 兩組干預前后VAS評分比較

3 討論

股骨粗隆間骨折發生率約占髖部骨折的50%[11-12]。股骨粗隆部血液供應豐富，愈合難度低，但由于肌肉附著，容易出現髖內翻、畸形連接、跛行等問題[13]，同時老年患者長期臥床會增加并發癥發生率[14]。為了緩解疼痛，降低死亡率，盡快恢復患者的日常生活能力，目前國內外主流觀點主張早期手術。PFNA 內固定術是治療股骨粗隆間骨折一種安全有效的內固定方法。但老年患者常伴有心、肺等基礎疾病，術后可能出現關節粘連，引起肌肉、韌帶攣縮，導致患者反應、協調及平衡功能差，影響老年患者術后康復效果[15-20]。給患者提供科學有效的圍手術期護理，有利于促進患者康復[21]。

骨科患者術后護理要點是積極預防并發癥的發生。術后1～3 個月是老年髖部骨折手術患者功能恢復的最佳時機[22]。持續性護理又名延續性護理，是保證患者在相同或不同的健康照護場所接受不同水平的協作性與連續性的照護[23]。持續性護理的延續性包含3個維度：患者信息的延續，即患者在不同的醫療場所轉診過程中確保患者信息的準確；醫療服務的延續，即確保患者在整個醫療服務系統中得到延續的健康照護；醫患關系的延續，即從患者入院到出院，具有完整性和連續性[24]。持續性護理的原則是以患者為中心[25]。本研究將護理干預時間確定為患者入院后到術后的3 個月，出院后還會通過電話咨詢、家庭訪視的方式實施持續性護理。

本研究顯示，對老年股骨粗隆間骨折PFNA 術后患者實施持續性護理干預，不僅能提高護理滿意度，還能促進患者肢體功能康復，這與目前的研究結果一致[26-27]。護理人員在家庭訪視時可以幫助解決患者在家庭康復中遇到的問題。護理人員對患者進行個性化的指導，保證患者進行全程、正確的功能鍛煉；遵循循序漸進的原則，確保患者能夠耐受，提高康復鍛煉依從性。

本研究是單中心研究，樣本可能存在選擇性偏倚。樣本量偏少，只對部分指標進行了分析。需要繼續進行更深入、更全面的研究。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。