感覺統合治療在腦性癱瘓康復中應用的系統綜述

俞鑫璐，李鑫,2,3，楊婷婷，張博，封玉霞，龐偉,2

1.佳木斯大學，a.康復醫學院；b.兒童康復神經實驗室，黑龍江佳木斯市 154007；2.佳木斯大學附屬第三醫院，黑龍江佳木斯市 154007；3.北京體育大學運動醫學與康復學院，北京市100084

0 引言

腦癱是一組中樞性運動和姿勢永久性發育障礙、活動受限癥候群，這種癥候群是由于發育中的胎兒或嬰幼兒腦部非進行性損傷所致[1]。腦癱的運動障礙常伴有感覺、知覺、認知、交流和行為障礙，以及癲癇和繼發性肌肉骨骼問題[2]。在許多發達國家腦癱患病率呈現下降趨勢[3-4]，我國腦癱的患病率為2.46‰[5]。腦癱兒童感覺統合功能失調率顯著高于正常兒童[6]。對全球康復需求進行統計分析發現[7]，有大量的腦癱患者需要康復。當前，康復服務作為現代健康服務的重要環節[8]，殘疾兒童的康復，不僅僅是個人問題，更是家庭和社會的問題[9]，要形成預防、治療、康復到健康促進的完整服務體系，康復服務要參與整體保健服務連續體[10]。此前大多的康復治療多是以被動的康復治療方法改善兒童的功能障礙，導致多數兒童參與康復治療的積極性較低，缺乏興趣[11]，難以達到較好的康復效果。感覺統合治療針對兒童的特性，通過科學的設計、特制的器材，以游戲運動的形式進行治療，能最大限度地調動兒童主動參與康復治療的積極性，增加兒童的自信心和滿足感[12]，同時也為聯合國《殘疾人權利公約》[13]指出的要確保殘疾兒童享有與其他兒童一樣能夠參加游戲、娛樂和休閑以及體育活動的平等機會創造了有利條件。

感覺統合治療是以感覺統合理論為基礎，旨在通過改善大腦處理和組織感覺的方式，達到提高身體功能水平的目的，并最終改善日常生活活動的參與。感覺統合治療可以為腦癱兒童提供大量的感覺刺激，包括內耳前庭覺、本體感覺和皮膚觸覺，這三種感覺信息在脊髓、前庭核、內側縱束、腦干網狀結構、小腦及大腦皮質等多級神經中樞中進行整合加工，并形成運動方案[14]，使兒童對外界刺激做出良好的適應[15]。

感覺統合治療的訓練內容主要包括觸覺訓練、前庭平衡覺訓練、彈跳訓練、固有平衡訓練、本體感覺訓練等，不僅可以提高運動功能，改善姿勢控制，增強平衡感，還可以提高智力水平，增加活動參與度[16-17]。見表1。

表1 感覺統合治療的內容及康復效果

本文系統綜述感覺統合治療在腦癱康復領域的研究進展。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

外文數據庫：PubMed、Web of Sciences。英文檢索式：(sensory integration OR sensory integration therapy OR sensory integration training) AND (cerebral palsy)。

中文數據庫：中國知網、萬方、維普數據庫。中文檢索式：(感覺統合OR 感覺統合訓練OR 感覺統合治療)AND(腦癱OR 腦性癱瘓)。

1.2 納入和排除標準

納入標準：①以腦癱兒童為研究對象；②不限制感覺統合治療的類別和方法；③評估包括量表法和測試指標等；④語種為中、英文。

排除標準：①不能獲取全文；②重復發表；③缺乏相關測量指標；④綜述類文獻。

1.3 文獻篩選和納入

由兩位研究者獨立完成，對檢索到的文獻標題、摘要進行篩選，評估，主要提取內容包括感覺統合治療的內容、時間、評價指標及結果。在出現分歧時，咨詢第三位研究者。最后，由1 名研究人員對最終納入的文獻進行核實檢測，提取匯總文獻信息。

2 結果

初步檢索獲取185 篇文獻，經過去除重復文獻和閱讀題目、摘要、全文后，最終納入6篇[18-23]高質量文獻。文獻檢索流程見圖1。文獻基本特征見表2。

圖1 文獻檢索流程圖

表2 納入文獻的基本特征

2.1 感覺統合治療方案

影響腦癱兒童感覺統合治療的主要因素包括干預時間、干預頻率、具體干預內容等。

納入的6 項研究，干預周期大多集中在3 個月，訓練頻率為每次30～60 min、每周3～7次不等，大多集中于觸覺、前庭覺、本體感覺的刺激，經過長期有規律的感覺統合治療，腦癱兒童的運動、認知等功能得到明顯改善。

2.2 感覺統合治療對腦癱兒童康復的應用

2.2.1 運動功能

腦癱兒童的核心癥狀是運動障礙[24]。腦癱的運動損傷可能與感官連接中斷有關。由于感覺信息與運動輸出的整合缺陷，可能會導致行動和執行計劃障礙[25]。

劉曉莉等[20]發現，綜合康復訓練結合感覺統合治療可一定程度改善腦癱兒童粗大運動功能，尤以站立、行走與跑跳方面進步明顯。Tramontano 等[21]通過對14例腦癱兒童進行感覺統合的前庭刺激治療，發現在姿勢反應過程中對感覺刺激的處理，特別是來自本體感覺和視覺系統的刺激，能有效改善兒童的運動功能。

2.2.2 姿勢控制及平衡能力

嬰幼兒時期，位于后腦葉的左腦感覺區，接收視、聽、嗅、味、觸及平衡感覺，經過分析整合，引導嬰幼兒做出運動反應[26]。人以及動物在執行任務時，都需要持續的視覺、觸覺、本體感覺整合和運動反饋[27]，以監控和調整姿勢；感覺運動整合失調的患者則會導致異常的姿勢和運動控制[28]。

據統計，45%的腦癱兒童存在腦白質損傷，腦白質損傷是感覺缺陷最重要的決定因素之一[29-30]。此外，后頂葉皮質神經元在處理多種感覺、運動信息中也發揮了相當重要的作用，它可以在各種行為環境和任務中編碼多種感官、認知和運動相關信號。有研究表明[31]，后頂葉皮質作為一個中央界面，視覺、認知和運動相關的信號在其中匯合和整合，以突出行為相關的刺激，并自適應地影響任務相關的運動控制。

有臨床證據表明，中重度腦癱兒童在18 個月齡時，他們的姿勢肌肉募集變慢，預期激活減少。腰腹肌募集變慢，預期激活減少會導致兒童姿勢控制障礙[32]，對兒童的知覺運動技能和社會功能的發展產生重大影響[33]。張麗華等[19]將64 例痙攣型腦癱兒童隨機分為常規康復治療組和常規康復聯合感覺統合治療組，干預前后采用平衡測試儀對其軌跡長、矩形面積、外周面積等進行檢測，結果顯示，腦癱兒童各項得分均有所增加，表明感覺統合治療聯合常規康復明顯改善腦癱兒童的平衡控制。有學者認為[34]，感覺統合治療逐步糾正姿勢和運動的理想狀態來達到改善整個生物力學的功能。陳娟娟等[22]利用感覺統合訓練對65例腦癱兒童進行隨機分組治療，對照組采用一對一訓練模式，試驗組進行小組治療，3 個月后發現兩組平衡能力都得到顯著提升，且小組治療優于一對一訓練，這可能是因為小組治療以游戲模式進行，調動了患兒的積極性。

2.2.3 認知功能

神經系統發育是智力發育的基礎，感覺統合治療可促進腦癱兒童神經系統發育，提高智力水平。腦癱多見于6 歲以下兒童，大腦可塑性強，給予感覺統合治療，可強化神經系統之間聯系，增強兒童大腦功能，促進智力發育。另有研究表明，音樂可以增強聽覺、感官運動等和丘腦之間網絡的連通性[35]，促使聽覺和運動皮質區域的任務依賴性耦合[36]。周洪濤等[23]發現，常規康復治療的基礎上加入感覺統合治療和健腦益智針可明顯提高兒童的發育商、智商和感覺統合能力，改善日常生活能力。

3 討論

感覺統合治療對腦癱兒童功能的康復具有重要意義。0～6 歲是兒童各項運動技能發育的關鍵時期，早期腦組織尚未發育完全，大腦的可塑性強[37]，神經細胞的代償能力突出[38]，是建立感覺統合能力的最佳時期，是中樞神經系統成熟、感官信息處理、姿勢控制和運動功能獲取的重要階段，對生長發育中的腦癱兒童實施早期康復干預，是有別于成人康復、實現最佳預后的關鍵[39-40]。

感覺統合治療最初是為解決兒童的學習障礙問題而提出的[41-42]，隨后又被用來治療孤獨癥、兒童注意缺陷多動障礙等多種疾病[43-44]。目前，國內臨床工作者也在不斷地把感覺統合治療應用到腦癱方面的康復中。然而，國際上感覺統合治療在腦癱方面的應用依舊很少，這可能是由于缺乏循證醫學證據，未來需要進行大量的研究為感覺統合治療的應用提供依據。此外，國內研究的樣本量較少且缺乏長期的觀察，因此未來的研究需要擴大樣本量來評估感覺統合治療對腦癱兒童的長期影響。

很多腦癱兒童都伴有不同程度的感覺統合障礙，然而，治療師資源有限，如何用最少的資源達到最好的療效，治療更多的兒童，幫助其改善運動、智力以及日常生活能力等問題有待解決。因此，不同的感覺統合治療模式也在不斷被研究。從干預模式來講，早前有對于一對一、集體式、家庭式的研究[18]，也有根據感覺統合功能類別分組治療的研究[22]，不同的治療模式對腦癱兒童的康復都有積極的作用，但要達到更好、更全面的治療效果，應該考慮兒童的功能障礙特點和生長發育規律以及最適合的治療時間和方式，需要更大規模、更嚴謹的隨機對照試驗來驗證不同模式的感覺統合訓練對腦癱兒童的康復效果。

感覺統合治療模式是臨床治療中需要探討的問題，而腦癱兒童的治療環境是治療師以及家長們需要考慮的重點。在自然環境中，感覺器官不斷被多種不同來源的信號所淹沒[45]，感覺統合的缺乏和在復雜環境中跌倒的恐懼會導致患者活動參與減少[46]，改變感官方面的學習環境可能會影響運動行為[47]，但是目前尚無關于改造環境的具體做法。近年來，虛擬環境的出現為臨床治療提供了新的思路，有學者提出在重新定義的環境中，兒童對感覺器官的特定刺激變成了對感覺系統潛在的感覺刺激信息的識別，使得被動接收變成主動的感知；感知對象也從環境中的物理屬性變為更具有感知意義的可供性含義[48]。環境的刺激對于兒童的生長發育起著重要的作用，對于嬰兒來說，調節和控制行為的能力是通過與環境的持續互動來體現的[49]，未來可以通過改造環境，使治療達到更好的效果。

此外，感覺統合治療是基于感覺統合理論提出并應用的[50]，目前國外大多是關于“多感官刺激”的訓練。多感官刺激是不用依從別人的指定活動，也不需要運用高層次的智力，通過控制簡單的器材，并于活動中得到感官刺激經驗，這與國內倡導的感覺統合治療有相似之處，但又存在差異性，多感官刺激更像是利用一種經驗，是初級的皮質活動。然而兩者之間是否有共同之處以及效果如何，未來需要進行大量的基礎研究以及臨床試驗進行研究。

綜上所述，感覺統合治療在提高運動、平衡、認知等功能方面發揮著良好的作用。感覺統合治療不僅可以改善腦癱兒童的姿勢控制、平衡能力，還可以提高患兒的智力水平，促進綜合功能的康復。因此，感覺統合治療可作為腦癱兒童康復的有效治療方法。然而，在關注功能康復的同時，也要注重對腦癱兒童人際交往能力的培養，讓腦癱兒童實現生活自理的同時，能夠更好地融入社會。同時，在康復治療過程中，感覺統合治療應該根據兒童的感覺統合障礙程度以及兒童的年齡、性別、耐受性等，為兒童制定合適的康復治療計劃，提供豐富、多元、持續性的感覺刺激，激活兒童的神經系統，讓兒童在有趣的游戲中達到功能改善的目的。

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