尿毒癥血液透析患者自體動靜脈內瘺成熟的影響因素

謝巧明

尿毒癥患者腎臟失去原有的代謝功能，機體內生化代謝紊亂，腎臟組織纖維化，腎實質進行性受損，代謝物潴留，嚴重者可危及生命，需通過血液透析將患者體內血液引流至體外，模仿健康人腎小球過濾作用。而自體動靜脈瘺（AVF）是尿毒癥患者血液透析治療的血管通路，長期通暢率高、并發癥少，是保證血液透析順利進行的關鍵通路，是目前最理想的永久性血管通路[1]。選擇的血管通常符合以下標準：動脈內徑在正常狀態下大于1.5 mm，無粥樣硬化斑塊及局部狹窄，行反應性充血檢查，動脈血流頻譜由三相高阻波型變為兩相低阻波型，且阻力指數（RI）＜0.7；靜脈內徑在正常狀態下＞2.0 mm，略細者使用止血帶觀察3 min 后內徑＞2.5 mm 也可入選[2]。自體動靜脈瘺成熟標準：參考《中國血液透析用血管通路專家共識（第1 版）》[3]，超聲未見明顯并發癥，頭靜脈管徑增寬，其血流量＞400 ml/min，透析機泵控血流量為200 ml/min，提示AVF 成熟[4]。但它需要一定時間的“成熟”期才能使用， AVF 形成術后失敗病例較多，影響血液透析的進行，增加患者痛苦和負擔[5]。內瘺成熟與多種原因有關，但影響因素分析的相關報道較為缺乏。因此，本研究對134 例尿毒癥血液透析患者進行調查，分析自體動靜脈內瘺成熟的影響因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2016 年7 月—2020 年7 月在醫院接受血液透析的134 例尿毒癥患者為研究對象，診斷標準參考《內科學（第7 版）》[6]中有關尿毒癥的診斷標準。其中男77 例，女67 例；年齡為30～79 歲，平均54.5±8.92 歲；原發?。郝阅I炎80 例，糖尿病腎病38 例，多囊腎10 例，多發性骨髓瘤4 例，狼瘡性腎炎2 例；低血壓23 例；糖尿病44 例。納入條件：尿毒癥患者；在我院進行血液透析者以及內瘺手術；無嚴重心腦血管疾病。排除條件：合并精神疾病；過度肥胖者。將內瘺成熟的114 例患者作為對照組，未成熟的20 例患者為病例組。

1.2 手術方法及內瘺成熟判斷標準

患者均行左、右前臂頭靜脈橈動脈端側吻合。吻合口直徑1.0～1.2 cm。橈動脈與頭靜脈在腕關節上方2.0～4.0 cm 處切開。分離橈動脈和頭靜脈，結扎頭靜脈遠端。橈動脈外側壁切開1.0～1.2 cm。頭靜脈末端與橈動脈外側壁采用7-0 非吸收性縫線連續吻合。所有手術均由我科2 名醫師完成，手術技術穩定。術前檢查頭靜脈充盈良好，行Allen 試驗。調查患者內瘺成熟情況，參考kDOQi 指南動靜脈通路成熟的定義進行判斷[7]。

1.3 統計學方法

采用SPSS 21.00 統計學軟件進行數據分析，計量資料以“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗；計數資料組間構成比較采用χ2檢驗；多因素分析采用Logistic 回歸分析。檢驗水準α=0.05，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 影響尿毒癥血液透析患者內瘺成熟因素單因素分析

單因素分析顯示，兩組患者低血壓 、糖尿病、低白蛋白血癥、圍術期使用鈣通道阻滯劑、年齡、病程差異具有統計學意義（P＜0.05），性別差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 影響尿毒癥血液透析患者內瘺成熟的單因素分析

2.2 影響尿毒癥血液透析患者內瘺成熟因素的多因素分析

以內瘺是否成熟為因變量，上述分析有統計學意義的因素為自變量（賦值見表2），進行多因素Logistic 回歸分析。結果顯示，低血壓、糖尿病、低白蛋白血癥以及圍術期未使用鈣通道阻滯劑、年齡是尿毒癥血液透析患者自體動靜脈內瘺成熟的獨立影響因素（P＜0.05），見表3。

表2 尿毒癥血液透析患者內瘺成熟多因素分析變量賦值

表3 尿毒癥血液透析患者內瘺成熟多因素分析

3 討論

目前，自體動靜脈內瘺成形術后多久能達到內瘺成熟尚無明確界定。有研究表明，內瘺成熟標準為手術后4～8 周，血流量滿足透析需要，在靜脈段可進行反復穿刺即可視為內瘺成熟[7]。動靜脈瘺的成熟度已成為影響尿毒癥血液透析患者長期生存的重要因素，瘺管的成熟是一個復雜的過程[8]。內膜細胞增殖導致瘺口動靜脈端血管重構，這是動靜脈內瘺成熟的主要病理生理基礎。但影響這一過程的因素尚不明確[9]。研究結果顯示：134 例尿毒癥血液透析患者中有114 例患者內瘺成熟，有20 例患者內瘺未成熟，未成熟率為14.93%，低血壓、糖尿病、低白蛋白血癥以及圍術期是否使用鈣通道阻滯劑、年齡是影響尿毒癥血液透析患者自體動靜脈內瘺成熟的獨立危險因素，這也為內瘺成熟率的提升具有指導意義。

糖尿病是尿毒癥血液透析主要病因之一，而糖尿病被認為是影響動靜脈瘺成熟的重要因素[10]。在本研究中，糖尿病患者動靜脈瘺的成熟率明顯低于非糖尿病患者。糖尿病可引起一系列生物活性物質分泌紊亂，導致血管內膜損傷，進而使代謝物質在管腔壁沉積，形成動脈粥樣硬化斑塊[11]。隨著病程的進展，動脈負性重構會導致血管狹窄甚至閉塞，影響內瘺成熟。提示對糖尿病透析患者必須重視動靜脈內瘺的選擇，使之個性化，還要更精確地控制血糖。對尿毒癥血液透析患者，應加強圍手術期內瘺的針對性護理。在臨床護理方面，需要制定更有針對性的飲食護理指導和血糖管理目標，可結合“血糖譜記錄日志”對糖尿病部分患者進行血糖監測，每周隨機3 d 記錄空腹血糖、餐后2 h 血糖，便于護士了解患者血糖控制及變化情況，以便進行更加個性化、精確的血糖控制[12]。白蛋白是動靜脈瘺的重要保護因子，低白蛋白血癥可直接影響內瘺周圍細胞的分裂與成熟，進而影響內瘺成熟度[13]。結果表明，重視營養、合理補充優質蛋白質具有重要意義，可使用健康與疾病的發展起源學說（DOHaD）營養監測軟件，插入《中國居民膳食營養素參考攝入量》等數據，輸入患者體質量、血常規等數據，計算患者營養素及能量攝入最佳值，改善營養水平。

本研究發現，圍手術期鈣通道阻滯劑使用顯著提高了內瘺成熟率，這也證實促進血管擴張可促進動靜脈內瘺的成熟[14]，圍手術期可預防性給予鈣通道阻滯劑，促進動靜脈內瘺成熟。本研究結果顯示，血壓也是影響患者自體動靜脈成熟的主要原因，患者在手術之后，如果血壓過低會導致自體動靜脈內瘺處血流量不足，血管擴張不理想，甚至血栓形成，因此應做好充分的術前評估，對患者自身的血管條件有一個更加全面地認識[15]，已發生低血壓者給予適當升壓，避免對內瘺成熟造成影響；對血壓偏低者可佩戴多功能手表式智能血壓計，長期監測血壓變化。年齡越大的患者更容易出現低白蛋白血癥、糖尿病、內膜下鈣沉積等合并癥，這些因素均可能影響內瘺成熟。因此對于年齡≥60 歲者，尤其是高齡患者，需要提前了解其合并癥情況，開展預防性措施提高內瘺成熟度。

影響尿毒癥血液透析患者自體動靜脈內瘺成熟的原因與血壓、糖尿病、年齡、低白蛋白血癥以及圍術期未使用鈣通道阻滯劑有關，應采取相應的護理干預措施促進自體動靜脈內瘺成熟。