2010—2021 年我國腦卒中三級康復模式可視化圖譜聚類分析

杜靜 云潔 袁佳麗 楊春

2005—2019 年，我國缺血性腦卒中發病率由117/10 萬上升至145/10 萬，出血性腦卒中發病率由93/10 萬下降至45/10 萬，雖然全球腦卒中死亡率的總體趨勢下降，但我國腦卒中死亡率遠高于發達國家同一時期水平，有研究預估2010—2030 年我國腦卒中的發生率將增加約50%[1]。腦卒中有75%的腦卒中患者進入社區或家庭，康復鍛煉方法不當，64%的患者運動強度過大，導致身體損傷[2]。隨著我國人口的老齡化，腦卒中發病率增高，對康復醫療的能力和服務要求也變高，由此通過整合三級醫院、專業康復機構和社區醫院的資源的三級康復網絡模式開始得到逐步推廣，為腦卒中患者自急性期住院至出院后康復期提供系統、科學和持續的醫療服務，最大程度改善預后[3]。加拿大2019 年更新的腦卒中最佳實踐建議（CSBPR）：腦卒中后前幾天需要對患者的功能和認知狀態進行綜合評估；腦卒中后需要住院康復的患者都應在專門的腦卒中康復單位、腦卒中康復機構（急診醫院、門診、社區服務和項目）接受治療；在急性期或康復住院全方位服務出院后，大部分需要看門診系統治療以幫助患者實現康復目標設定，包括基于互聯網醫院的日間醫院計劃、基于社區的計劃或基于標準家庭的康復計劃[4]。盡管腦卒中的醫療管理取得了重大進展，但大多數腦卒中患者仍然依賴腦卒中后康復干預措施 ，傳統上腦卒中后的康復是在醫院進行的，因此殘疾腦卒中患者的住院護理占了大量經濟成本[5]。因此，規范的腦卒中康復是全球都亟待解決的問題。

1 資料與方法

1.1 數據來源

為全面地分析我國2010—2021 年腦卒中三級康復的研究情況，數據源的檢索來源為CNKI、萬方、維普和Sinomed 四個數據庫，收集整理相關文獻。從中國生物醫學數據庫檢索到的腦卒中的關鍵詞有：“腦卒中”“腦梗死”“腦出血”“腦卒中”“腦血管意外”，其他關鍵詞有“三級康復”“三級康復網”“三級康復治療”和“三級康復體系”，各檢索詞通過“AND”和“OR”連接進行主題詞檢索，檢索時間限定為2010 年1 月—2021 年6 月。最后，從CNKI 檢索到429 篇，Wangfang Date 檢索到156 篇，從VIP 檢索到209 篇，從中國生物醫學數據庫檢索到144 篇，手動剔除非三級康復研究、綜述、證據總結、個案、指南、報告簡介、分類、索引等文獻得到文獻551 篇，搜索結果以RefWorks 格式導出到文本文件。 最后，合并導出的文本文件，然后去除重復文獻后共獲得文獻193 篇。

1.2 研究工具

研究工具為Citespace5.7.R5W 軟件。該軟件可研究內容隨時間的變化路徑、研究的變化趨勢和各研究熱點間的內部關系，同時可以展示出各科學結構間的關系，明確某一領域的研究狀況，及時把握的研究熱點以及未來的研究趨勢，以科學化的方式展現出整個研究思路，此外還可以通過科研機構間合作頻次的統計，明確兩者之間的合作情況[6]。

1.3 文獻分析

時間跨度設置為2010—2021 年，因時間較短所以時間切片設置為1 年，關鍵詞分析時關鍵字閾值（threshold）設置為關鍵詞頻率≥10 次，選擇最小生成樹算法（minimum spanning tree），聚類分析時采用對數極大似然率（LLR）。

2 結果

2.1 發文量分析

采用Photoshop 繪制出我國2010—2021 年腦卒中三級康復年代分布圖，如圖1。我國腦卒中三級康復相關的研究在2014—2018 年研究量相對較多，研究的頂峰在2018 年共有研究24 篇，2018 年以后腦卒中三級康復相關的研究整體呈現下降的趨勢。

圖1 2010—2021 年腦卒中三級康復相關文獻的發文量

2.2 關鍵詞分析

2.2.1 關鍵詞共現分析 在軟件中導入193 篇文獻的.txt 文件，并選擇關鍵詞進行分析，繪制出我國2010—2021 年的腦卒中三級康復的關鍵詞可視化圖譜，如圖2，得到節點 246 個，連線 894 條，密度為0.0297，各關鍵詞頻次和中心性見表1。關鍵詞中心性融合不同主體，連接不同節點，中心性越強的關鍵詞, 出現的頻次越高，代表了它的位置越重要，是當下的研究熱點主題和研究方向[7]。一個類別的中心度越大，它與其他類別的交互強度就越大，如果一個節點的中介中心性大于0.1，這意味著該節點具有與整個網絡中的節點的10%以上的鏈接；一個類別的密度越大，它的內部整合就越強；節點之間的連線代表節點之間的共引關系，線條越粗表示節點關鍵詞共被引頻率越高[8]。CiteSpace 組合網絡節點由不同顏色的“年輪”組成，其粗細代表文章在特定年份收到的引用次數；具有高介數中心性的節點將某一時間的概念集群與另一時間的概念集群聯系起來，這兩個節點可能橋接不同的知識領域[9]。由表1 可以看出，腦卒中、三級康復、三級康復治療、神經功能的中介中心性都較好。

圖2 我國2010—2021 年的腦卒中三級康復的關鍵詞可視化圖譜

表1 出現頻次≥10 次的關鍵詞及中心性

2.2.2 聚類分析 選擇“K”和“LLR”算法進行聚類得到如圖3。繪制出關鍵詞聚類分析結果表2，Size 表示每個簇中關鍵字的數量；Silhouette 表示每個聚類中關鍵字的同質性；mean（year）是文獻被引用的平均年份。聚類模塊值（Q 值）＞0.3 表明聚類結構顯著，平均輪廓值（s 值）＞0.5 表明聚類合理[10]。從關鍵詞的被引平均年份來看，2013—2016 年是腦卒中三級康復研究熱度較高的年份。CiteSpace 中，聚類號與聚類大小呈反比，聚類 0 表示最大聚類[11]。我國腦卒中三級康復聚類圖共生成0～8 共9 個主要的聚類，代表我國腦卒中三級康復的9 個主要研究方向為：三級康復治療、三級康復、腦梗死、三級康復訓練、康復、康復治療、規范三級康復治療、中西醫結合、康復護理，且各個類團的聚類效率較好。其中三級康復治療主要由三級康復網絡、早期康復訓練、社區分級康復模式、三級康復模式、神經功能損傷、雙向轉診、綜合功能康復、康復醫聯體等關鍵詞構成；腦梗死主要由臨床治療效果、效果分析、化瘀解癱散、穴位注射、三級吞咽康復治療、肢體康復、肢體功能等關鍵詞構成。

表2 關鍵詞聚類分析表

2.2.3 關鍵詞突現 CiteSpace 軟件做關鍵詞突現分析時，γ 值設置為0.5，得到如圖4 所示。CiteSpace 被用于檢測突發關鍵詞，這些關鍵詞被認為是隨著時間的推移研究前沿主題的指標[12]。突現詞在某種程度上可以反映領域內某研究方向的熱度，即研究前沿或研究熱點[13]。我國腦卒中三級康復突現詞共13 個，腦卒中三級康復中西醫結合的研究方向熱度持續了僅1 年，最近5 年對腦卒中的研究趨勢也逐漸由開始的日常生活能力、腦損傷過渡為神經功能、肢體運動功能、卒中偏癱等；2017年開始關注規范三級康復治療，2019 年開始關注三級康復體系，目前這兩個研究方向是腦卒中最新的研究方向和未來的研究趨勢。

圖4 2010-2021 年我國的突現關鍵詞

2.2.4 關鍵詞的時間線分析 點擊“Timeline”，得到聚類圖譜的2010—2021 年腦卒中三級康復的時間線圖，如圖5 所示，關鍵詞時間線圖是通過關鍵詞和時間尺度的排列而形成的圖集，它關注聚類之間的關系和聚類中研究的歷史跨度[14]。時間線圖是按聚類大小降序垂直排列的沿水平線描述各個聚類的時間跨度以及關鍵詞在時間軸上的演變歷程，時間線下方為聚類的關鍵詞，圓圈表示每一聚類中頻次較高、中心性較強的關鍵詞[10]。腦卒中、三級康復治療、三級康復護理等關鍵詞的延續性、時間跨度較好；腦卒中、肢體功能、臨床價值、肩痛、三級康復治療、腦卒中偏癱等關鍵詞的中介中心性較高。

圖5 我國2010—2021 年關鍵詞的時間線圖譜

3 討論

3.1 中西醫結合腦卒中康復

目前我國腦卒中的三級康復治療、三級康復等總體的研究熱度逐年是有所降低，國內腦卒中三級康復中西醫結合研究方向的關注度較少，2011 年以后未公開發表腦卒中三級康復中西醫結合方向的研究，2017 年以后腦卒中康復護理的相關研究文獻也較少。中醫康復療法在疾病防治中具有重要價值，它強調將思維訓練和思維引導呼吸以及引導身體活動相結合[15]。在十四五規劃中，抓住康復醫學聯合的發展機遇，要把握精準與智能康復等未來腦卒中康復的主旋律，再將精準、智能康復融入中醫特色和多元化的教育體系中，中國康復醫學的發展有望走向世界和國際舞臺[16]。

3.2 腦卒中三級康復醫聯體

由圖3 可知，我國腦梗死的研究方向為肢體功能、臨床治療效果、效果分析、化瘀解癱散、穴位注射、三級吞咽康復治療、肢體康復等，三級康復治療主要由三級康復網絡、早期康復訓練、社區分級康復模式、三級康復模式、神經功能損傷、雙向轉診、綜合功能康復、康復醫聯體等關鍵詞構成，由時間線圖譜5 可知，我國正在逐步建立腦卒中的三級康復網絡，加強對社區分級康復的建設，健全腦卒中雙向轉診機制，探尋腦卒中三級康復醫聯體的新思路。2021 年我國發表了2 篇文獻，首次提及了腦卒中三級康復醫聯體，我國未來腦卒中康復的大趨勢是通過各級醫療聯合體之間來進行腦卒中患者的三級康復，實現資源的充分利用。我國康復醫學起步晚，缺乏康復專業人才，服務不足，服務多樣化、個性化程度低，它是我國醫療服務體系中的短板[17]。中國腦卒中康復治療指南（2011 年全版）提出，腦卒中組織管理模式的關鍵環節是三級康復，三級康復可以降低腦卒中殘疾率，加快康復進程[18]?！敖】抵袊薄?030 規劃綱要》提出，加強康復可持續醫療機構建設，大力發展康復醫療的持續服務，開展可持續醫療合作，要把人民健康作為供給側改革發展的戰略重點，扭轉醫療資源分布不均的局面，提升醫療服務體系的效能，實現腦卒中同質化診療、分層級、分階段的康復[19]。

2013 年衛生部正式提出“醫聯體”這一概念，2017 年中國已形成城市醫療集團、縣醫療社區、跨地區專家聯盟、遠程醫療合作網絡四大醫聯體模式，松散、半緊密、緊密三大運營模式，2018 年提出利用虛擬現實、遠程通訊以及人工智能技術支持建設應用“互聯網+”的“智慧醫院”以實現門診、治療、培訓遠程化，未來，遠程康復聯盟將是一種重要的康復模式，區域康復聯盟和特殊疾病康復聯盟將是一種基本模式[20]。

云康復是基于人工智能的遠程康復體系，以智能化遠程設備為主導、醫務工作者靈活參與的新模式，即“人工智能+互聯網+康復”，其組成包括了既往患者治療大數據、康復醫學技術提煉和人工智能的成熟運用，集多種服務于一體，利用互聯網對各類康復數據進行整合、統計及共享，醫務人員通過包含有智能算法和基本數據庫的遠程康復設備的輔助完成的遠程康復治療，改進傳統康復服務模式，提高康復服務效率[1]。我國建立了追求以創新數據為基礎單病種智能醫聯體平臺的腦卒中三級康復管理運營新模式，全力支持建設腦卒中治療單元[21]。

3.3 腦卒中遠程康復模式

遠程康復是使用信息和通信技術為遠程位置的患者提供康復服務，患者與康復專業人員之間的通信通過多種技術進行，例如電話、基于互聯網的視頻會議、傳感器（例如計步器）、虛擬現實程序（例如患者在計算機生成的虛擬環境中完成治療任務，并將數據傳輸給治療師）等，遠程康復咨詢可能包括評估、診斷、目標設定、治療、教育和監測[22]。遠程康復技術對于保險不足、交通困難、依賴照顧者、缺乏地理區域腦卒中康復服務的腦卒中患者尤其有用，但是遠程康復也有一定的局限性例如患者和康復師缺乏互動、其對技術熟練程度的要求，另外家庭遠程康復的成本、隱私、責任、和系統安全等關鍵政策還有待充分理解[23]。2010 年，美國遠程康復協會繪制了遠程康復的藍圖[24]。2015 年，意大利衛生部建立了研究機構IRCCS 國家遠程康復網絡，目的評價遠程康復治療腦卒中的療效和成本-效果[25]。目前，我國遠程康復主要實現技術是電話、互聯網、虛擬現實技術、機器人輔助康復技術、無線可穿戴技術等，遠程康復雖然在我國處于起步階段，有成本、技術等要求，但在國內仍有較大的發展空間，是未來研究的一個關鍵領域[26]。